醫(yī)學(xué)生公共衛(wèi)生倫理認(rèn)知水平調(diào)查問卷的編制*

閆怡靜,舒 靜,熊振芳,梁莉莉

(湖北中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,湖北 武漢 430065)

公共衛(wèi)生倫理是公共衛(wèi)生實踐活動所要遵循的原則和規(guī)范,體現(xiàn)著公共衛(wèi)生行動的價值導(dǎo)向,常用以調(diào)節(jié)活動參與各方之間的關(guān)系,為公共衛(wèi)生行動提供倫理辯護(hù)[1]。有學(xué)者[2]稱:“人類的發(fā)展史就是與病毒做斗爭的歷史”,從甲型H1N1流感、脊髓灰質(zhì)炎病毒、埃博拉病毒、寨卡病毒,到新型冠狀病毒,再到猴痘病毒,都曾在多個國家和地區(qū)內(nèi)廣泛流行,給世界各國帶來了巨大影響,是國際上共同關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件[3]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展,雖然人類應(yīng)對突發(fā)疾病的能力逐漸提升,但是實踐次數(shù)的增多也讓越來越多的學(xué)者意識到,在應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件中還存在諸多問題需要我們?nèi)シ此己涂偨Y(jié),尤其是公共衛(wèi)生倫理方面的問題,如患者隱私權(quán)與社會知情權(quán)的沖突、個人權(quán)利與公共健康的沖突等[4]。為此,黨中央多次強(qiáng)調(diào)要加強(qiáng)公共衛(wèi)生事業(yè)的改革,加大人才隊伍的培養(yǎng)和建設(shè),以提高應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力[5]。公共衛(wèi)生倫理學(xué)是公共衛(wèi)生活動中的道德規(guī)范和行為準(zhǔn)則,醫(yī)學(xué)生作為公共衛(wèi)生人才隊伍的一部分,加強(qiáng)其對公共衛(wèi)生倫理學(xué)方面的學(xué)習(xí),從而培養(yǎng)其道德品質(zhì)、責(zé)任感及倫理決策能力是必不可少的一部分[6-7]。本研究旨在結(jié)合時代背景構(gòu)建針對醫(yī)學(xué)生的公共衛(wèi)生倫理認(rèn)知水平調(diào)查問卷,客觀反映醫(yī)學(xué)生對公共衛(wèi)生倫理的認(rèn)知水平,為今后公共衛(wèi)生倫理學(xué)教育提供參考依據(jù),從而針對性地提高醫(yī)學(xué)生對公共衛(wèi)生倫理學(xué)方面的認(rèn)知,為公共衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展作出貢獻(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 前期準(zhǔn)備

①文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。以“醫(yī)學(xué)生”“公共衛(wèi)生倫理/公共衛(wèi)生倫理學(xué)/公共衛(wèi)生倫理框架”“突發(fā)公共衛(wèi)生事件”“倫理原則/倫理沖突”“認(rèn)知/認(rèn)知水平”等為中文檢索詞,“medico”“public health ethics”“public health code of ethics”“ethics”“public health emergency”“COVID-19”“cognition”等為英文檢索詞,通過中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、Pub Med、Cochrane Library等國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫檢索相關(guān)文獻(xiàn),檢索的時間范圍為各數(shù)據(jù)庫建立至2022年3月。之后刪除重復(fù)文獻(xiàn),逐級閱讀剩余文獻(xiàn)標(biāo)題、摘要及全文后,篩選出研究內(nèi)容與公共衛(wèi)生倫理框架介紹及與突發(fā)公共衛(wèi)生事件中倫理問題相關(guān)的文獻(xiàn)。②成立課題研究小組。研究小組由1名正教授、3名副教授、3名研究生組成。研究小組的主要任務(wù)是:探討上述文獻(xiàn)復(fù)習(xí)的適用性、擬定醫(yī)學(xué)生公共衛(wèi)生倫理認(rèn)知水平初始問卷、制定函詢專家納排標(biāo)準(zhǔn)、編制專家函詢表、整理分析專家意見、修改問卷、分析問卷信效度、形成最終問卷。以上內(nèi)容除整理專家意見由2名研究生共同錄入外,其余均通過本課題組成員面對面討論完成。

