敘事醫(yī)學融入全科醫(yī)學教育初探*

楊禹娟,姚 筱,白 凈,邢 坤,徐 博,田 濤

(1 陜西省人民醫(yī)院老年病院心內(nèi)三科,陜西 西安 710068;2 陜西省人民醫(yī)院醫(yī)務處,陜西 西安 710068;3 陜西省人民醫(yī)院全科醫(yī)學科,陜西 西安 710068;4 西安交通大學第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科,陜西 西安 710061;5 西安交通大學第一附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科,陜西 西安 710061)

自《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》公布以來,以培養(yǎng)“全民健康守門人”的全科醫(yī)學日趨重要,并逐漸成為醫(yī)學及健康教育的重點[1]。全科醫(yī)學以社區(qū)和家庭為關注重點,將臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學、康復保健和社會人文等學科有機地整合在一起,面向各年齡階段、不分性別、涵蓋各個系統(tǒng)器官的各類疾病,既強調(diào)以人為核心,又著眼于家庭單元,不斷維護和促進整體健康管理,以期形成長期負責式健康照顧[2]。這就要求我們對于全科醫(yī)學生既要進行醫(yī)學實踐、技能和臨床經(jīng)驗規(guī)范化、標準化的培養(yǎng),更要注重醫(yī)學人文、醫(yī)學倫理的培訓教育。在健康中國背景下,加強全科醫(yī)學生人文素養(yǎng)教育體現(xiàn)了時代的訴求,有利于推動醫(yī)學模式的轉變,可以提高全科醫(yī)學診療水平并可以消除全科醫(yī)生的職業(yè)倦怠,有著非常重要的現(xiàn)實意義。當前,如何加強全科醫(yī)學生的醫(yī)學人文素養(yǎng)是我國全科醫(yī)學教育工作中不可回避的新課題。

1 全科醫(yī)學生醫(yī)學人文素養(yǎng)教育存在的問題

盡管對全科醫(yī)學生人文素養(yǎng)教育重要性的認識已經(jīng)深入人心,但在實際工作中,仍存在諸多問題亟待解決。

從全科醫(yī)生成長的過程來看,其人文素養(yǎng)培育不足的問題仍存在。首先,在專業(yè)課學習階段,有關人文素養(yǎng)方面的課程設置較少。2006年我國頒布的 《全科醫(yī)學?？萍殑t》 中僅有“醫(yī)患關系與醫(yī)學倫理學”課與人文素養(yǎng)培育有關。而更多的人文教育類課程為選修課。我國的醫(yī)學院校長期以來注重醫(yī)學知識的講授而忽略人文素養(yǎng)的培育,注重醫(yī)療技術的培訓而忽視人文精神的塑造,這必然會導致人文教育課程投入不足。其次,在臨床實習和社會實踐階段,重技術輕人文的傾向在現(xiàn)實背景下再次被擴大。全科醫(yī)學生被分配到基層社區(qū)、疾控部門、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等醫(yī)療機構實習,更多的是學習醫(yī)療技術,而人文素養(yǎng)的培訓相對不足。分析原因,一方面,來到基層醫(yī)療機構的社區(qū)居民大多數(shù)是來看病,其預防保健的需求不高,甚至他們根本不關注給他診療的是不是全科醫(yī)生,這無疑會使全科醫(yī)學生為社區(qū)居民提供的一大部分醫(yī)療服務缺失,勢必會讓全科醫(yī)學生把工作的焦點更多地集中在醫(yī)療技術而非人文培訓上。另一方面,我國醫(yī)學院校長期以來人文素養(yǎng)培育的缺位和全科醫(yī)學發(fā)展較晚等實際情況,也造成了在基礎社區(qū)醫(yī)療機構很難擁有既具有良好全科醫(yī)學背景,又具備良好人文素養(yǎng)的帶教醫(yī)生,因此也就不太可能對全科醫(yī)學生進行人文精神方面的培訓和熏陶。最后,在全科醫(yī)生正式從業(yè)后的繼續(xù)教育階段,人文素養(yǎng)培訓依舊滯后。這可能和評價體系有直接關系。目前對于全科醫(yī)生的評價,還是停留在醫(yī)療業(yè)績等客觀指標考核階段,對于人文精神、人文素養(yǎng)等主觀指標的評價,還缺乏科學的評價體系和標準。

