臨床教學(xué)中提升醫(yī)學(xué)生倫理運(yùn)用應(yīng)變能力的思考*

張 瀟,馬長永,魏 東**

(1 空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,陜西 西安 710032;2 空軍軍醫(yī)大學(xué)軍事醫(yī)學(xué)倫理教研室,陜西 西安 710032)

1 臨床倫理運(yùn)用應(yīng)變能力的基本含義

倫理運(yùn)用應(yīng)變能力是每一個(gè)醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)當(dāng)具有的基本素質(zhì),是臨床教學(xué)的重要內(nèi)容。臨床倫理運(yùn)用應(yīng)變能力是指在非程序化醫(yī)療事件發(fā)生和倫理原則相互沖突出現(xiàn)時(shí),能迅速作出反應(yīng),化解倫理難題,重新選擇倫理決策,使醫(yī)療事件和倫理沖突得以妥善解決的能力。包含以下幾個(gè)特點(diǎn):

1.1 所面向的對(duì)象是非程序化的醫(yī)療事件

醫(yī)療的正常程序是教科書式表達(dá)的醫(yī)療過程。例如,患者就醫(yī),正常程序需要掛號(hào),醫(yī)生問診,必要的檢查,醫(yī)生確診,開藥取藥或住院治療,患者康復(fù)。非程序化的醫(yī)療事件是正常的醫(yī)療進(jìn)程被打斷或原有醫(yī)療方案被改變出現(xiàn)的醫(yī)療事件。其原因是多種多樣的。比如,患者對(duì)治療效果不滿意,醫(yī)療環(huán)境改變,出現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等,都能引起非程序化的醫(yī)療事件。非程序性的醫(yī)療事件直接表現(xiàn)為醫(yī)患之間的矛盾。反映在倫理方面,就是醫(yī)學(xué)倫理原則規(guī)范與現(xiàn)實(shí)的醫(yī)療實(shí)踐不協(xié)調(diào)。因此,迅速查清醫(yī)療事件的性質(zhì)、原因的辨析能力是倫理運(yùn)用應(yīng)變能力首先應(yīng)當(dāng)具備的基本要素。

1.2 所面對(duì)的問題是倫理原則相互沖突

非程序化醫(yī)療事件發(fā)生,必然反應(yīng)為倫理沖突。例如,“知情同意是醫(yī)療決定權(quán)的前提”[1]。一個(gè)急需手術(shù)搶救的患者,當(dāng)親屬拒絕在知情同意書上簽字時(shí),醫(yī)生面臨倫理的兩難選擇。如果不實(shí)施手術(shù),患者面臨喪失生命的危險(xiǎn),作為醫(yī)生違背了職業(yè)道德準(zhǔn)則;如果繼續(xù)手術(shù),又與知情同意原則相沖突,出現(xiàn)倫理原則相互矛盾的難題。因此,迅速弄清倫理矛盾癥結(jié)點(diǎn),及時(shí)處置倫理難題的能力是倫理運(yùn)用應(yīng)變能力必然包含的重要內(nèi)容。

1.3 所面臨的任務(wù)是重新選擇倫理決策

在非程序化醫(yī)療事件中,原有倫理原則推行受阻甚至失效,重新選擇倫理決策成為必然。重新選擇倫理決策,實(shí)質(zhì)上是倫理原則規(guī)范的重新調(diào)整。為了患者的利益,迅速用其他倫理原則替代和加以補(bǔ)充,甚至法律介入,來完成倫理決策的調(diào)整。因此,及時(shí)作出依法合規(guī)、維護(hù)患者利益的倫理決策能力是倫理運(yùn)用應(yīng)變能力必不可少的組成部分。

倫理運(yùn)用應(yīng)變能力是多種能力的綜合體。主要包括:醫(yī)療事件中倫理問題的辨析力;倫理原則沖突時(shí)倫理難題的處置力;倫理選擇決策中倫理原則和法律法規(guī)的綜合運(yùn)用能力。