1.1.2 選擇函詢專家

2022年4月,選取在公共衛(wèi)生倫理學(xué)方面有豐富理論和實踐經(jīng)驗的12名專家為函詢對象。納入標(biāo)準(zhǔn)如下:①從事公共衛(wèi)生、倫理學(xué)、思政等與公共衛(wèi)生倫理學(xué)相關(guān)的專業(yè)領(lǐng)域;②工作年限10年以上;③最高學(xué)歷學(xué)士及以上;④副高級職稱及以上;⑤對本研究積極性較高,且自愿參與本研究。專家詳細(xì)情況見表1。

1.2 方法

1.2.1 擬定條目池

以翟曉梅、邱仁宗編著的《公共衛(wèi)生倫理學(xué)》為主要參考來源[1],結(jié)合上述文獻(xiàn)復(fù)習(xí)內(nèi)容[8-9],公共衛(wèi)生倫理學(xué)的框架主要包括4個部分:公共衛(wèi)生的含義、倫理學(xué)的含義、公共衛(wèi)生倫理學(xué)的含義及原則、公共衛(wèi)生倫理學(xué)的應(yīng)用。經(jīng)小組討論后擬定初步問卷,共包含4個維度,29個條目。

1.2.2 制定專家函詢表

函詢表由4個部分組成:①導(dǎo)語部分。向?qū)＜医榻B此次函詢的目的、問卷的組成及填表說明,最后附上1名研究人員的聯(lián)系電話及郵箱地址并感謝專家。②專家一般資料。包括姓名、性別、年齡、工作單位、專業(yè)領(lǐng)域、工作年限、最高學(xué)歷、技術(shù)職稱、行政職務(wù)、是否為導(dǎo)師、聯(lián)系電話等。③醫(yī)學(xué)生公共衛(wèi)生倫理認(rèn)知水平調(diào)查問卷。每個維度及條目的重要性均采用Likert5級評分法讓專家賦分。5分表示很重要,4分表示重要,3分表示一般,2分表示不重要,1分表示很不重要。除此之外,并在每一欄設(shè)置專家意見欄,供專家提供修改意見。④專家權(quán)威程度調(diào)查表。包括專家對本問卷內(nèi)容的熟悉程度和函詢內(nèi)容的判斷依據(jù)兩部分。其中,專家對本問卷內(nèi)容的熟悉程度由專家自評,包括很熟悉、比較熟悉、一般、不熟悉、很不熟悉5個等級,分別計1分、0.8分、0.6分、0.4分、0.2分。專家對函詢內(nèi)容的判斷依據(jù)也由專家自評,包括實踐經(jīng)驗、理論分析、參考文獻(xiàn)和主觀判斷4個部分,每一部分的影響程度由大、中、小來表示,賦值不同。實踐經(jīng)驗按照大、中、小程度依次計分為0.5、0.4、0.3;理論分析按照大、中、小程度依次計分為0.3、0.2、0.1;參考文獻(xiàn)按照大、中、小程度依次計分為0.1、0.1、0.1;主觀判斷按照大、中、小程度依次計分為0.1、0.1、0.1[10]。

1.2.3 德爾菲法函詢過程

將編制好的第1輪專家函詢問卷以郵件的形式發(fā)送給選定的12名專家,并約定在一周內(nèi)同樣以郵件的形式反饋結(jié)果,以專家回復(fù)確認(rèn)查收。統(tǒng)一回收后由2名小組成員將專家意見共同整理,錄入準(zhǔn)備好的Excel表格內(nèi),然后小組內(nèi)部再集中進(jìn)行討論、分析。分析過程中遵循的修改準(zhǔn)則如下:重要性均分小于4.0分和(或)變異系數(shù)(CV)大于0.25的條目予以修改或刪除[11];專家建議增加的條目由小組成員查閱文獻(xiàn),共同分析討論后再決定是否加入下一輪專家函詢問卷。修訂之后以同樣的方式向?qū)＜野l(fā)放第二輪函詢問卷,其余過程與第一輪無異。為避免反饋結(jié)果對專家產(chǎn)生引導(dǎo)作用,本研究未在后續(xù)的函詢問卷中對每一輪的反饋結(jié)果進(jìn)行描述,專家只需評價新一輪形成的問卷即可。重復(fù)上述步驟直至變異系數(shù)(CV)均小于0.25方可停止咨詢。最后集中專家意見和小組討論結(jié)果,初步確立問卷。

