食管調(diào)搏終止心外科術(shù)后心房撲動(dòng)的療效及影響因素分析

趙少鋒，陳元祿，陳慶華，高靜，崔壯

心房撲動(dòng)（房撲）是心臟外科手術(shù)后常見(jiàn)的一種心律失常，發(fā)生率20%～40%［1-2］。由于房撲發(fā)作時(shí)患者心率較快，易引起血流動(dòng)力學(xué)改變，誘發(fā)心力衰竭和血栓栓塞，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，甚至影響心臟外科手術(shù)的遠(yuǎn)期結(jié)局，應(yīng)盡早進(jìn)行心臟復(fù)律［3-4］。目前，終止心臟外科術(shù)后房撲的方案主要有直流電復(fù)律、射頻消融術(shù)及藥物治療3 種方法。心外科術(shù)后早期，患者傷口未愈，心臟處于水腫期且結(jié)構(gòu)異常，直流電復(fù)律易對(duì)心肌造成一定損傷，非緊急情況不建議采用［5-6］。射頻消融術(shù)需行血管穿刺，并三維標(biāo)測(cè)或在放射線下標(biāo)測(cè)以行靶點(diǎn)消融，技術(shù)條件要求高、風(fēng)險(xiǎn)高，亦有10%~60%的復(fù)發(fā)率［7］。因此，心外科術(shù)后早期房撲常規(guī)治療方案主要是以靜脈或口服應(yīng)用胺碘酮、伊布利特、決奈達(dá)隆等藥物為主，但存在起效慢和較多不良反應(yīng)的問(wèn)題［8］。經(jīng)食管心房調(diào)搏（食管調(diào)搏，TEAP）對(duì)于房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速、折返性房速等室上性心動(dòng)過(guò)速的鑒別診治具有簡(jiǎn)單、安全、快速等優(yōu)點(diǎn)［9-10］。有研究顯示，TEAP 終止非手術(shù)后房撲有效率為75%～89%［10-11］，但對(duì)于終止心外科術(shù)后房撲療效的研究鮮見(jiàn)。本研究旨在通過(guò)與藥物治療對(duì)比，探討TEAP 在終止心臟外科術(shù)后早期房撲的療效及安全性，并分析其影響因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2009年5月—2021年11月于泰達(dá)國(guó)際心血管病醫(yī)院心臟外科行心臟手術(shù)術(shù)后5 d內(nèi)發(fā)生房撲的患者298例。其中冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后患者67例，心臟結(jié)構(gòu)手術(shù)患者190例，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)聯(lián)合心臟結(jié)構(gòu)手術(shù)患者41 例。根據(jù)房撲終止方法不同分為2 組，對(duì)照組（150 例）采用胺碘酮治療，觀察組（148 例）采用TEAP。納入標(biāo)準(zhǔn)：心臟外科術(shù)后5 d內(nèi)經(jīng)12導(dǎo)聯(lián)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖或持續(xù)心電監(jiān)護(hù)診斷為房撲；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；房撲發(fā)作時(shí)間＜48 h；術(shù)后血容量穩(wěn)定、電解質(zhì)平衡。排除標(biāo)準(zhǔn)：入組前超聲心動(dòng)圖示存在心臟血栓；曾接受過(guò)I類(lèi)或Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥物治療；有意識(shí)障礙、休克、低血壓、急性心力衰竭及預(yù)激綜合征；心電圖、用藥史等臨床資料不完整。2組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、術(shù)前心房顫動(dòng)（房顫）史差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