從全科醫(yī)學生的訴求來看,他們希望提升自己的人文素養(yǎng),但又對學校的相關教育內(nèi)容和教育方式不甚滿意。賈婀娜等[3]對貴州省、廣東省、浙江省等高等醫(yī)學院校的500名全科醫(yī)學生進行了人文素質(zhì)教育方面的調(diào)查,研究發(fā)現(xiàn),盡管2/3的學生能夠認識到人文素養(yǎng)對其未來工作和學習具有重要意義,但仍有11.97%的學生對在校開設的人文素養(yǎng)教育內(nèi)容不太滿意和非常不滿意。更為重要的是,63.89%的學生希望用富有吸引力的教學設計和教師講課來提升自己的人文素養(yǎng)。這實際上給我們的全科醫(yī)學教育提出了新的課題,即在全科醫(yī)學生的培養(yǎng)實踐中,緊跟臨床實踐發(fā)展,豐富倫理教學內(nèi)容,更新倫理教學形式,啟迪學生倫理思考,是加強全科醫(yī)學生人文倫理素養(yǎng)的關鍵問題。

2 敘事醫(yī)學融入全科醫(yī)學教育的價值內(nèi)涵與現(xiàn)實意義

2.1 敘事醫(yī)學融入全科醫(yī)學教育的價值內(nèi)涵

麗塔·卡倫(Rita Charon)提出了敘事醫(yī)學的概念并指出基于敘事醫(yī)學的醫(yī)療模式,即由具有敘事能力的醫(yī)務人員所進行的富有人文關懷理念而且有效可行的診療模式[4]。經(jīng)過20多年的發(fā)展與實踐,其在醫(yī)學倫理和醫(yī)學人文方面的價值內(nèi)涵可以體現(xiàn)在以下幾個方面:

一是搭建了醫(yī)學與文學之間的橋梁。2000年,麗塔·卡倫就提出,在醫(yī)療實踐中融入傳統(tǒng)文學中敘事學和創(chuàng)意寫作的手法,會產(chǎn)生怎樣的結果[5]?她認為,如果能夠把傳統(tǒng)文學中關注讀者反應和情感的理論和經(jīng)典敘事學的敘事方法帶入到醫(yī)療衛(wèi)生實踐過程中,能夠培養(yǎng)醫(yī)學生和醫(yī)務工作者關注細節(jié)的能力,并認為這種關注細節(jié)的能力有助于醫(yī)患溝通,同時可以激發(fā)醫(yī)務人員對患者的同情、理解和共鳴,從而產(chǎn)生對生命的敬畏之情和深刻感悟,并會對自身的臨床工作進行反省,進而影響整個診療策略[6]。敘事醫(yī)學的兩大工具,細讀與反思性寫作更與文學有千絲萬縷的關系。關注文本,重視語境,把握文本的形式特征,可以深入體會患者的感受;同時把自己的感悟用文字的形式準確地表達出來,則可以不斷改進自身的工作方式和方法。

二是推進了以患者為中心的醫(yī)療范式。隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展,在“技術至上”理念的影響下,現(xiàn)代醫(yī)學進入了飛速發(fā)展的時代,各種精準治療手段的開展,給許多急危重癥和疑難雜癥的治療帶來了希望。然而,過分強調(diào)技術在客觀上忽略了患者的價值和尊嚴。技術的發(fā)展在一定程度上背離了人文精神的需求,會引起一系列始料未及的倫理難題。敘事醫(yī)學是醫(yī)學從生物范式向人文關懷回歸大背景下產(chǎn)生的一種新的醫(yī)學形式,它試圖建立以患者為中心的醫(yī)療理念,將文學理論運用到醫(yī)療實踐,要求醫(yī)生傾聽患者講述屬于自己的疾病故事,在醫(yī)療問題上由醫(yī)患雙方共同決策,其目的在于傾聽被現(xiàn)代醫(yī)學科技話語所排斥的患者聲音,調(diào)整日益緊張的醫(yī)患關系,從另一種視角為生物醫(yī)學倫理學提供實踐基礎。