1.2.4 問卷預(yù)調(diào)查及信效度檢驗

于2022年7月至8月,采用目的抽樣的方法選取武漢高等院校的在校醫(yī)學(xué)生進(jìn)行預(yù)調(diào)查。使用的問卷為專家函詢后修改的問卷,樣本量的大小以條目數(shù)的5～10倍來計算[12],考慮到無效問卷的出現(xiàn),樣本量再增加10%～20%。本研究專家函詢后確定的問卷共27個條目,因此所需樣本量為135～270,將樣本量擴(kuò)大20%,所需樣本量為162～324。最終共發(fā)放問卷215份,回收有效問卷202份,問卷有效回收率93.95%。

1.2.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)錄入運用Excel2016軟件,數(shù)據(jù)處理分析運用IBM SPSS25.0統(tǒng)計軟件。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計描述,計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比進(jìn)行統(tǒng)計描述。專家的積極程度用專家函詢問卷的有效回收率來表示,專家積極程度=(有效問卷/發(fā)放問卷)×100%。專家的權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)(Cr)表示[13],由2個因素判定:判斷依據(jù)(Ca)、專家熟悉程度(Cs),Cr=(Ca+Cs)/2。專家意見的集中程度由變異系數(shù)(CV)和肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)W值(Kendall’s W)來表示[14]。項目分析通過計算臨界比值和相關(guān)系數(shù)進(jìn)行。問卷的信效度分別采用Cronbach’s α系數(shù)和探索性因子分析表示,以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家積極系數(shù)

本研究共進(jìn)行了3輪函詢,3輪函詢中問卷有效回收率均為100%。其中每一輪提出修改建議的專家人數(shù)分別有6位(50.00%)、5位(41.67%)及2位(16.67%),可見本研究中專家的積極性較高,且意見逐漸趨于一致。

2.2 專家意見權(quán)威程度

專家意見權(quán)威程度用Cr表示,Cr≥70%,說明專家提出的意見權(quán)威程度較高,具有可信性[15]。本研究中專家意見權(quán)威程度Cr=0.84,可見專家所提意見具有一定的權(quán)威程度,可信度較高。

2.3 專家意見集中程度和協(xié)調(diào)程度

專家意見的集中程度和協(xié)調(diào)程度主要是由變異系數(shù)(CV)和肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)W值(Kendall’s W)來決定。其中變異系數(shù)CV值越大,說明專家意見不集中,離散程度大。一般認(rèn)為CV≤0.25,代表專家意見集中程度好。肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)W值在0～1之間,越接近于1,說明專家意見協(xié)調(diào)程度越高[10,16]。維度層面:本研究3輪函詢中專家對問卷各維度的重要性評分均值分別為4.420～4.920、4.420～4.920、4.580～5.000,CV分別為0.060～0.110、0.060～0.100、0～0.110,CV值均<0.25,說明專家對各維度的意見集中程度較高(見表2)。此外,3輪函詢中各維度的Kendall’s W值分別為0.285、0.226、0.315(P值均<0.05),可見專家對問卷各維度的意見協(xié)調(diào)程度逐步提高。條目層面:3輪函詢中專家對問卷各條目的重要性評分均值分別為4.170～5.000、4.420～5.000、4.330～5.000,CV分別為0～0.320、0～0.260、0～0.120,前兩輪中個別條目的CV>0.25,至第3輪,各條目CV值均<0.25,專家意見趨于一致。3輪中條目的Kendall’s W值分別為0.206、0.163、0.250(P值均<0.05),說明專家協(xié)調(diào)程度較好(見表3)。

表2 維度層面專家意見集中程度及協(xié)調(diào)系數(shù)

