早泄中西醫(yī)治療研究進展*

吳若萌 王開振 張?zhí)?

（1 成都中醫(yī)藥大學臨床醫(yī)學院2021 級研究生 四川 成都 610075；2 重慶市中醫(yī)院 重慶 400021）

早泄（Premature Ejaculation,PE）是常見的射精功能障礙，指在性生活時射精潛伏時間不能令男女雙方滿意，甚至在性生活開始之前就發(fā)生射精，不能正常完成性生活。中醫(yī)認為PE 是指男女同房時陰莖尚未接觸或剛接觸女子外陰，或陰莖甫一進入陰道便發(fā)生射精，隨后疲軟不能維持正常性生活的一種男性性功能障礙疾病。中醫(yī)將PE 的表現(xiàn)描述為“未交即泄，或乍交即泄”，認為PE 一病的發(fā)生，多與心、肝、脾、腎四臟有關。PE 目前的西藥治療藥物首選達泊西汀，是國內(nèi)目前唯一獲批的治療PE 口服藥物，其安全性及有效性已被證實，但仍有研究表示其存在一定程度的不良反應，且不良反應的發(fā)生率與劑量相關。PE 的中醫(yī)藥治療多從心、肝、脾、腎入手，其治多以寧心、疏肝、健脾、固腎、交通心腎為法?，F(xiàn)綜述如下：

1 PE 的概述與定義

1.1 PE 的概述 PE 是男性在性生活時陰道內(nèi)射精潛伏時間變短、對射精的控制能力下降，因此對患者和（或）性伴侶造成困擾和人際交往障礙的男性性功能障礙，其發(fā)病率為20%～30%[1]，是臨床常見的男科疾病之一。隨著社會發(fā)展的變化與人們生活質(zhì)量的提高，男性對于自身性功能的關注度和自我滿意度也有所上升，PE 患病率也因此逐漸增高。

1.2 PE 的定義 國際性學會（ISSM）以循證為基礎制定了《ISSM 2014 年版早泄診治指南》[2]，對PE 給出定義：初次性生活開始，插入陰道到射精的時間在1 min 左右[（原發(fā)性PE（PPE）]，或射精潛伏時間（IELT）縮短，少于3 min[繼發(fā)性PE（APE）]；無法控制推遲射精；消極的身心影響，如苦悶、焦慮、沮喪、排斥性生活等。并提出此定義僅針對異性之間的陰道內(nèi)性生活，不包括手淫、同性之間性生活等性生活方式。

2 西醫(yī)治療進展

2.1 西醫(yī)對PE 病因的認識 張建中等[3]根據(jù)回顧研究提出，PE 可能與以下危險因素有關。（1）種族：西班牙裔、非洲裔以及伊斯蘭裔人群中PE 的患病率較高；（2）年齡：50 歲以上人群中PE 的患病率明顯增高，但這可能與勃起功能障礙（ED）或其他疾病相關；（3）文化程度和收入水平：可能受到入組人群文化差異的影響，尚未有較為一致的結(jié)論；（4）性生活頻率與性伴侶關系：PE 患者較正常人群往往性生活頻率有顯著下降，且PE 的患病率直接受到與性伴侶關系好壞的影響；（5）生活方式：吸煙、飲酒均能使PE 的發(fā)生風險增加，而規(guī)律的運動則能使PE 的發(fā)生風險下降。此外，該研究還提出PE 的發(fā)生與ED、其他性功能障礙、慢性前列腺炎/ 慢性盆腔疼痛綜合征（CP/CPPS）、代謝綜合征、焦慮抑郁等不良情緒、甲亢及女性性功能障礙存在正相關。PE 的病因復雜，目前仍尚未有明確的發(fā)病機制。目前認為，其發(fā)生與中樞神經(jīng)系統(tǒng)5-羥色胺（5-HT）和多巴胺系統(tǒng)神經(jīng)遞質(zhì)紊亂、陰莖頭敏感性過高、遺傳變異、ED、CP、甲狀腺疾病、緊張和/或焦慮等精神心理因素、藥物因素、內(nèi)分泌因素等相關。主要有以下幾種學說：

