口咽入路小鈦板固定治療不穩(wěn)定寰椎骨折的可行性分析

段連鴻，韓珩，曾云，何寧

寰椎骨折占頸椎骨折的3%～13%，占脊柱骨折的1.3%～2%，寰椎骨折可造成寰枕或寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)功能障礙，嚴(yán)重時(shí)引發(fā)寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)［1-2］。既往主張對(duì)寰椎骨折進(jìn)行物理治療，但患者需要長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)和陪護(hù)，且愈合率較低，易繼發(fā)神經(jīng)、脊髓損傷。目前對(duì)于不穩(wěn)定寰椎骨折，枕關(guān)節(jié)、寰樞關(guān)節(jié)融合是經(jīng)典術(shù)式，愈合率高、內(nèi)固定良好，但需要以喪失大量的上頸椎旋轉(zhuǎn)、屈伸角度為代價(jià)［3］。近年來(lái)，脊柱外科逐漸探索不穩(wěn)定寰椎骨折單純寰椎內(nèi)固定治療方案，并提出后路螺釘固定、前路鋼板固定等多種單純寰椎內(nèi)固定治療方案，獲得了一定的臨床療效，與關(guān)節(jié)融合相比對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)影響較小［4-5］。經(jīng)口咽入路小鈦板固定的出現(xiàn)豐富了不穩(wěn)定寰椎骨折的術(shù)式選擇，與后路螺釘固定相比創(chuàng)傷更小，與前路鋼板固定相比并發(fā)癥發(fā)生率更低［6］。我院近年將經(jīng)口咽入路與小鈦板固定相結(jié)合用于不穩(wěn)定寰椎骨折的治療獲得了良好的近期療效。本研究將其與傳統(tǒng)術(shù)式后路寰樞椎椎弓根釘內(nèi)固定治療進(jìn)行比較，以期為臨床提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬?lài)?guó)藥東風(fēng)總醫(yī)院2016 年2 月—2018 年2 月64 例不穩(wěn)定寰椎骨折患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）影像診斷為不穩(wěn)定寰椎骨折累及前弓，橫韌帶完整。（2）既往無(wú)寰樞椎骨折或手術(shù)史。（3）年齡18~60歲。（4）創(chuàng)傷性骨折。（5）由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師完成手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并頸椎腫瘤、結(jié)核或嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥。（2）合并嚴(yán)重的頸椎退行性疾病或下頸椎骨折。（3）存在脊髓、神經(jīng)壓迫。（4）合并嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能障礙。（5）合并橫韌帶損傷。（6）口腔內(nèi)感染、口腔空間狹小、張口受限。64 例中男36 例，女28 例，年齡26~59 歲，平均（43.45±3.27）歲。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，其中對(duì)照組34例，男20 例，女14 例，年齡26~59 歲，平均（43.15±3.13）歲；觀察組30例，男16例，女14例，年齡27~59歲，平均（43.21±3.02）歲。所有患者均知情同意，并且獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 2 組患者術(shù)前均完善頸椎X 線片、CT 檢查。觀察組氣管插管全麻后取仰臥位，頭稍后仰，嚴(yán)格消毒后鋪無(wú)菌巾。采用Codma 撐開(kāi)器撐開(kāi)口腔，充分顯露口咽，徹底清洗口腔。S形拉鉤向下輕拉舌頭，使用絲線穿過(guò)懸雍垂，并將其拉向一側(cè)顯露出咽后壁。以寰椎前結(jié)節(jié)作為中心，沿中線將咽后壁縱向切開(kāi)4 cm，逐層切開(kāi)軟組織并用多束絲線向兩側(cè)牽拉，顯露寰椎前結(jié)節(jié)、兩側(cè)側(cè)塊、前弓及骨折端。剝離過(guò)程中，注意動(dòng)作輕柔，避免造成肌肉、筋膜等解剖層次損傷，影響縫合。血管鉗輕拉前弓充分顯露骨折斷端，清理周?chē)度胲浗M織及血腫。選用合適長(zhǎng)度微型重建鈦板，寬6 mm，厚1.3 mm，按照前弓形態(tài)預(yù)彎塑形。前弓骨折采用長(zhǎng)血管鉗輔助復(fù)位并鉗夾固定，以?xún)蓚?cè)側(cè)塊前表面中心點(diǎn)，在鈦板兩側(cè)的螺釘孔沿寰椎側(cè)塊長(zhǎng)軸向后外側(cè)以10°～15°傾斜角鉆孔，進(jìn)針深度低于后方椎動(dòng)脈溝。攻絲后選擇長(zhǎng)度適宜直徑2.3 mm 的螺釘在兩側(cè)側(cè)塊處固定鈦板。骨折復(fù)位時(shí)確保恢復(fù)前弓完整結(jié)構(gòu)。部分患者一側(cè)螺釘加壓固定后仍存在骨塊分離，采用血管鉗鉗夾復(fù)位后再置入另一側(cè)螺釘。透視見(jiàn)復(fù)位滿(mǎn)意，可吸收縫線逐層縫合軟組織。黏膜層采用普通絲線間斷縫合。術(shù)后鼻飼管，預(yù)防性使用抗生素24～48 h，定期沖洗消毒口腔，觀察切口情況。術(shù)后當(dāng)天拍攝頸椎X 線片，術(shù)后3 d 可佩戴頸托下床。留置鼻飼管1 周左右，頸托固定不短于3個(gè)月，術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行頸椎X線檢查。對(duì)照組進(jìn)行頸后路手術(shù)常規(guī)消毒、鋪巾以及取俯臥位等手術(shù)準(zhǔn)備。做由枕后隆凸至樞椎棘突的頸后正中切口，骨膜下剝離向兩側(cè)顯露寰椎后弓、枕骨及樞椎側(cè)塊，保留樞椎棘突附麗，寰椎后弓充分顯露后采用刮匙刮除骨折端嵌頓軟組織及瘀血塊，寰椎椎弓根螺釘置釘點(diǎn)選擇為樞椎側(cè)塊的中線上方，距離寰椎后弓上緣≥3 mm，內(nèi)斜10°，上斜5°。樞椎椎弓根螺釘置釘點(diǎn)選擇為樞椎側(cè)塊內(nèi)上象限，內(nèi)斜、上斜均25°，如樞椎椎弓根細(xì)小可使用樞椎椎板螺釘，置入連接棒并進(jìn)行骨折復(fù)位固定，若需植骨融合者需采用磨鉆打磨樞椎椎板、寰椎后弓備置植骨床，植入自體髂骨松質(zhì)骨。術(shù)后抗生素使用、頸托佩戴及隨訪與對(duì)照組一致。

