重大傳染病疫情防控護(hù)士倫理困境的研究進(jìn)展*

洪慧芳,盧根娣,王成玨

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院護(hù)理部,上海 201203)

重大傳染病(major infectious disease,MID)指某種傳染病在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生、波及范圍廣泛,出現(xiàn)大量的患者或死亡病例,其發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過常年的發(fā)病率水平[1-2]。實(shí)證研究表明,對(duì)于護(hù)士來說,高度嚴(yán)重的倫理困境與負(fù)面的職業(yè)結(jié)果有關(guān),包括倦怠、繼發(fā)性創(chuàng)傷性壓力和離職意愿的增加[3-4],以及護(hù)理質(zhì)量、工作滿意度下降等[5]。目前國內(nèi)外研究多集中于MID防控時(shí)期護(hù)士心理健康、感染防護(hù)策略等領(lǐng)域,護(hù)士倫理困境研究報(bào)道相對(duì)較少,且在文獻(xiàn)中鮮有指導(dǎo)來幫助護(hù)士解決這些困惑。因此,本研究對(duì)COVID-19防控期間相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行梳理與總結(jié),有助于醫(yī)療機(jī)構(gòu)深入了解MID防控時(shí)期護(hù)士面臨的倫理問題,為進(jìn)一步制定支持策略提供理論參考。

1 倫理困境的概念界定

倫理困境(ethical dilemma),指護(hù)士面對(duì)倫理問題混淆不清,此時(shí)沒有一個(gè)令人滿意的解決方案,或不知采取何種行動(dòng)時(shí)的情景[6-7]。倫理困境會(huì)導(dǎo)致道德困擾(moral distress),即護(hù)士面對(duì)由于內(nèi)、外部因素導(dǎo)致無法采取正確的行動(dòng)而產(chǎn)生心理失衡或痛苦感受[8-9]。倫理通過外部來源或行為準(zhǔn)則來定義對(duì)與錯(cuò),倫理困境的產(chǎn)生主要是現(xiàn)有護(hù)理實(shí)踐與理想護(hù)理目標(biāo)之間的差距,是一種客觀情境;道德困擾來源于個(gè)人信仰、價(jià)值觀與實(shí)際工作的沖突,是一種主觀感受[10-11]。

2 重大傳染病疫情防控期間護(hù)士倫理困境的評(píng)估工具

2.1 COVID-19倫理沖突量表(Ethical Conflict Scale COVID-19,ECS-Co19)

該量表由Villa等[12]于2021年開發(fā),包含4個(gè)維度(資源、保護(hù)、臨終關(guān)懷、信息和通信技術(shù)),共17個(gè)條目,根據(jù)倫理沖突的頻率(從“從不=1”到“經(jīng)常=5”)和強(qiáng)度(從“無=1”到“非常高=5”)來進(jìn)行評(píng)分,量表總分為所有項(xiàng)目的頻率和強(qiáng)度的乘積之和。量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.89。目前該量表尚無中文版本,未得到其他研究者的應(yīng)用推廣。

2.2 COVID-19道德困擾量表(COVID-19 Moral Distress Scale,COVID-MDS)

COVID-MDS由Cramer等[13]于2021年創(chuàng)建,目的是提供一個(gè)專用于COVID-19防控期間且簡(jiǎn)短的道德困擾量表,其中包括9項(xiàng)經(jīng)典倫理困境情境條目和4項(xiàng)COVID-19特定條目,評(píng)分采用Likert 4級(jí)評(píng)估發(fā)生頻率(頻率:0/3無,3/3經(jīng)常)以及嚴(yán)重程度(程度:0/3無,3/3重度),條目得分為兩者乘積,量表總分為條目平均數(shù)。量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.74～0.84。Lake等[14]使用COVID-MDS調(diào)查發(fā)現(xiàn),護(hù)士經(jīng)歷COVID-19防控期間特定倫理困境事件的頻率相較于經(jīng)典倫理困境更高。目前該量表尚無中文版本,也還未得到其他研究者的應(yīng)用推廣。

2.3 醫(yī)護(hù)人員道德困擾量表(The Measure of Moral Distress for Health Care Professionals,MMD-HP)