2.4 問卷修改及確定

第1輪專家函詢問卷包含4個維度、29個條目,條目重要性得分均數(shù)為4.170～5.000,CV為0～0.320。有6位專家提出修改意見:條目6、條目7、條目8、條目9表達(dá)不準(zhǔn)確,經(jīng)小組查閱資料及討論后予以補(bǔ)充修改;條目15、條目16都是表述“相稱原則”的內(nèi)容,分開敘述內(nèi)容不具體,建議融合,經(jīng)小組討論后接受專家意見,刪除條目16,豐富條目15內(nèi)涵;條目23描述不完善,且CV>0.30,但考慮到重要性得分高于4分,小組討論后予以保留。

第2輪專家函詢包含4個維度、28個條目,條目重要性得分均數(shù)為4.420～5.000,CV為0～0.260。有5位專家提出修改意見:條目17中的“公共善”不易被受訪者理解,建議改為“集體利益”,經(jīng)小組討論后接受專家意見;條目25的“醫(yī)療資源的優(yōu)先分配問題”專家認(rèn)為該場景具有局限性,且CV>0.25,經(jīng)小組討論后予以刪除。

第3輪專家函詢包含4個維度、27個條目,條目重要性得分均數(shù)為4.330～5.000,CV為0～0.120。有2位專家提出了修改意見:條目26中“弱勢群體”的說法需謹(jǐn)慎,經(jīng)小組討論后接受專家意見,將其修改為“普通人”;條目28表達(dá)不完善,經(jīng)小組討論后結(jié)合專家意見進(jìn)行修改。

最終形成包含4個維度,27個條目的醫(yī)學(xué)生公共衛(wèi)生倫理認(rèn)知水平調(diào)查問卷。

2.5 預(yù)調(diào)查及信效度檢驗結(jié)果

2.5.1 項目分析

臨界比值法。將問卷總分由高到低進(jìn)行排序,取前27%高分組與后27%低分組數(shù)值進(jìn)行獨立樣本t檢驗,比較兩組數(shù)據(jù)差異。結(jié)果顯示,本研究高分組與低分組間比較結(jié)果差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05),表明問卷條目區(qū)分度較好,可以鑒別出不同受試者的認(rèn)知水平。

相關(guān)系數(shù)法。計算問卷各條目得分與總分之間的相關(guān)系數(shù)r。結(jié)果顯示r值介于0.404～0.774,r均>0.4且差異無統(tǒng)計學(xué)意義,說明問卷各條目與問卷整體同質(zhì)性較高。

2.5.2 結(jié)構(gòu)效度

對上述27個條目進(jìn)行探索性因子分析,顯示KMO值為0.923,Bartlett球形檢驗達(dá)到顯著性水平(χ2=4600.814,P<0.001),問卷適合做因子分析。然后,運用主成分分析和最大方差正交旋轉(zhuǎn)的方法確定因子個數(shù)。第1輪提取出3個公因子(詳見圖1),累積方差貢獻(xiàn)率66.235%。但公因子3只包含1個條目,相關(guān)研究表明[11,17]條目個數(shù)大于等于3個才適合形成一個公因子,因此經(jīng)小組討論后將因子個數(shù)限定為2個。進(jìn)一步分析顯示,2個公因子累積方差貢獻(xiàn)率為61.015%,根據(jù)結(jié)構(gòu)效度判定標(biāo)準(zhǔn)[18],說明2個公因子共提取出61.015%的信息量,問卷的區(qū)分效度較高。刪除載荷值小于0.4的條目,最終形成26個條目的問卷,詳見表4。根據(jù)條目內(nèi)容將提取的2個公因子分別命名為公共衛(wèi)生倫理學(xué)的知識、公共衛(wèi)生倫理學(xué)的應(yīng)用。最終問卷可見表5。

圖1 第1輪探索性因子分析碎石圖

表4 第2輪探索性因子分析旋轉(zhuǎn)后的成分矩陣

2.5.3 信度分析

將調(diào)整后的問卷進(jìn)行信度分析得出,問卷整體的Cronbach’s α系數(shù)為0.956,兩個維度的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.952、0.941,均大于0.8,說明問卷內(nèi)部一致性較好,具有可信度[19]。