三是彌補了循證醫(yī)學的缺陷。循證醫(yī)學是現(xiàn)代醫(yī)學臨床科學體系的基礎,它強調(diào)臨床的決策應基于研究提供的科學證據(jù)(有等級的證據(jù))。循證醫(yī)學的出現(xiàn),為臨床診療的規(guī)范化和同質(zhì)化創(chuàng)造了條件,為絕大部分患者的治療提供了有利的武器。然而,在循證醫(yī)學引領下,臨床師生熱衷于尋找證據(jù),目光多聚焦在患者的各項客觀檢查結果和大型臨床試驗獲得的數(shù)據(jù)。這種證據(jù)與數(shù)據(jù)的結合,很容易忽略患者內(nèi)心的感受和訴求,更容易忽略患者是否有能力負擔這種診療方案,因此在某種程度上可能引起醫(yī)患信任度下降、醫(yī)患溝通不暢,甚至誘發(fā)醫(yī)患糾紛。敘事醫(yī)學以人為核心,認真傾聽患者的疾病故事,理解、關注患者的內(nèi)心活動,力求站在患者的角度理解患者的需求,從而作出真正對患者有益的臨床決策。敘事醫(yī)學從醫(yī)生傾聽和關注患者的疾病故事開始,就已經(jīng)站在了醫(yī)患相互平等、相互尊重的倫理原則上;而只有充分的關注和尊重患者,才能建立起和諧平衡、公平公正的醫(yī)患關系;同時從患者的立場出發(fā),深入了解患者的需求,才能在臨床實踐中作出對患者最有利的診療策略。

2.2 敘事醫(yī)學融入全科醫(yī)學教育的現(xiàn)實意義

一是有利于落實全科醫(yī)學以患者為中心的理念。以基層社區(qū)為舞臺,以家庭照護為中心,以醫(yī)療、康復、保健、預防等工作為己任的全科醫(yī)生的工作職責,就是對社區(qū)居民提供個性化的服務。全科醫(yī)生必須深入了解患者疾病的全過程,不僅包括疾病的分子變化、病理生理等醫(yī)學過程,也包括患者的內(nèi)心期許、家庭關系、醫(yī)保負擔等人文關切,只有這樣,才能制定個性化醫(yī)療服務。敘事醫(yī)學的理念和做法無疑會更加關注患者的心理需求和主觀感受,從而做到以患者為中心的醫(yī)療服務。

二是有利于開展連續(xù)化、系統(tǒng)化的醫(yī)療服務。全科醫(yī)學提倡醫(yī)生與患者及其家庭之間建立一種長期穩(wěn)定的醫(yī)患關系,以期為患者提供全面的、多方位的、便捷的、長期的醫(yī)療服務。具有敘事能力的全科醫(yī)生,可以在與患者的敘事聊天中,敏銳地發(fā)現(xiàn)隱含的疾病信息,快速了解患者的內(nèi)心訴求,深切地體會患者的疾病感受,并對其作出相應的回應。醫(yī)生的這種充滿人文精神的診療行為,也會打動患者,贏得患者的信任,提高患者的依從性,從而為其提供連續(xù)化、系統(tǒng)化的醫(yī)療服務。

三是有利于進一步提高全科醫(yī)生的人文素養(yǎng)。從事基層醫(yī)療保健工作的全科醫(yī)生,盡管所從事的工作簡單、重復,但每一名患者的疾病訴求和家庭背景都不盡相同,認真傾聽和充分反思,可以和患者產(chǎn)生共情。這種不斷的傾聽和反思,不僅可以更好地解決患者的疾病問題,而且可以更好地滿足患者的內(nèi)心訴求,同時更為重要的是,可以在實踐中不斷提高全科醫(yī)生的人文素養(yǎng)。

3 敘事醫(yī)學融入全科醫(yī)學教育的路徑研究

全科醫(yī)生人文素養(yǎng)的培養(yǎng)應該貫穿整個職業(yè)生涯的始終,但毋庸置疑的是,學校教育階段的培訓尤為重要。大學教育是一個人成長的關鍵時期,如果全科醫(yī)學生在這一階段就能接受敘事醫(yī)學的理念和內(nèi)容、認真傾聽患者心聲、書寫平行病歷、進行反思性寫作,就可以潛移默化地培養(yǎng)自己的人文精神,并在自己今后的工作中加以運用與提高。筆者認為,可以從以下幾個方面設計敘事醫(yī)學融入全科醫(yī)學生人文教育的路徑。