2.1.1 5-HT 學說 5-HT 是射精控制的關鍵抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，PE 尤其是PPE 的病因是神經(jīng)生物學現(xiàn)象，即5-HT 受體功能障礙，尤其是5-HT2C受體低敏感，而活化5-HT2C受體的結(jié)果是提高射精控制力和延緩射精。5-HT 必須通過相應受體的介導才能發(fā)揮影響射精的作用。目前已鑒定出14 種不同5-HT 受體亞型，與PE 相關的受體主要為5-HT1A和5-HT2C受體。5-HT2C受體起到抑制射精的作用，而5-HT1A受體能夠促進射精。PE 的治療目的是刺激5-HT2C受體，或阻斷突觸前膜5-HT 受體地再抑制，提高突觸間隙5-HT 的含量，突觸間隙中5-HT 重新聚集，發(fā)揮其對突觸后膜5-HT 受體的刺激作用，從而抑制反應性高潮過早到來[4]。5-HT 學說是近年來PE相關研究的熱點，仍有許多內(nèi)容有待研究開發(fā)。

2.1.2 多巴胺（DA）學說 DA 作為一種神經(jīng)遞質(zhì)，在調(diào)控射精功能方面起著重要作用。在PE 遺傳學方面的研究同樣備受重視。DA 有D1、D2、D3、D4、D5等5 種不同的受體，其與受體結(jié)合后可發(fā)揮功能。研究發(fā)現(xiàn)DA 作用于D2受體可增強性欲和勃起功能，DA 激動D2、D3受體可促進精液的分泌，降低射精的閾值引起過早射精[5]。因此針對D2、D3受體的干預可能是一種治療射精的方法。盡管針對DA 學說已形成共識，但對于DA 能促進性行為，并對射精有調(diào)控作用，目前仍尚缺可靠的臨床及實驗研究，有待進一步發(fā)掘。

2.1.3 陰莖傳入神經(jīng)敏感性學說 陰莖頭的高敏感性可能導致PE，是目前被最為廣泛認可的本病重要生理病理機制之一。PE 與陰莖頭高度敏感和陰莖感覺神經(jīng)興奮性增高有關[4]。

2.1.4 遺傳學說 1953 年Schapiro 首次發(fā)現(xiàn)PE 與家族因素相關。Waldinger MD 等[6]通過相關研究進一步證實這一結(jié)論。但亦有學者通過對雙胞胎進行射精障礙與遺傳和環(huán)境的危險因素研究得出不同的結(jié)論，表示遺傳可能會導致PE，但并非是直接的因果關系[7]。由于許多與性功能障礙相關的因素被認為具有遺傳基礎，近年來對PE 遺傳學機制的研究也成為新的熱點之一。

2.1.5 心理因素 PE 三要素中，PE 患者往往同時存在消極的身心影響，而反過來長期的心理壓力也會加重對射精的控制力。有研究證實，焦慮、抑郁情緒會影響5-HT 系統(tǒng)神經(jīng)遞質(zhì)傳導，繼而導致射精加速[8]。

2.2 PE 與其他疾病的相關性

2.2.1 與ED 的相關性 《早泄與勃起功能障礙共病診療中國專家共識》[9]指出，PE 和ED 作為男科常見的性功能障礙疾病，雖然兩者具有獨立的發(fā)病機制，但又可以相互影響，且共享著一個惡性循環(huán)。當PE 患者試圖控制射精時，興奮性會隨之降低，從而加重ED；反之，ED 患者在增加刺激強度的同時又易導致對射精的控制力減弱[10]。

2.2.2 與CP 的相關性 劉偉群等[11]研究發(fā)現(xiàn)，APE患者與CP 的臨床癥狀具有較高相關性，CP 患者患PE 的概率比正常男性更高，且APE 患者患有CP 的概率要顯著高于PPE 患者。

2.3 PE 的分類 2022 年版《早泄診斷與治療指南》[12]（以下簡稱“《指南》”）通過歸納整理，將PE 分為四類。除了上述提及的PPE 與APE，還有自然變異性PE 和境遇性PE，認為后兩種PE 的病因為境遇性和心理性，并提出其治療以心理教育為主，無須藥物干預。