1.3 觀察指標(biāo) 收集一般資料：骨折類(lèi)型、年齡、性別；術(shù)中指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、出血量；術(shù)后指標(biāo)：住院時(shí)間、并發(fā)癥（頸部慢性疼痛、切口感染、吞咽困難）發(fā)生情況，術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、末次隨訪的疼痛視覺(jué)模擬（VAS）評(píng)分、日本骨科協(xié)會(huì)（JOA）評(píng)分以及頸椎后伸、前屈、左旋、右旋活動(dòng)度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用例表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，計(jì)量資料（符合正態(tài)分布且方差齊）以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)多個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組一般資料比較 2 組性別、年齡、骨折類(lèi)型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

Tab.1 Comparison of general data between the two groups表1 2組一般資料比較

2.2 2 組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、出血量均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

Tab.2 Comparison of surgery-related indicators between the two groups表2 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

Tab.2 Comparison of surgery-related indicators between the two groups表2 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

＊＊P＜0.01。

組別對(duì)照組觀察組t 9.03±2.03 8.87±1.45 0.367 34 30 94.12±8.22 86.22±7.23 4.090＊＊168.88±12.93 120.44±9.12 17.469＊＊住院時(shí)間/d n手術(shù)時(shí)間/min出血量/mL

2.3 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 2組頸部慢性疼痛、切口感染和吞咽困難發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

Tab.3 Comparison of the incidence of complications between the two groups表3 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較［例（%）］

2.4 2組術(shù)后指標(biāo)比較 2組內(nèi)術(shù)后1個(gè)月、末次隨訪VAS 評(píng)分低于術(shù)前，JOA 評(píng)分高于術(shù)前（P＜0.05），2 組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2 組術(shù)后1個(gè)月、末次隨訪后伸、前屈、左旋、右旋活動(dòng)度均較術(shù)前增加（P＜0.05）；觀察組術(shù)后1 個(gè)月、末次隨訪后伸、前屈、左旋、右旋活動(dòng)度均高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表4。典型病例見(jiàn)圖1、2。

Fig.1 Typical case of oropharyngeal approach for the treatment of unstable atlas fracture with small titanium plate fixation圖1 口咽入路小鈦板固定治療不穩(wěn)定寰椎骨折典型病例

Fig.2 Typical case of unstable atlas fracture treated with posterior atlantoaxial pedicle screw fixation圖2 后路寰樞椎椎弓根釘內(nèi)固定治療不穩(wěn)定寰椎骨折典型病例

Tab.4 Comparison of VAS score,JOA score and cervical spine mobility at different time points between the two groups表4 2組不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分、JOA評(píng)分、頸椎活動(dòng)度比較（）