Tab.1 Comparison of baseline data between the two groups表1 2組基線資料比較

1.2 治療方案 （1）觀察組。采用食管調(diào)搏儀（蘇州東方電子儀器廠，型號(hào)為DF4A或DF5A型），將4或5極食管電極導(dǎo)管經(jīng)患者鼻孔插入食管35~41 cm，觀察食管導(dǎo)聯(lián)心電圖，記錄到高大雙向心房波后固定電極，作為心房起搏部位。根據(jù)起搏閾值，設(shè)置起搏電壓為起搏閾值+2 V。以快于房撲頻率的10%為起始刺激頻率，經(jīng)食管起搏心房10~20 s；若未成功終止房撲，可將刺激頻率加快至房撲頻率的120%~140%，采用連續(xù)等頻率心房刺激（連續(xù)刺激）或頻率逐次增快的心房刺激（遞增刺激），最高起搏頻率不超過(guò)500 次/min，定數(shù)10次或定時(shí)2~3 s。（2）對(duì)照組。采用鹽酸胺碘酮注射液（法國(guó)賽諾菲-安萬(wàn)特公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：HJ20180044；規(guī)格：3 mL∶0.15 g）治療。初始10 min 內(nèi)150 mg 靜脈注射，隨后6 h 給予360 mg 靜脈滴注；若6 h內(nèi)未終止房撲，以0.5 mg/min 維持滴注24 h，24 h未終止者繼續(xù)維持滴注12 h，36 h內(nèi)仍無(wú)法終止房撲，視情況調(diào)整治療方案。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者年齡、性別、身高、BMI、術(shù)前房顫史等一般臨床資料；通過(guò)12導(dǎo)聯(lián)心電圖判定房撲形態(tài)是否典型：房撲波形態(tài)固定呈鋸齒樣，下壁導(dǎo)聯(lián)呈負(fù)向，V1 導(dǎo)聯(lián)呈正向，等電位線消失，頻率勻齊在240～340次/min，此類(lèi)房撲稱為典型房撲［8］；房撲波頻率340~430 次/min，形態(tài)、方向無(wú)明顯規(guī)律，多有等電位線，稱為不典型房撲。通過(guò)患者術(shù)前1周內(nèi)超聲心動(dòng)圖報(bào)告記錄患者左房前后徑、右房左右徑數(shù)據(jù)；通過(guò)手術(shù)記錄獲得手術(shù)類(lèi)型、體外循環(huán)時(shí)長(zhǎng)、主動(dòng)脈阻斷時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量等資料。

比較2 組治療的有效率，治療期間及治療后1 周內(nèi)的不良反應(yīng)發(fā)生率，住院期間病死率，治療有效患者出院后6個(gè)月內(nèi)房撲復(fù)發(fā)率。其中，2 組36 h 內(nèi)心電圖或心電監(jiān)護(hù)提示患者房撲終止，轉(zhuǎn)為竇性心律或交界性心律；或轉(zhuǎn)為房顫后平均心室率減慢30%以上，判斷為有效。以有效患者分別占各組總例數(shù)的比率定義為有效率。進(jìn)而分析TEAP終止房撲療效的相關(guān)影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布計(jì)量資料以表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布資料采用M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例或例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Logistic 回歸分析TEAP 終止房撲療效的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組心房?jī)?nèi)徑和手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 2 組心房?jī)?nèi)徑及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2、3。

Tab.2 Comparison of atrial diameter data and types of atrial flutter between two groups of patients表2 2組患者心房?jī)?nèi)徑數(shù)據(jù)及房撲類(lèi)型比較

Tab.3 Comparison of operation related indexes between two groups of patients表3 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 2組治療有效率、不良反應(yīng)發(fā)生率、住院期間病死率及復(fù)發(fā)率比較 與對(duì)照組比較，觀察組治療有效率增加（P＜0.01），2組不良反應(yīng)、住院期間病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表4。對(duì)照組15 例不良反應(yīng)中有3 例有消化道癥狀，4 例心動(dòng)過(guò)緩，3 例血壓偏低，3 例肝功能異常，2 例甲狀腺功能異常。對(duì)治療無(wú)效患者，根據(jù)病情適時(shí)調(diào)整為伊布利特、決奈達(dá)隆等，以控制心室率為主；對(duì)于心室率控制不理想且生命體征不穩(wěn)定者采用直流電復(fù)律。觀察組住院期間有13 例患者出現(xiàn)胸骨下段燒灼感、惡心、咳嗽等不良反應(yīng)，均可耐受，調(diào)搏結(jié)束癥狀消失。6個(gè)月有效隨訪者中，對(duì)照組（10/51）和觀察組（13/72）房撲復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（19.6%vs.18.1%，χ2=0.002，P＞0.05）。

Tab.4 Comparison of effective rate,incidence of adverse reactions and mortality rate during hospitalization between two groups of patients表4 2組患者的有效率、不良反應(yīng)發(fā)生率和住院期間病死率比較［例（%）］

2.3 影響TEAP終止房撲療效的因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，房撲形態(tài)、術(shù)前房顫史、刺激終止方式及左房前后徑可能是影響TEAP 終止房撲療效的因素，見(jiàn)表5。以終止房撲是否失?。ǚ?0，是=1）作為因變量，以房撲形態(tài)（典型=0，非典型=1）、左房前后徑、術(shù)前房顫史（無(wú)=0，有=1）、刺激終止方式（遞增=0，連續(xù)=1）作為自變量，Logistic回歸模型分析顯示，較大的左房前后徑、連續(xù)刺激終止方式是TEAP治療房撲失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表6。

Tab.5 Comparison of related factors between the ineffective group and the effective group after terminate of atrial flutter with TEAP表5 TEAP終止心房撲動(dòng)無(wú)效組與有效組相關(guān)因素比較