2.4 PE 的西醫(yī)治療

2.4.1 心理和行為治療 PE 目前的治療手段主要包括藥物治療、行為治療和心理治療?！吨改稀穼⑿睦砗托袨橹委熍旁谑滓恢?。通過消除患者對PE 的認識誤區(qū)、幫助患者與其伴侶建立良好和諧的性行為模式及關系，配合動-停法或擠捏法等行為療法，作為治療PE 的重要手段。雖然這一方法在臨床應用中存在著起效周期長、隨訪難度大、依靠患者及其伴侶相互配合等諸多不足，目前也尚缺乏有力的證據(jù)支持，仍存在一定的局限性，但其所具有的無創(chuàng)無痛、適用對象廣泛、不良反應小等優(yōu)點，使得這一方法在PE 的治療中仍占有不可或缺的重要地位。

2.4.2 口服藥物治療 達泊西汀是國內(nèi)至今唯一獲批治療PE 的口服藥物，是一種選擇性5-HT 再攝取抑制劑（SSRI），可以被快速吸收和清除，其良好的安全性和耐受性也被多個國家和地區(qū)所批準可以用于按需治療PE?！对缧怪形麽t(yī)結(jié)合多學科診療指南（2021 版）》[13]提到，達泊西汀能明顯延長PE 患者IELT，且增加時間與藥物劑量成正相關，但同時也存在不同程度的不良反應，例如頭暈、頭痛、惡心、疲勞、嗜睡、失眠等，其發(fā)生率也具有一定的劑量依賴性。達泊西汀還具有較高的臨床停用率，停用的主要原因是達泊西汀的生物利用度差、療效差和患者滿意度低。除達泊西汀以外，其他SSRI 也可延遲射精，常見的有帕羅西汀、舍曲林、氟西汀、西酞普蘭等，但目前沒有獲批可以用于治療PE，且可能存在停藥綜合征，對精子也有潛在的有害影響。對于伴有ED 的PPE 患者和由于ED 引起的APE 患者，建議使用5 型磷酸二酯酶抑制劑（PDE5i）聯(lián)合PE 藥物進行治療。α1腎上腺素能阻滯劑、曲馬多可作為達泊西汀無效后的挽救治療。此外，催產(chǎn)素受體拮抗劑、5-HT1A受體拮抗劑、OLNP-05、普瑞巴林、莫達非尼、肉毒素等新藥針對新的治療靶點，也取得了一定的治療效果[14]。

2.4.3 外用藥物治療 除口服藥物以外，局部麻醉劑也可通過降低陰莖頭的敏感性，以達到延長IELT，從而治療PE 的目的。常用的有利多卡因/丙胺卡因乳膏/噴霧劑、復方甘菊利多卡因噴霧劑/凝膠等。但局部麻醉劑易引起陰莖麻木、皮膚過敏、伴侶陰道麻木等不良反應，且可能對精子有毒性作用[15]，因此有生育要求的PE 患者不推薦使用局部麻醉劑。

2.4.4 手術(shù)治療 若藥物治療無效，手術(shù)治療也可作為頑固性PE 患者的治療方法。PE 目前的手術(shù)治療主要包括陰莖背神經(jīng)選擇性切斷術(shù)、包皮環(huán)切術(shù)、陰莖頭增粗術(shù)、包皮系帶埋線術(shù)、包皮系帶延長或切除術(shù)、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)、脈沖射頻陰莖背神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)、陰莖背神經(jīng)冷凍消融術(shù)，但目前關于PE 手術(shù)治療仍缺乏高信度的循證醫(yī)學證據(jù)，在治療PE 的有效性及安全性方面需要進一步探明，臨床上應謹慎評估與權(quán)衡其療效與風險[16]。