Tab.4 Comparison of VAS score,JOA score and cervical spine mobility at different time points between the two groups表4 2組不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分、JOA評(píng)分、頸椎活動(dòng)度比較（）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01，A與術(shù)前比較，P＜0.05；VAS 評(píng)分：F組間=1.032，F(xiàn)時(shí)間=24.173＊＊，F(xiàn)交互=1.206；JOA 評(píng)分：F組間=0.934，F(xiàn)時(shí)間=14.122＊＊，F(xiàn)交互=1.002；后伸：F組間=213.002＊，F(xiàn)時(shí)間=104.124＊，F(xiàn)交互=76.104＊；前屈：F組間=176.293＊，F(xiàn)時(shí)間=87.105＊，F(xiàn)交互=34.103＊；左旋：F組間=198.562＊，F(xiàn)時(shí)間=143.504＊，F(xiàn)交互=87.154＊；右旋：F組間=155.029＊，F(xiàn)時(shí)間=89.556＊，F(xiàn)交互=45.975＊。

JOA評(píng)分/分n VAS評(píng)分/分組別對(duì)照組觀察組t術(shù)前6.80±1.03 6.76±1.07 0.152術(shù)后1個(gè)月2.36±0.37A 2.32±0.24A 0.519末次隨訪1.40±0.21A 1.37±0.14A 0.680 F F 34 30 681.630＊＊609.630＊＊術(shù)前12.50±2.50 12.45±2.67 0.077術(shù)后1個(gè)月18.98±2.22A 19.32±2.10A 0.629末次隨訪24.02±1.20A 24.12±1.03A 0.359 269.590＊＊245.750＊＊組別對(duì)照組觀察組t后伸/°前屈/°術(shù)前10.80±2.43 10.76±2.35 0.067術(shù)后1個(gè)月20.31±3.31A 25.11±3.23A 5.865＊＊末次隨訪36.58±4.45A 39.87±4.66A 2.879＊F F 472.840＊＊506.160＊＊術(shù)前11.54±4.53 11.42±4.27 0.109術(shù)后1個(gè)月18.24±2.12A 19.56±2.54A 2.265＊末次隨訪32.18±3.35A 34.07±4.04A 2.044＊312.07＊＊327.44＊＊組別對(duì)照組觀察組t左旋/°右旋/°術(shù)前20.75±3.65 20.88±3.54 0.144術(shù)后1個(gè)月41.11±5.02A 45.21±5.11A 3.230＊＊末次隨訪57.21±4.88A 60.77±5.66A 2.677＊F F 546.260＊＊514.710＊＊術(shù)前20.90±4.59 21.12±4.76 0.188術(shù)后1個(gè)月41.93±6.67A 46.11±4.65A 2.934＊末次隨訪57.09±3.43A 61.12±4.12A 4.220＊＊435.700＊＊599.910＊＊

3 討論

有學(xué)者根據(jù)寰椎骨折損傷特點(diǎn)將不存在橫韌帶損傷的單純后弓1處、前弓1處斷裂的寰椎骨折命名為穩(wěn)定骨折，后弓2處或超過(guò)2處斷裂的寰椎骨折命名為不穩(wěn)定寰椎骨折［7］。不穩(wěn)定寰椎骨折的非手術(shù)治療因愈合率低、治療時(shí)間較長(zhǎng)，臨床運(yùn)用受到諸多限制，如今為獲得更佳的骨折復(fù)位愈合效果及恢復(fù)寰椎穩(wěn)定性，多數(shù)學(xué)者主張?jiān)缙陂_(kāi)展外科手術(shù)治療。不穩(wěn)定寰椎骨折手術(shù)治療主要包括植骨融合內(nèi)固定、單純寰椎內(nèi)固定等［6］。本研究對(duì)照組給予常用的后路寰樞椎椎弓根釘內(nèi)固定治療，通過(guò)寰樞椎置入椎弓根螺釘進(jìn)行骨折復(fù)位，結(jié)果顯示，術(shù)后1 個(gè)月、末次隨訪JOA評(píng)分顯著高于術(shù)前，VAS評(píng)分顯著低于術(shù)前，提示該術(shù)式治療不穩(wěn)定寰椎骨折能夠有效降低疼痛癥狀，提升頸椎功能。但越來(lái)越多的觀點(diǎn)認(rèn)為，寰樞椎固定或給予寰樞融合均可能造成枕頸部屈伸旋轉(zhuǎn)功能部分喪失［8］。雖然經(jīng)口咽入路鋼板固定治療不穩(wěn)定寰椎骨折的適應(yīng)證范圍在2004年首次報(bào)道受到了諸多質(zhì)疑，但隨著技術(shù)的發(fā)展以及經(jīng)驗(yàn)的積累，該術(shù)式已逐漸趨于成熟，本研究2組JOA、VAS 評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示經(jīng)口咽入路小鈦板固定治療不穩(wěn)定寰椎骨折臨床可行，近期療效確切。