MMD-HP是Epstein等[15]于2019年在道德困擾量表(Moral Distress Scale,MDS)基礎(chǔ)上修訂而成,通過調(diào)查醫(yī)療保健人員倫理困境情境的發(fā)生頻率和困擾程度來判斷道德困擾水平,包含4個(gè)維度(系統(tǒng)層面的根本原因、患者層面的臨床原因、團(tuán)隊(duì)內(nèi)部完整性受損、團(tuán)隊(duì)與患者和家屬互動(dòng)中斷),共27個(gè)條目。量表采用Likert 5級(jí)評(píng)分法評(píng)估頻率(0/4從不,4/4非常頻繁)及嚴(yán)重程度(0/4無,4/4嚴(yán)重),條目得分為兩者乘積,量表總分為各條目總和,分?jǐn)?shù)越高表示道德困擾水平越高。Donkers等[16]在MMD-HP的基礎(chǔ)上拓展了COVID-19相關(guān)的8個(gè)條目,量表Cronbach’s α系數(shù)為0.85,研究顯示護(hù)士和ICU專業(yè)人員道德困擾水平最高,其中“對(duì)患者及其家屬的情感支持不足”是最主要的原因。MMD-HP在MID時(shí)期應(yīng)用較少,其能否充分衡量大流行期間道德困擾還值得懷疑[16],并且該量表尚未在中國人群中進(jìn)行驗(yàn)證和應(yīng)用。

2.4 道德困擾溫度計(jì)(Moral Distress Thermometer,MDT)

由Wocial等[17]于2012年研發(fā),是一種基于視覺模擬和文字?jǐn)?shù)字評(píng)分法的單項(xiàng)目快速評(píng)估工具,評(píng)分范圍為0～10(0表示沒有發(fā)生,10表示發(fā)生嚴(yán)重的道德困擾)。MDT可評(píng)估護(hù)士當(dāng)下、短期的道德困擾情況,并且可以判斷護(hù)士此時(shí)出現(xiàn)道德困擾的原因,是一種快速、易于理解的衡量工具。與其他量表不同,該量表未限制倫理困境情境,調(diào)查者可根據(jù)研究目的自我設(shè)定和調(diào)整[18]。目前已有研究者將MDT用于評(píng)估COVID-19防控期間稀缺資源公正分配的困擾及困擾的縱向變化[18-20]。單項(xiàng)目量表可能有助于跟蹤縱向變化,但難以進(jìn)行綜合分析。

2.5 自制調(diào)查問卷

Smallwood等[21]于2021年根據(jù)文獻(xiàn)回顧自制與COVID-19相關(guān)的四個(gè)問題來調(diào)查該時(shí)期醫(yī)護(hù)人員倫理困境現(xiàn)況、影響因素及其與心理健康的相關(guān)性,條目包括“擔(dān)心一些患者由于資源匱乏而無法獲得所需的護(hù)理”“穿戴個(gè)人防護(hù)裝備意味著無法為COVID-19患者提供適當(dāng)?shù)淖o(hù)理”“拒絕家屬陪護(hù)違背了醫(yī)護(hù)人員的價(jià)值觀”和“被要求隔離會(huì)讓那些已經(jīng)工作過度、壓力過大的同事感到失望 ”。Sperling[22]通過一份包含53個(gè)條目的自制調(diào)查問卷,調(diào)查了COVID-19大流行期間護(hù)士的倫理困境、感知風(fēng)險(xiǎn)和護(hù)理動(dòng)機(jī),其中9個(gè)有關(guān)倫理困境的問題反映了尊重、關(guān)愛、不傷害、公正等倫理原則。

2.6 中文版護(hù)士道德困擾量表

該量表由孫霞[23]于2011年參考國外護(hù)士道德困擾量表并根據(jù)我國國情進(jìn)行文化調(diào)適重新設(shè)計(jì),包括個(gè)體責(zé)任、未能維護(hù)患者最大利益、價(jià)值沖突和損害患者利益4個(gè)維度,共22個(gè)條目,每個(gè)條目均測(cè)量護(hù)士道德困惑狀況發(fā)生頻率和造成困擾程度2項(xiàng),采用0～4級(jí)評(píng)分,每個(gè)條目的得分為道德困惑頻率和強(qiáng)度的乘積,該量表具有較好的信效度,總量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.879,各維度的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.846、0.724、0.738、0.566。吳晨曦等[24]采用該量表評(píng)估一線護(hù)士倫理困境現(xiàn)狀,進(jìn)一步探討倫理困境應(yīng)對(duì)方式,為提高臨床護(hù)士應(yīng)對(duì)突發(fā)公共事件的能力提供參考依據(jù)。然而,該量表對(duì)于評(píng)估MID時(shí)期護(hù)士倫理困境的全面性和特異性有待商榷。