2 提升臨床倫理運(yùn)用應(yīng)變能力的必要性

2.1 醫(yī)學(xué)倫理實(shí)踐教學(xué)中有價(jià)值的重要內(nèi)容

“醫(yī)學(xué)生理論與實(shí)踐、言與行的一致性,是從根本上衡量醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程教學(xué)效果的一個(gè)重要標(biāo)準(zhǔn)”[2]。臨床倫理教學(xué)不能僅僅局限于走馬觀花式的實(shí)習(xí)教學(xué)過程,而是需要讓學(xué)生實(shí)實(shí)在在地參與處理醫(yī)療事件,這樣更能讓學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)倫理理論有更深的感受和體會(huì),更能促進(jìn)倫理認(rèn)知內(nèi)化于心。臨床教學(xué)中提升學(xué)生倫理運(yùn)用應(yīng)變能力訓(xùn)練本身就是讓學(xué)生在實(shí)踐中運(yùn)用倫理理論認(rèn)識(shí)和解決問題的過程,是踐行理論與實(shí)踐相結(jié)合、言行一致的重要手段之一。無論是提高學(xué)生解決倫理難題的能力,還是“立德踐言,行全操清”,都能夠在解決醫(yī)療事件的實(shí)踐中進(jìn)行磨合并得到升華。提升學(xué)生臨床倫理運(yùn)用應(yīng)變能力訓(xùn)練是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)從理論向?qū)嵺`的有效延伸,是醫(yī)學(xué)倫理實(shí)踐教學(xué)中有價(jià)值的重要內(nèi)容。

2.2 醫(yī)學(xué)生職業(yè)生涯有意義的重要課程

臨床教學(xué)是醫(yī)學(xué)生直接面對(duì)患者參與的醫(yī)療實(shí)踐。在這一實(shí)踐中,醫(yī)學(xué)生應(yīng)對(duì)倫理沖突能力不高,醫(yī)療事件處置能力不強(qiáng),特別是他們的心理狀況不能適應(yīng)解決各種臨床醫(yī)療事件的要求。他們有自尊但少自信、有知識(shí)但少主見。當(dāng)遇到各種倫理難題以及隨時(shí)可能激化的醫(yī)患矛盾時(shí),他們不知如何應(yīng)對(duì),只能做醫(yī)療事件的“旁觀者”。適應(yīng)各種醫(yī)療事件沖擊是每一個(gè)醫(yī)生必須經(jīng)歷的過程,是一個(gè)醫(yī)生心理走向成熟的過程,是醫(yī)學(xué)生確立倫理自信的必經(jīng)之路。臨床教學(xué)中提升醫(yī)學(xué)生倫理運(yùn)用應(yīng)變能力訓(xùn)練是避免“造成醫(yī)學(xué)生‘知旁落而無踐行’局面”[3]的重要方法之一,是增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生自信心、提高自主解決倫理問題能力的重要手段之一。能力的提升必然伴隨著信心的提升,形成作為醫(yī)生必須具備的倫理自信,從而促使學(xué)生開始從醫(yī)學(xué)生角色向醫(yī)生身份轉(zhuǎn)變,這是他們醫(yī)學(xué)職業(yè)生涯有意義的重要課程。

3 提升臨床倫理運(yùn)用應(yīng)變能力的幾點(diǎn)思考

“實(shí)踐是人特有的存在方式”[4]。根據(jù)醫(yī)療實(shí)踐中的問題,筆者總結(jié)了提升倫理運(yùn)用應(yīng)變能力的幾點(diǎn)基本實(shí)踐要求,在臨床教學(xué)中用來訓(xùn)練學(xué)生,提升他們對(duì)醫(yī)療事件和倫理難題的辨析能力和處置能力。具體是:

3.1 倫理運(yùn)用的底線不可突破

倫理運(yùn)用都是建立在遵紀(jì)守法的基礎(chǔ)上,這是為醫(yī)者立身做人的底線。這一基礎(chǔ)被破壞,任何倫理運(yùn)用都會(huì)失去意義。如一些患者或家屬要求開具與病情無關(guān)的違禁藥品處方、要求出具不符合事實(shí)的醫(yī)療鑒定證明,甚至提出違反法律的要求等。對(duì)這類醫(yī)療事件,倫理運(yùn)用不能給逾規(guī)違法者任何支持和幫助。臨床教學(xué)中,首先讓醫(yī)學(xué)生知道,運(yùn)用各項(xiàng)倫理原則都是有范圍的,法律法規(guī)是倫理運(yùn)用不可逾越的邊界,是倫理運(yùn)用必須遵守的鐵律。違反這一鐵律,就喪失了為醫(yī)者的職業(yè)操守,甚至?xí)艿椒煞ㄒ?guī)的懲治。其次,讓醫(yī)學(xué)生熟練掌握相關(guān)法律法規(guī),綜合運(yùn)用倫理和法律來分析醫(yī)療事件。圍繞倫理運(yùn)用底線對(duì)各種醫(yī)療事件、倫理沖突進(jìn)行“定位診斷”[5],分清醫(yī)療事件的性質(zhì),廓清倫理運(yùn)用的邊界。最后,讓醫(yī)學(xué)生學(xué)會(huì)在倫理運(yùn)用過程中,以維護(hù)倫理運(yùn)用基礎(chǔ)和守住法律底線為依據(jù),來處理各種倫理難題和醫(yī)療事件。倫理運(yùn)用根據(jù)醫(yī)療事件性質(zhì)的不同而變,“隨事而制”,確定哪些事能做,哪些事不能做,哪些要求能夠滿足,哪些要求必須拒絕。堅(jiān)守倫理運(yùn)用底線不可突破是提升應(yīng)變能力首先要解決的問題,也是醫(yī)護(hù)人員處理醫(yī)療事件保持倫理自信的底氣。

3.2 預(yù)防和處置醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)倫理運(yùn)用不能缺失

醫(yī)療行業(yè)是一個(gè)充滿風(fēng)險(xiǎn)的行業(yè),醫(yī)療行為具有不可試錯(cuò)、也不能保證每次治療都是完美的現(xiàn)實(shí)特性,有時(shí)會(huì)發(fā)生難以預(yù)料的醫(yī)療事件。例如,患者對(duì)治療效果不滿意發(fā)生的醫(yī)患沖突;因醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展的局限性導(dǎo)致病情無法治愈發(fā)生的醫(yī)患矛盾;個(gè)別醫(yī)療行為帶來患者身心受損甚至死亡等醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。臨床教學(xué)中,讓醫(yī)學(xué)生直面這些醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),讓他們知道在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)處置過程中,原有的以治病為主的醫(yī)患倫理關(guān)系已經(jīng)被改變,變成以利益、權(quán)利沖突為主的關(guān)系,醫(yī)生個(gè)人無法獨(dú)自解決這些矛盾和問題。面對(duì)這種情況,倫理運(yùn)用也要以變應(yīng)變。倫理運(yùn)用必須服從醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)處置的要求,迅速轉(zhuǎn)入醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)處置倫理運(yùn)用程序。醫(yī)生個(gè)人所能做的:一是快速反應(yīng),讓上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)快速介入;二是對(duì)患者和家屬作出的一些過激行為,雖難接受,但要給予理解;三是誠信慎言,不擅自作出承諾;四是實(shí)事求是反映情況,聽從上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的安排和處理。它為醫(yī)護(hù)個(gè)人醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)處置的倫理規(guī)范。雖然這一倫理規(guī)范人們探討的比較少,但在實(shí)踐中不能缺少。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)重在預(yù)防。臨床教學(xué)中,讓醫(yī)學(xué)生知道,預(yù)防醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)也需要個(gè)人倫理規(guī)范的運(yùn)用,在醫(yī)療實(shí)踐中也不能缺少。具體講,醫(yī)生個(gè)人應(yīng)做到“八不治”,即:初入臨床的醫(yī)生沒有上級(jí)醫(yī)生指導(dǎo)下的病例不輕易治;沒有真正掌握患者病情的病例不盲目治;違反醫(yī)療法規(guī)、醫(yī)療操作規(guī)范的病例不違規(guī)治;未經(jīng)患者和親屬知情同意的病例不隱瞞治;特殊情況下沒有上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)診治權(quán)的病例不越權(quán)治;未經(jīng)正規(guī)渠道進(jìn)行的試驗(yàn)性診治的病例不違法治;試驗(yàn)性病例未經(jīng)充分論證、攻關(guān)和沒有進(jìn)行充分的臨床試驗(yàn)的不僥幸治;患者或親屬期望值過高而治療水平有限的病例不逞強(qiáng)治?！鞍瞬恢巍辈皇且姴〔恢巍⒁娝啦痪?而是把預(yù)防醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和救治患者建立在尊重科學(xué)管理和科學(xué)施救的基礎(chǔ)上,使診治過程回歸到科學(xué)管理和救治的軌道上來。這不僅是防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的有效措施,更主要的是對(duì)患者負(fù)責(zé),對(duì)生命尊重,避免盲目的僥幸的不負(fù)責(zé)任的醫(yī)療行為。讓醫(yī)學(xué)生懂得,面對(duì)各種極端的醫(yī)患沖突和倫理矛盾,按照醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防和處置的倫理規(guī)范辦事做事,才能行事有章法,才能遇變故而不驚,才能有利于化解醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),才能不失為醫(yī)者的品行,這是為醫(yī)者在預(yù)防和處置醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)時(shí)保持倫理自信的應(yīng)有表現(xiàn),也是為醫(yī)者面對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)具備的遇變應(yīng)變的素質(zhì)要求。

