內鏡下經多隧道黏膜下剝離術治療消化道早癌及癌前病變的效果

王榮麗 王振寧 王娜

（河南省濮陽市油田總醫(yī)院 濮陽 457000）

大部分消化道早癌及癌前病變患者臨床癥狀不典型[1]。多數(shù)患者因身體不適而發(fā)現(xiàn)時多處于中晚期，加之消化道淋巴回流較其他部位淋巴回流更豐富，極易增加癌癥轉移風險而影響預后[2]，因此早期診斷并治療十分關鍵。內鏡分片黏膜切除術（EMR）是當前治療該病的主要微創(chuàng)手術，可在內鏡下對病灶進行黏膜下剝離，提供準確的病理結果。但部分患者切除術后因切除黏膜收縮卷曲造成可視化不良，導致手術操作較為困難，甚至影響病灶整塊切除率，造成根治性切除率低等風險[3～4]。內鏡下經多隧道黏膜下剝離術（ESMTD）是由常規(guī)平面環(huán)形剝離轉為縱向、側向環(huán)形剝離的手術方法，本研究探討該術式治療消化道早癌及癌前病變的臨床效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 將河南省濮陽市油田總醫(yī)院2019年1 月至2022 年1 月收治的82 例消化道早癌及癌前病變患者按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各41 例。對照組男28 例，女13 例；年齡45～65歲，平均年齡（54.38±5.24）歲；病灶直徑2～3 cm，平均病灶直徑（2.38±0.15）cm；病灶部位：食管22 例，胃12 例，其他7 例。觀察組男29 例，女12 例；年齡44～64 歲，平均年齡（53.96±5.27）歲；病灶直徑2～3 cm，平均病灶直徑（2.45±0.16）cm；病灶部位：食管20 例，胃11 例，其他10 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過（批準文號：20181209）。納入標準：符合消化道早癌及癌前病變診斷標準[5]；病灶直徑超過2 cm；經患者及家屬同意；經病理活檢確診，符合手術指征。排除標準：明確黏膜下層浸潤者；遠處轉移者；表面有潰瘍者；既往接受過內鏡下微創(chuàng)手術者；合并其他腫瘤。

1.2 治療方法 入組患者均由同一組醫(yī)生進行操作（手術醫(yī)生均具備豐富內鏡下微創(chuàng)手術經驗），術前完善相關檢查，排除內鏡治療禁忌證后予以內鏡下治療。進入手術室后協(xié)助患者采取左側臥位，建立靜脈通道、心電監(jiān)護并予以麻醉。對照組給予EMR治療：以IT 刀做標記，在標記點為距病灶邊緣5 mm處經內鏡下將亞甲藍注射液（國藥準字H32024827）0.2 ml+ 甘油果糖氯化鈉注射液（國藥準字H20044418）250 ml 混合藥液注射于黏膜下，沿標記點外行黏膜預切開，采用高頻電圈套器（型號：ER-BE-200）收緊部分病變并將其切除，重復該操作至標記病灶全部切除，病灶切除后采用氬離子凝固器（型號：APC 300）對創(chuàng)面進行處理，結束手術。觀察組給予ESMTD 治療：用魯哥氏染色液染色確定病變區(qū)域，采用氬氣刀在病變邊緣（距病變部位0.5 cm 左右）間隔距離0.5 cm 標記1 次，標記切除范圍。將混合液經肛側進行黏膜下注射，環(huán)周切開肛側標記黏膜，切開范圍至黏膜下且切口大小寬度和病變寬度等同；多部位、多方位對病變黏膜下層注射使病變部位抬舉后，從口側向肛側上緣2～3 cm 處切開（橫切口）至黏膜下層，以病變寬度作為依據，建立2～3 條隧道（開口寬度1.5～2.0 cm）至肛側環(huán)周切口。注射混合液同時對肛側緣切口剝離形成第一條隧道，按照上述操作依次建立隧道，至隧道間隔切開，沿大隧道兩側標記線外從隧道內部，同步切開口至肛側，至整切除完病變組織。取出病變組織后再次用魯哥氏染色液染色確定病變組織是否殘留，同時對殘留的黏膜下組織進行清掃，觀察病變標本是否完整切除并測量其直徑、大小，將切除的標本甲醛固定后送病檢，結束手術。術后每個月隨訪1 次，隨訪12個月。