3 重大傳染病防控時(shí)期護(hù)士倫理困境現(xiàn)狀

3.1 探視限制的倫理困境

COVID-19的大流行要求將護(hù)理實(shí)踐從“以患者為中心”轉(zhuǎn)向“以公共衛(wèi)生為中心”的護(hù)理模式[25]。公共衛(wèi)生倫理觀點(diǎn)認(rèn)為,群體的利益大于患者個(gè)體的利益,而在護(hù)理倫理中,護(hù)士的義務(wù)是以患者為中心,并通過“實(shí)際給予照顧”來服務(wù)患者,同時(shí)尊重每個(gè)患者的尊嚴(yán)和價(jià)值[25-26]。為防止病毒傳播,MID時(shí)期即使是對(duì)于絕癥和臨終患者也采取了探視限制,60.2%的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為探視限制與他們的價(jià)值觀背道而馳[21]。Lake等[14]使用COVID-MDS調(diào)查發(fā)現(xiàn),“在沒有家人在場(chǎng)的情況下護(hù)理住院患者”和“在沒有家人和/或神職人員在場(chǎng)的情況下護(hù)理死亡患者”是護(hù)士最常遇到的倫理困境事件。Seek等[27]指出兒科病例護(hù)理期間,將受感染的孩子與父母隔離,以及Wiener等[28]和Evans等[29]報(bào)道的對(duì)兒科感染者進(jìn)行臨終護(hù)理和姑息治療,也造成了護(hù)士倫理困境。

3.2 稀缺資源公正分配的倫理困境

護(hù)理倫理原則要求護(hù)士要平等公正地分配護(hù)理服務(wù)資源,而MID對(duì)護(hù)士如何在不同環(huán)境和護(hù)理單位中確定護(hù)理資源的優(yōu)先次序有更高的要求。護(hù)士和醫(yī)生需要不斷評(píng)估資源的有效性,判斷哪些患者最有可能從稀缺醫(yī)療資源中獲益,以將資源重新分配給更有可能受益的患者[30]。Miljeteig等[19]采用MDT調(diào)查發(fā)現(xiàn),67%的醫(yī)護(hù)人員在過去兩周內(nèi)經(jīng)歷過資源“優(yōu)先次序”設(shè)定的困惑。并且,Gaucher等[31]研究顯示43%的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為這將是一個(gè)持續(xù)存在的問題。護(hù)士很難確定護(hù)理的優(yōu)先次序,因此有必要研究所涉及的要素和過程,以確定護(hù)士需要哪種類型的教育和支持來協(xié)助他們確定優(yōu)先次序[32]。

3.3 護(hù)士權(quán)利與義務(wù)的倫理困境

護(hù)士要履行救護(hù)的義務(wù),要守護(hù)為患者提供生理、心理、社會(huì)、文化的整體護(hù)理與照護(hù)的職責(zé),同樣護(hù)士也有保障自己及其家人生命健康安全的權(quán)利,當(dāng)護(hù)士的權(quán)利和義務(wù)、理想的護(hù)理服務(wù)和現(xiàn)實(shí)之間存在沖突時(shí),護(hù)士就會(huì)陷入倫理困境[33]。護(hù)士需要在承擔(dān)被感染風(fēng)險(xiǎn)的情況下提供護(hù)理,護(hù)士害怕感染又不得不繼續(xù)為患者護(hù)理,研究表明,72%的醫(yī)護(hù)人員害怕被感染,89%的醫(yī)護(hù)人員害怕親人被感染[34-36]。另外,在資源缺乏、人力不足、個(gè)人防護(hù)裝備限制時(shí),護(hù)士無法為患者提供最佳護(hù)理也導(dǎo)致倫理困境產(chǎn)生[37]。研究表示,31.7%的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為穿戴個(gè)人防護(hù)用品限制了他們照顧患者的能力,正常護(hù)理操作受限,難以為患者提供最佳護(hù)理[21, 38]。