3.1 轉變教育理念,整合教育資源

醫(yī)患溝通和人文精神是全科醫(yī)生的基本職業(yè)素養(yǎng),也是其核心職業(yè)能力,應該作為一個系統(tǒng)工程去培養(yǎng)。教育者應摒棄重技術輕人文的教育理念,在課時有限的情況下,整合教育資源,將敘事醫(yī)學的基本核心內(nèi)容和方法,如傾聽、細讀、反思融合入專業(yè)課教學中,同時挖掘各專業(yè)課隱含的人文教育功能,逐步完善全科醫(yī)學人文教育體系。如在慢性心衰的教學中,應教育學生如何傾聽患者的點滴生活故事,從中發(fā)現(xiàn)可能引起心衰加重的因素(如攝入過量的食鹽、是否按時按量服用相關藥品、飲水是否有所節(jié)制等)。又如在晚期肺癌靶向治療的教學中,應教育學生面對多種治療方案選擇的時候,如何平衡療效與經(jīng)濟負擔之間的關系。

3.2 大膽進行課程改革,創(chuàng)新教育手段

目前,大部分醫(yī)學高等院校往往都在某一個時間段(大部分在進入臨床學習之前)集中進行人文知識的理論講授。這顯然與全科醫(yī)學生人文培訓要貫穿學習工作始末的要求相背離。筆者建議,一方面設置人文倫理課程的必修課和選修課,豐富醫(yī)學人文、醫(yī)學法學、醫(yī)學倫理學、醫(yī)患溝通學等課程內(nèi)容;另一方面可以創(chuàng)新教育手段,根據(jù)不同年級的學習進度,實行進階式教育,將人文教育貫穿于整個本科教育階段。具體來說,對于低年級的學生,可以以開展廣泛閱讀醫(yī)學文學作品為契機開展人文精神塑造,同時也可以利用寒暑假、周末等休息時間,開展醫(yī)院志愿者服務工作,近距離接觸患者,傾聽患者的疾病故事。對于高年級學生,在其臨床見習和實習階段,著重培養(yǎng)學生的敘事能力。

3.3 充分利用平行病歷和反思性寫作手段

平行病歷和反思性寫作是敘事醫(yī)學能力的核心體現(xiàn),也是培養(yǎng)全科醫(yī)學生人文素養(yǎng)的重要手段[7]。特別在全科醫(yī)學生臨床實踐環(huán)節(jié),應加強這兩種能力的培訓。比如,實習的學生分組對不同患者進行以患者為中心的敘事訪談。在訪談過程中,強調(diào)注重傾聽、在尊重和共情的基礎上開展醫(yī)患溝通。根據(jù)訪談內(nèi)容書寫完成平行病歷,內(nèi)容包括患者的癥狀特點、性格特征、社會背景、家庭關系、經(jīng)濟能力及醫(yī)保狀況、診療期望與診療需求、心理負擔等方面,并由患者確定簽字。小組內(nèi)充分討論,進行反思性寫作,歸納患者在診療中哪些問題需要改進,診療決策是否能滿足患者需求,如何在不違反醫(yī)療原則的情況下給予患者更個體化的醫(yī)療照護,如何針對患者心理特點給予幫助,如何平衡療效、不良反應與患者積極負擔之間的關系,如何對患者進行更符合其知識水平和社會背景的健康教育,如何幫助患者回歸家庭和社會等,并對上述反思結果反饋給各級醫(yī)護人員,落實到醫(yī)療實踐中。

3.4 培養(yǎng)終身學習的習慣

全科醫(yī)生的繼續(xù)教育是提高其醫(yī)療技術水平的重要途徑,其實,對于人文素養(yǎng)的培養(yǎng)也應該是醫(yī)學繼續(xù)教育的內(nèi)容。只有學生在校學習階段,充分接受敘事醫(yī)學的理念和方法,才能在未來的實際工作中加以應用。因此,持續(xù)提升人文素養(yǎng)的理念,不斷應用反思改進醫(yī)療流程,培養(yǎng)終身學習的習慣,也是敘事醫(yī)學融入全科醫(yī)學生教育的重要路徑。

綜上所述,將敘事醫(yī)學融入全科醫(yī)學教育,是醫(yī)學向人文回歸的客觀要求,是培養(yǎng)全科醫(yī)學生人文素養(yǎng)的重要手段,是提升全科醫(yī)學生醫(yī)患溝通能力的重要途徑。