1.3 觀察指標 （1）手術質控指標：手術時間、住院時間、術后病灶整塊切除率（一次性整塊切除為病灶整塊切除）和根治性切除率（完整切除呈現(xiàn)無或低淋巴轉移風險為根治性切除）[6]。（2）并發(fā)癥：觀察兩組出血、穿孔、狹窄等并發(fā)癥發(fā)生情況。（3）復發(fā)率：原切除部位內鏡碘染后出現(xiàn)不染區(qū)為復發(fā)。（4）生活質量核心功能：采用生活質量核心30 問卷（QLQ-C30）評估術前、術后12 月末生活質量核心功能，包括社會功能（總分100 分）、認知功能（總分100 分）、角色功能（總分100 分）、情感功能（總分100 分）、軀體功能（總分100 分）及QLQ-C30 總分（100 分），各維度得分與生活質量呈正相關。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0 軟件處理數(shù)據。計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗；計量資料用（）表示，采用t檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組手術質控指標比較 觀察組手術時間、住院時間均短于對照組，病灶整塊切除率、根治性切除率高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術質控指標比較（）

表1 兩組手術質控指標比較（）

?

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.3 兩組生活質量核心功能比較 術后12 個月觀察組QLQ-C30 評分均高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組生活質量核心功能比較（分，）

表3 兩組生活質量核心功能比較（分，）

注：與本組術前比較，*P＜0.05。

?

2.4 兩組復發(fā)率比較 術后3、6、12 個月，觀察組復發(fā)率均低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組復發(fā)率比較[例（%）]

3 討論

內鏡治療因創(chuàng)傷小且能最大限度地保留正常組織和功能成為治療消化道早癌及癌前病變患者的常用手段，EMR 為診斷和治療該疾病的有效方法，其在治療過程中將切除后的病變染色以判斷病灶是否完全切除，同時從病灶上緣至下緣逐步分片切除以避免過度切除而引起出血、穿孔等不良事件[7～8]。但對病變面積相對較大者，EMR 技術在手術剝離過程中會出現(xiàn)抬舉效果欠佳問題，剝離后隧道內大量堆積病變黏膜組織，致使手術視野變小，增加手術風險。且消化道早癌及癌前病變無法提供出垂直邊緣準確的組織學分期，導致病灶殘留，增加復發(fā)風險[9～11]。

ESMTD 在內鏡黏膜下剝離術基礎上進行改進，借助形成的隧道優(yōu)勢以縱向及側向環(huán)形進行剝離操作，同時將病變整體切除，獲取完整病變標本；術中能將隧道間隔頂起，以更加快速地切開黏膜間隔，徹底切開黏膜下層，降低腫瘤轉移和復發(fā)風險。本研究結果顯示，觀察組手術時間、住院時間均短于對照組，病灶整塊切除率、根治性切除率高于對照組（P＜0.05）。說明ESMTD 治療消化道早癌及癌前病變手術時間短，術后患者恢復快，手術效果顯著。ESMTD 術中建立多條隧道，一方面保留各隧道兩側黏膜，另一方面可借黏膜產生牽引力，增加手術操作空間[12～13]。術中剝離切開各隧道間的黏膜下層能避免黏膜塌陷，保證手術視野和操作空間，這一情況也有助于縮短操作時間，減少術中出血，促進創(chuàng)口快速愈合。另外，其能借助隧道優(yōu)勢以縱向及側向環(huán)形進行剝離操作[14]，可切除整體病變，提高根治性切除率。此外，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率、復發(fā)率低于對照組，術后12 個月QLQ-C30 評分高于對照組（P＜0.05）。ESMTD 將黏膜層與固有肌層剝離，使黏膜層與固有肌層的組織形成雙重屏障，降低穿孔率；確保隧道操作空間后在對黏膜下層剝離切開的同時不出現(xiàn)病變組織塌陷情況，同時較好地掌握剝離深淺層次，避免破壞固有肌層等相關組織，有助于減少出血、穿孔發(fā)生率。ESMTD 借助消化道黏膜層和固有肌層及內鏡技術，經建立的多通道隧道實施操作，可避免因食管黏膜組織堆積影響操作視野，徹底切開黏膜下層，降低腫瘤轉移和復發(fā)風險[15]。ESMTD 有效將病變組織切除，避免病變組織殘留，減少癌細胞擴散和生長，降低惡化率，改善患者臨床癥狀。同時，手術過程中獲取完整的病變標本，可準確評估疾病發(fā)展情況，為后續(xù)治療提供基礎，有利于控制疾病進一步發(fā)展，提高患者對疾病康復的信心，促進生活質量水平提高。綜上所述，ESMTD 可提高消化道早癌及癌前病變病灶整塊切除率和根治性切除率，促進患者術后快速恢復，降低并發(fā)癥和復發(fā)率，改善患者生活質量。ESMTD 能巧妙地將大面積病變劃分為多份病變區(qū)域，使每條隧道剝離面積縮小，避免病變剝離后黏膜塌陷影響手術視野。本研究也存在一定不足，受各種因素限制，納入樣本量相對較少，ESMTD 的應用價值和局限性待后期擴大樣本量深入研究。