Tab.6 Logistic regression analysis of factors related to the failure in TEAP treatment in atrial flutter表6 TEAP終止房撲失敗相關(guān)因素的Logistic回歸分析

3 討論

房撲是心臟外科術(shù)后較為常見(jiàn)的一種快速性心律失常［12］，從電生理角度看，三尖瓣峽部依賴性房撲為主要類(lèi)型，其余多為瘢痕性房撲［4,13］。心房瘢痕與手術(shù)切口、心肌保護(hù)不充分等造成的損傷相關(guān)。復(fù)雜的心房基質(zhì)可引起多種心房?jī)?nèi)折返［9］。胺碘酮是最經(jīng)典的Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥物，但有研究顯示，該藥終止房撲起效慢，起效后若發(fā)生心率緩慢不易糾正［14］，并有低血壓和多形性室性心動(dòng)過(guò)速等心臟反應(yīng)［15］。心臟外不良反應(yīng)亦有較多報(bào)道，如胺碘酮口服與靜脈制劑均可導(dǎo)致肝損傷，發(fā)生率15%~30%［16-17］，還可引起甲狀腺功能異常［15］。本研究中對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率為10%。因此臨床迫切需要一種起效快、療效確切、不良反應(yīng)少的治療方法。

TEAP是無(wú)創(chuàng)性心臟電生理診斷及治療技術(shù)，通過(guò)將食管電極置于左心房后食管中描記心電活動(dòng)，再按各種參數(shù)發(fā)出程序刺激，可用于診斷并治療房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速、房撲、分支室速等多類(lèi)心律失常。本研究觀察組有效率為83.8%，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道［10-11］接近，顯著優(yōu)于對(duì)照組（47.3%），而2 組不良反應(yīng)發(fā)生率、病死率、復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示TEAP 終止心外科術(shù)后房撲的臨床療效顯著。食管調(diào)搏終止房撲的電生理機(jī)制為，房撲折返環(huán)由激動(dòng)的波長(zhǎng)與可興奮間隙組成，當(dāng)電刺激進(jìn)入折返環(huán)中可變的可興奮間隙，激動(dòng)向兩側(cè)傳導(dǎo)，朝向折返激動(dòng)波前的刺激與之相撞后折返激動(dòng)終止；朝向折返激動(dòng)波尾的刺激跟隨折返激動(dòng)前行，運(yùn)行到有效不應(yīng)期最長(zhǎng)的組織時(shí)與折返激動(dòng)波尾相撞，折返激動(dòng)即終止［18］。研究顯示，左心房?jī)?nèi)徑正?；颊叻繐湔鄯淡h(huán)路相對(duì)固定，可變的可興奮間隙較長(zhǎng)，電刺激易進(jìn)入折返環(huán)終止房撲［18］；而術(shù)前左心房擴(kuò)大本身就是術(shù)后發(fā)生房性心律失常的危險(xiǎn)因素之一［19］。本研究單因素分析結(jié)果表明，房撲形態(tài)典型、術(shù)前無(wú)房顫史、采用遞增刺激、左房前后徑越小的患者終止有效率越高，Logistic 回歸分析亦證實(shí)較大的左房前后徑是TEAP治療房撲失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

研究顯示，遞增刺激更易使電刺激從固定的可興奮間隙過(guò)渡到可變的可興奮間隙，從而終止房撲［18］。增加起搏頻率可提高終止房撲的有效率，缺點(diǎn)是刺激易發(fā)生在心房易損期，進(jìn)而誘發(fā)房顫，不過(guò)此類(lèi)房顫多為自限性，常在短時(shí)間內(nèi)自行轉(zhuǎn)為竇性心律［2］。本研究表明TEAP 采用遞增刺激比連續(xù)刺激有效率更高。TEAP終止房撲過(guò)程中，患者往往先轉(zhuǎn)為房顫再轉(zhuǎn)竇性心律，耗時(shí)數(shù)秒到數(shù)分鐘。另有研究認(rèn)為，典型房撲相較于不典型房撲患者采用TEAP的有效率高［10］。本研究單因素分析顯示，有效組典型房撲患者比例高于無(wú)效組，但回歸分析顯示，房撲形態(tài)并非是TEAP 治療房撲失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，考慮可能與樣本量尤其無(wú)效組樣本量不足有關(guān)。

綜上所述，經(jīng)食管心房調(diào)搏終止心臟外科術(shù)后房撲療效可靠，方法簡(jiǎn)單、安全、快速，對(duì)于左心房結(jié)構(gòu)正?；颊忒熜в燃?，刺激方式推薦遞增刺激。