3.3 一切醫(yī)學(xué)倫理原則都要服從治病救人的最終目的

醫(yī)療實(shí)踐中,常會(huì)遇到不同的患者,不同醫(yī)療事件,同樣的倫理原則運(yùn)用結(jié)果會(huì)大不相同的情況。例如,對(duì)貧窮患者的醫(yī)療救助、求得社會(huì)的資金支持、減免醫(yī)療費(fèi)用等,而其他患者則不能享受這些幫助。又如,“在極端醫(yī)療擠兌事件面前,作為一種稀缺社會(huì)資源,有限醫(yī)療資源面臨分配難題”[6],這一難題有可能要求醫(yī)生做出超常規(guī)的決定,比如,“賦予境況最差者優(yōu)先”[6]的決定。這些事件反映的倫理矛盾,提出了倫理運(yùn)用的難題。臨床教學(xué)中,需要讓醫(yī)學(xué)生知道,這些倫理難題的癥結(jié)是一般倫理原則運(yùn)用與治病救人最終目的發(fā)生了沖突。解決這些難題的辦法是,排除一切妨礙治病救人工作的倫理原則和規(guī)范。一切倫理原則的運(yùn)用必須服從、讓位治病救人的最終目的,離開了治病救人,一切倫理原則規(guī)范都失去了存在的意義。這是處理倫理運(yùn)用矛盾的一項(xiàng)基本規(guī)矩?！皩?duì)貧窮患者的救助”“賦予境況最差者優(yōu)先”“無情親屬?zèng)Q定權(quán)旁落”等都應(yīng)遵循這一基本規(guī)矩,選擇倫理決策都是以這一最終目的為根本依據(jù),讓每一個(gè)患者都得到有效治療。臨床教學(xué)中,讓醫(yī)學(xué)生圍繞治病救人這一最終目的來處理各種倫理矛盾和倫理難題,根據(jù)當(dāng)時(shí)情況“對(duì)癥下藥”,按照實(shí)現(xiàn)最終目的的要求對(duì)倫理原則進(jìn)行取舍,確定該取什么,該舍哪些,取之為患者著想,舍之為拯救生命。