4 重大傳染病防控時(shí)期護(hù)士倫理困境影響因素

4.1 人口學(xué)特征

影響護(hù)士倫理困境的人口學(xué)因素包括了性別、年齡、生育情況、工作年限、文化信仰等。①性別:Miljeteig等[19]與Malliarou等[39]研究表示,COVID-19時(shí)期女性比男性更容易遭受倫理困境,且困擾程度更高,這可能與女性需要承擔(dān)更多照顧家人的責(zé)任有關(guān)。②年齡和工作年限:研究表明,倫理困境的發(fā)生頻率和困擾程度與工作年限和年齡顯著正相關(guān)[39]?？赡苁怯捎谶@類護(hù)士臨床知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)積累豐富,有能力識(shí)別臨床中不合理的治療與護(hù)理措施,容易與自身的認(rèn)知產(chǎn)生沖突,導(dǎo)致內(nèi)心困擾[40],并且高資歷護(hù)士往往需要承擔(dān)更大的護(hù)理責(zé)任,面對(duì)的沖突更多,面對(duì)倫理困境的頻率也更高。另外,反復(fù)經(jīng)歷倫理困境會(huì)導(dǎo)致困擾殘留,因此護(hù)士工作年限越多、年齡越大,困擾程度越高[41]。但Guan等[42]研究表示,年齡越小、工作年限越短越容易導(dǎo)致困擾加劇,這可能是由于低資歷護(hù)士缺乏處理倫理困境的經(jīng)驗(yàn)。吳晨曦等[24]研究則顯示不同年齡和工作年限護(hù)士在疫情防控期間倫理困境得分差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,研究者認(rèn)為這體現(xiàn)了疫情帶來的“無差別化”的工作體驗(yàn),在疫情防控中一線護(hù)士都經(jīng)歷了倫理困境,從另一個(gè)層面表明了突發(fā)公共衛(wèi)生事件帶來的影響之大,或無法被年齡等個(gè)人特征消弭。③生育情況:Manara等[20]采用MDT在一周內(nèi)縱向調(diào)查74名醫(yī)護(hù)人員(護(hù)士32人)的道德困擾水平,其中擁有孩子的醫(yī)護(hù)人員表現(xiàn)了較高程度,可能是因?yàn)楣ぷ鳠o法照顧孩子并且害怕傳染自己的孩子。④文化信仰:Sperling等[22]研究顯示,護(hù)士倫理困境與文化信仰水平相關(guān),受訪者越虔誠就越容易遭受稀缺資源公正分配的倫理困境。目前人口學(xué)特征對(duì)于倫理困境的影響還未有定論,可能與評(píng)價(jià)工具及各國國情不一致有關(guān),今后還需要更多的研究來進(jìn)一步探討人口學(xué)因素與倫理困境之間的關(guān)系。

4.2 心理因素

醫(yī)護(hù)人員在專業(yè)和個(gè)人領(lǐng)域面臨著前所未有的與COVID-19相關(guān)的心理壓力,包括焦慮、抑郁、倦怠、恐懼、失眠等[43-46]。心理壓力可能是倫理困境發(fā)生的促成或復(fù)合因素,倫理困境也可能是導(dǎo)致或加劇更廣泛的心理問題的重要因素。Smallwood等[21]研究發(fā)現(xiàn),倫理困境與焦慮、抑郁、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙和倦怠的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān),尤其是既往患有心理疾病的醫(yī)護(hù)人員更容易遭受倫理困境。Norman等[3]研究顯示,倫理困境還與睡眠、自殺意念相關(guān)。除此之外,Plouffe等[47]表示倫理困境同樣可以預(yù)測(cè)心理健康癥狀。相關(guān)研究表示[24],采取積極應(yīng)對(duì)方式護(hù)士的倫理困境得分低于消極應(yīng)對(duì)方式(逃避、幻想、自責(zé))者,提示建立積極的應(yīng)對(duì)方式對(duì)減輕護(hù)士的倫理困境具有正向作用。為了更好地應(yīng)對(duì)倫理和心理健康問題的困擾,為患者提供高質(zhì)量的護(hù)理,衛(wèi)生組織管理者、社區(qū)和政府必須共同努力,在MID流行期間應(yīng)更加關(guān)注護(hù)士的心理和行為表現(xiàn),及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)士負(fù)面情緒和行為,采取針對(duì)性干預(yù),改善應(yīng)對(duì)方式,減少倫理困境。