近年來(lái)，越來(lái)越多的觀點(diǎn)指出減少固定節(jié)段及寰樞融合在保留頸椎活動(dòng)度中的重要作用，因此單純前路寰椎內(nèi)固定治療不穩(wěn)定寰椎骨折受到關(guān)注［9］?；凇案?biāo)假說(shuō)”理論，韓應(yīng)超等［10］通過(guò)生物力學(xué)試驗(yàn)證實(shí)單純寰椎側(cè)塊螺釘固定治療不穩(wěn)定寰椎骨折的可行性，恢復(fù)C0～C2 高度，即縱向韌帶張力的恢復(fù)足夠維持正常載荷狀態(tài)下寰樞椎穩(wěn)定性。本研究觀察組采用口咽入路小鈦板固定治療，能夠直視下暴露并將前方骨折復(fù)位，且較后路寰樞椎椎弓根釘內(nèi)固定治療創(chuàng)面暴露面積更小，因此觀察組手術(shù)時(shí)間、出血量均顯著低于對(duì)照組?？谘嗜肼沸♀伆骞潭▽儆谇奥穯渭冨咀祪?nèi)固定，其目的在于通過(guò)復(fù)位骨折，恢復(fù)椎體高度并獲得堅(jiān)強(qiáng)固定，寰椎環(huán)狀結(jié)構(gòu)獲得解剖重建，尤其是恢復(fù)了前弓結(jié)構(gòu)的完整性，并通過(guò)橫韌帶的約束效應(yīng)，恢復(fù)并維持矢狀面、冠狀面的穩(wěn)定性，獲得良好骨折愈合率的同時(shí)上頸椎的活動(dòng)度獲得了最大限度的保留［11］。本研究末次隨訪觀察組頸椎活動(dòng)度均顯著高于對(duì)照組，與趙朵等［12］研究結(jié)果一致，該研究采用通過(guò)經(jīng)口咽微型鋼板進(jìn)行寰椎單節(jié)段內(nèi)固定，重建寰椎環(huán)完整性，枕-寰-樞復(fù)合體的穩(wěn)定性與解剖高度得以恢復(fù)，遠(yuǎn)期隨訪頸椎活動(dòng)度接近正常人群，大幅降低手術(shù)對(duì)頸椎活動(dòng)度尤其是左右旋轉(zhuǎn)的限制。

口咽入路小鈦板固定治療不穩(wěn)定寰椎骨折的優(yōu)點(diǎn)［13-14］：（1）能夠在直視下完成骨折復(fù)位，尤其是恢復(fù)前弓結(jié)構(gòu)的完整性。（2）手術(shù)暴露面積更小，能夠降低醫(yī)源性損傷。（3）寰椎單節(jié)段內(nèi)固定最大程度上保留了上頸椎活動(dòng)度。筆者總結(jié)口咽入路小鈦板固定治療不穩(wěn)定寰椎骨折取得滿(mǎn)意的治療效果需要注意以下幾點(diǎn)：（1）術(shù)中切開(kāi)椎前肌肉、筋膜時(shí)應(yīng)逐層切開(kāi)、牽拉，保持解剖結(jié)構(gòu)完整。（2）長(zhǎng)血管鉗夾持恢復(fù)橫斷面移位，通過(guò)螺釘拉力使側(cè)塊復(fù)位，選用長(zhǎng)度適宜的微型鈦板及螺釘固定能夠使前弓獲得良好復(fù)位。（3）因切口限制，若側(cè)塊后部骨折塊維持復(fù)位難度較大，不可一味進(jìn)行全部骨塊復(fù)位，若前弓穩(wěn)定后，后弓大多能夠自行復(fù)位。（4）攻絲時(shí)勿穿透對(duì)側(cè)皮質(zhì)，選擇規(guī)格適宜的側(cè)塊螺釘，避免鉆頭突破椎動(dòng)脈溝、椎管而造成椎動(dòng)脈、脊髓損傷。（5）圍術(shù)期每日多次進(jìn)行口腔消毒、清潔，預(yù)防切口感染。（6）口咽入路小鈦板固定治療關(guān)節(jié)適應(yīng)證為無(wú)橫韌帶損傷、骨折累及前弓、無(wú)神經(jīng)損傷；應(yīng)排除口腔內(nèi)感染、口腔空間狹小、張口受限等患者。

綜上所述，口咽入路小鈦板固定治療不穩(wěn)定寰椎骨折創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，且較傳統(tǒng)后路寰樞椎椎弓根釘內(nèi)固定治療能夠最大程度上保留頸椎活動(dòng)度。