3.4 用患者受益最大化來調(diào)整倫理原則的運(yùn)用

臨床教學(xué)中,應(yīng)當(dāng)讓醫(yī)學(xué)生認(rèn)識(shí)到,在當(dāng)代醫(yī)學(xué)實(shí)踐中,最基本的現(xiàn)實(shí)是醫(yī)學(xué)的診療過程都存在對(duì)患者不同程度的“有限傷害”。而人們期望的“有效治療或預(yù)防疾病,盡可能惠及每個(gè)患者,并且沒有任何不良反應(yīng)”[7]的“無傷害醫(yī)學(xué)”,仍然存在于人們的理想之中。醫(yī)療實(shí)踐中,特別是外科大多病種的操作不可避免地會(huì)造成患者身心的損傷。無傷害醫(yī)學(xué)在現(xiàn)實(shí)中很少見,有限傷害診療則普遍存在于醫(yī)療實(shí)踐中,醫(yī)療診治過程“只能盡善,難以盡美”。在這種醫(yī)療條件下,療效最佳、損傷最小、痛苦最輕、耗費(fèi)最少是倫理運(yùn)用的最佳選擇,也叫作患者受益最大化。倫理決策決定著醫(yī)療方案選擇的方向。臨床教學(xué)中,讓醫(yī)學(xué)生圍繞患者受益最大化這一方向,倫理決策選擇時(shí)要求“盡善擇優(yōu)”。根據(jù)不同患者病情不同而變,讓學(xué)生學(xué)會(huì)對(duì)每一病例進(jìn)行倫理審視、倫理評(píng)估,能夠權(quán)衡利弊,把有限傷害壓縮到最小,做到每個(gè)患者都有一項(xiàng)最佳倫理運(yùn)用方案。隨著患者病情的變化而變,讓醫(yī)學(xué)生學(xué)會(huì)倫理決策方案的轉(zhuǎn)換、倫理原則規(guī)范互補(bǔ)的方法,本著患者受益最大化的方向,重視有限傷害的風(fēng)險(xiǎn)性,調(diào)整倫理原則運(yùn)用,查缺補(bǔ)漏,缺漏補(bǔ)差,選擇最優(yōu)方案,使診療過程盡量對(duì)患者少傷害,盡到醫(yī)護(hù)人員的最大善心。用患者受益最大化來調(diào)整倫理運(yùn)用,能夠解決倫理決策如何制定,怎樣調(diào)整的問題,是在現(xiàn)有醫(yī)療條件下提升學(xué)生倫理運(yùn)用應(yīng)變能力的有效方法,也是醫(yī)護(hù)人員面對(duì)患者和社會(huì)保持倫理自信的重要心理支柱。

3.5 特殊情況下倫理原則運(yùn)用張弛有度

在臨床教學(xué)中,讓醫(yī)學(xué)生知道,倫理原則規(guī)范的運(yùn)用都是相對(duì)的,在不同國家、不同文化的環(huán)境中,倫理原則的運(yùn)用會(huì)有不同的伸縮彈性。例如,公正原則是相對(duì)的。當(dāng)今世界,人們處在不同的社會(huì)階層中,公正原則只能在相對(duì)的環(huán)境中運(yùn)用。又如,尊重原則的運(yùn)用,在一些國家不僅要尊重患者的權(quán)利,更要尊重當(dāng)?shù)氐姆珊惋L(fēng)俗。臨床教學(xué)中,讓醫(yī)學(xué)生認(rèn)識(shí)到,環(huán)境發(fā)生變化,我們遵守的倫理原則規(guī)范與當(dāng)?shù)氐闹贫取L(fēng)俗、信仰、法律等不能完全有效對(duì)接。在這種特殊情況下,只能應(yīng)境而變,適應(yīng)環(huán)境,倫理運(yùn)用只能尋求共同點(diǎn),達(dá)到相對(duì)的平衡。臨床教學(xué)中,提高醫(yī)學(xué)生在特殊情況下倫理矛盾的處置能力,首先讓醫(yī)學(xué)生堅(jiān)定“臨床醫(yī)師處于了解患者臨床實(shí)際需求的第一線”[8]“是維護(hù)健康的使者,是生命的保護(hù)神”[9]的職責(zé)和信念。其次,讓醫(yī)學(xué)生圍繞在特殊情況下最大限度地?fù)尵然颊呱@一目的,倫理運(yùn)用需要融合當(dāng)?shù)匚幕?xí)俗、法律和社情的相關(guān)要求,避開醫(yī)療搶救工作的障礙,擺脫不切實(shí)際的倫理觀念束縛,推進(jìn)醫(yī)療救治工作。最后,讓醫(yī)學(xué)生懂得真理在相對(duì)中存活,倫理在適應(yīng)的環(huán)境中生存的道理。積極解決內(nèi)心倫理矛盾,尋找倫理運(yùn)用與環(huán)境磨合的平衡點(diǎn),履行好拯救生命的使命。倫理原則運(yùn)用一張一弛是解決特殊情況下倫理應(yīng)變的特殊設(shè)置,也是面對(duì)患者和當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保持倫理自信的一種特殊解釋。