4.3 風(fēng)險(xiǎn)感知

風(fēng)險(xiǎn)感知是指?jìng)€(gè)體對(duì)存在于外界各種客觀風(fēng)險(xiǎn)的主觀感受、認(rèn)識(shí)和經(jīng)驗(yàn)[48],是人們對(duì)他們現(xiàn)在或可能暴露的危害的直觀評(píng)估[49],對(duì)倫理困境的嚴(yán)重程度有著積極的預(yù)測(cè)作用。Plouffe等[47]對(duì)1 362名衛(wèi)生保健工作者的調(diào)查顯示,當(dāng)醫(yī)護(hù)人員經(jīng)歷高風(fēng)險(xiǎn)時(shí),可能會(huì)認(rèn)為自己無法堅(jiān)持個(gè)人和專業(yè)價(jià)值觀,從而導(dǎo)致倫理困境,風(fēng)險(xiǎn)感知越高,困擾水平越高。研究顯示,醫(yī)護(hù)人員將自己置于相對(duì)較高的風(fēng)險(xiǎn)水平,且32.7%的人認(rèn)為他們感染病毒的風(fēng)險(xiǎn)非常高[22]。COVID-19防控期間,個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)因素包括人身安全風(fēng)險(xiǎn)、身體功能風(fēng)險(xiǎn)、職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)、社會(huì)心理風(fēng)險(xiǎn)和組織風(fēng)險(xiǎn)[48]。研究表明,個(gè)人防護(hù)裝備的短缺[14,47]和護(hù)理感染患者頻率的增加[14,50]都會(huì)增加護(hù)士倫理困境。管理者除了需要為護(hù)士提供完善的個(gè)人防護(hù)裝備外,還要確保他們及其家屬的安全,提供組織支持,盡早監(jiān)測(cè)護(hù)士的心理問題并實(shí)施醫(yī)療干預(yù)措施[51-52]。

4.4 社會(huì)支持

MID大流行階段,如果缺少領(lǐng)導(dǎo)、同事、家人和社區(qū)支持會(huì)造成倫理困境,并加劇困擾程度。Ness等[53]研究發(fā)現(xiàn),缺乏領(lǐng)導(dǎo)支持、無法獲得個(gè)人防護(hù)裝備以及指導(dǎo)方針和政策的不斷變化,都會(huì)導(dǎo)致倫理困境的發(fā)生。Guttormson等[54]研究也發(fā)現(xiàn),護(hù)士感知到的支持越少,其道德困擾水平越高,只有18.5%的護(hù)士認(rèn)為得到了管理部門的充分支持。當(dāng)護(hù)士在護(hù)理過程中遇到無法解決的倫理問題時(shí),如果政府、護(hù)理管理者和社區(qū)能夠及時(shí)了解并掌握護(hù)士面臨的倫理困境,為護(hù)士提供支持對(duì)策,可以最大限度地減少倫理困境帶來的傷害。另外,醫(yī)護(hù)人員可以建立討論小組,學(xué)習(xí)交流與倫理原則和專業(yè)價(jià)值觀相關(guān)的臨床經(jīng)驗(yàn),加強(qiáng)專業(yè)內(nèi)部溝通,提高醫(yī)療組織內(nèi)的團(tuán)隊(duì)合作來應(yīng)對(duì)倫理困境[55-56]。但目前還未有研究來評(píng)估和證明這些干預(yù)措施在MID時(shí)期預(yù)防和減少倫理困境的有效性。

5 小結(jié)

本研究明確了倫理困境概念,通過相關(guān)文獻(xiàn)來總結(jié)MID防控時(shí)期護(hù)士倫理困境的研究進(jìn)展。MID的流行已被證實(shí)會(huì)加劇護(hù)士倫理困境,通過文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn),影響因素較廣且具有關(guān)聯(lián)性,個(gè)體、人際、社會(huì)因素之間相互影響,并不獨(dú)立存在,但對(duì)不同地區(qū)不同層級(jí)護(hù)士倫理困境影響因素尚未有明確的研究結(jié)果。隨著時(shí)代發(fā)展和臨床環(huán)境的變化,倫理困境的情境也會(huì)隨之改變,國內(nèi)外對(duì)于MID疫情防控護(hù)士倫理困境的探討主要集中在質(zhì)性研究和個(gè)人經(jīng)驗(yàn)總結(jié),量性研究多直接采用普適性量表,評(píng)估缺乏特異性。相較于國外,我國對(duì)于護(hù)理倫理困境的研究起步較晚,尤其是重大傳染病期間,量性研究鮮見,建議今后可以在護(hù)理倫理原則的指導(dǎo)下采用質(zhì)性和量性結(jié)合的研究方法深入挖掘,并在國外經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上結(jié)合我國國情,從倫理學(xué)的角度開發(fā)適用于我國的評(píng)估工具,及時(shí)掌握MID時(shí)期護(hù)士倫理困境現(xiàn)況和影響因素,為衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)制定具有針對(duì)性的干預(yù)措施提供參考。