3 討論

3.1 構(gòu)建醫(yī)學(xué)生公共衛(wèi)生倫理認(rèn)知水平調(diào)查問卷的意義

實踐證明,突發(fā)公共衛(wèi)生事件的發(fā)生不僅給人類造成了健康威脅,而且給人類帶來了一系列倫理難題。公共衛(wèi)生倫理學(xué)從“應(yīng)該做什么”和“應(yīng)該怎么做”兩方面為解決這些倫理難題提供了道德規(guī)范和行為標(biāo)準(zhǔn)[20],在應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件中發(fā)揮著不可忽視的作用。醫(yī)學(xué)生作為公共衛(wèi)生未來人才隊伍的主力軍,加強(qiáng)其公共倫理學(xué)教育是完善國家疾病防控體系的重要策略之一。然而,目前大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校對公共衛(wèi)生倫理教育的重視程度依然不夠,出現(xiàn)了公共衛(wèi)生與臨床醫(yī)學(xué)教育斷層的現(xiàn)象[21]。在已經(jīng)開展的醫(yī)學(xué)人文課程中,公共衛(wèi)生倫理學(xué)也沒有作為一門獨立學(xué)科出現(xiàn),只是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)中的一個章節(jié)[22]。因此,目前少有醫(yī)學(xué)生系統(tǒng)地學(xué)習(xí)過公共衛(wèi)生倫理學(xué)的知識,這將不利于公共衛(wèi)生人才隊伍的建設(shè)。因此,本研究從醫(yī)學(xué)生對公共衛(wèi)生倫理認(rèn)知水平的角度出發(fā),旨在調(diào)查醫(yī)學(xué)生對公共衛(wèi)生倫理的認(rèn)知水平,提高醫(yī)學(xué)生對公共衛(wèi)生倫理的關(guān)注度,為今后公共衛(wèi)生倫理學(xué)教育提供參考依據(jù)。

3.2 問卷的科學(xué)性與可靠性

首先,本問卷的條目池是在翟曉梅、邱仁宗編著的《公共衛(wèi)生倫理學(xué)》基礎(chǔ)上,結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)構(gòu)建的,每個條目都有據(jù)可循。其次,在問卷的修改和確定過程中本研究使用了德爾菲法,整合了多位專家的意見。這些專家在倫理學(xué)、公共衛(wèi)生、思想道德與法治、護(hù)理學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域從事多年,對公共衛(wèi)生倫理這一主題較為熟悉,所提的意見具有一定可靠性,權(quán)威程度較高。再次,本研究在問卷修改過程中嚴(yán)格遵循篩選標(biāo)準(zhǔn),直至各指標(biāo)CV值均<0.25才終止函詢。每一輪函詢專家的Kendall’s W值均具有統(tǒng)計學(xué)意義,專家意見的集中程度和協(xié)調(diào)程度均較好。最后,本研究進(jìn)行了項目分析、探索性因子分析和內(nèi)在一致性檢驗驗證了問卷的信效度,結(jié)果良好,說明了問卷具有一定的科學(xué)性。

3.3 本研究的局限性

第一,本研究在檢驗問卷信效度時只進(jìn)行了小范圍的預(yù)調(diào)查,且填寫問卷的學(xué)生專業(yè)比較單一,可能會對結(jié)果產(chǎn)生一定影響。在今后的研究中還需擴(kuò)大范圍,在多所院校和不同專業(yè)中進(jìn)行調(diào)查。第二,本研究未進(jìn)行驗證性因子分析,問卷的穩(wěn)定性和確定性有待進(jìn)一步檢驗。第三,本研究函詢的專家只有12位,雖然沒有達(dá)到15～50人的適宜標(biāo)準(zhǔn)[23],但就本研究而言這些專家超過一半都從事倫理學(xué)和公共衛(wèi)生領(lǐng)域,而且年限在10年以上,對問卷內(nèi)容比較熟悉,權(quán)威程度較高,所提的建議具有很好的參考價值。

4 小結(jié)與展望

本研究通過德爾菲法構(gòu)建的醫(yī)學(xué)生公共衛(wèi)生倫理認(rèn)知水平問卷具有較好的可靠性,且信效度良好。下一步本研究將把此問卷投入使用,調(diào)查醫(yī)學(xué)生公共衛(wèi)生倫理認(rèn)知水平,并分析其影響因素,為公共衛(wèi)生倫理學(xué)的教育提供理論依據(jù)。