3 中醫(yī)對PE 的研究現(xiàn)狀

3.1 PE 病名源流 歷代中醫(yī)典籍中并未明確提出“PE”這一病名，明代萬全《廣嗣紀要》中最早有“若男情已至，而女情未動，則精PE”之載，但這里的“PE”也并非病名，而是癥狀，故歷代醫(yī)家多將其歸于“失精、滑精”之屬。PE 常與其他男科疾病相伴出現(xiàn)，因此關于PE 的論述也可散見于陽痿、遺精等篇內(nèi)。清代沈金鰲在《沈氏尊生書》中將PE 的描述為“未交即泄，或乍交即泄”，清代陳士鐸在《辨證錄·種嗣門》提到“男子有滑精之極，一到婦女之門，即便泄精，欲勉強圖歡不可得，且泄精甚薄?！庇纱丝梢姡嗅t(yī)認為PE 是指男女同房時陰莖尚未接觸或剛接觸女子外陰，或陰莖甫一進入陰道便發(fā)生射精，隨后疲軟不能維持正常性生活的一種男性性功能障礙疾病。PE 雖無明確的病名，但其癥狀與歷代古籍中所記載的“溢精、雞精”當屬同一病癥?！队穹棵卦E》中記載：“溢精者，心意貪愛，陰陽未和而用之，精中道溢?！币馑际窃谕繒r，心意急切，貪圖歡愛，陰陽未和，從而導致同房中途便射精。清代葉天士在《秘本種子金丹》提出：“男子玉莖包皮柔嫩，少一挨，癢不可當，故每次交合，陽精已泄，陰精未流，名曰雞精?！币庵窹E 與男子陰莖包皮有關，男子陰莖包皮過于柔嫩、敏感，刺激閾值過低，稍一觸碰便“癢不可當”，故同房時男女雙方性高潮不能同步，是以“陽精已泄而陰精未流”。

3.2 中醫(yī)對PE 的認識及治療 PE 的基本病機為精關約束無權(quán)，精液封藏失職，其制在心，其藏在腎，其動在肝，其攝在脾。PE 的發(fā)病與心、腎、肝、脾功能相關，心主得宜，腎氣健旺，肝疏泄有度，脾統(tǒng)有權(quán)，陰平陽秘，則精關開合有序，精液藏泄有度。隋代《諸病源候論》中記載：“腎氣虛弱，故精溢也，見聞感觸，則勞腎氣，腎藏精，令腎弱不能制于精，故因見聞而精溢出也?！背苍秸J為腎氣虛弱不能固攝精液是PE 的主要病因。南宋《仁齋直指方》記載：“精之主宰在心，精之藏制在腎。”楊士瀛認為精液受到心腎二臟共同制約，若心腎之氣受損，精液失于統(tǒng)攝則見遺精PE。明代《妙一齋醫(yī)學正印種子編》記載：“腎精之妄泄，腎動則精隨之而流，由乎心火所逼而然?！痹栏握J為PE 的病因是君火過極，導致相火妄動，迫使精液妄瀉。明代《景岳全書》記載：“精之蓄泄無非聽命于心?！睆埦霸勒J為精液的藏泄主宰在心，PE 的發(fā)病主要責之于心。明代《廣嗣紀要》記載：“又有交接之時，其精易泄，流而不射，散而不聚，冷而不熱者，此神內(nèi)亂，心氣不足也?！比f全也認為心氣虛弱是引起PE、精液不射、精液清冷等射精障礙的重要原因。清代《雜病源流犀燭·遺泄源流》記載：“有因脾胃濕熱，氣不化清，而分注膀胱者，亦混濁稠厚，陰火一動，精隨而出，此則不待夢而自遺者?！鄙蚪瘀椪J為脾胃濕熱內(nèi)蘊，下注膀胱，下焦陰火蔓延，擾動精室，亦可致精液不固而引起PE。李曰慶教授[17]認為PE 的基本病機主要包括心腎不交、腎氣不固、陰虛火旺、肝郁氣滯。遣方用藥多以清心安神、補腎固精、滋陰降火、疏肝解郁之品，清君火斂相火；還指出現(xiàn)代社會人們飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味，生活工作常久坐少動，故多兼氣滯血瘀、痰濁濕熱，流注下焦，故臨證用藥上，行氣活血、清利濕熱之品亦多見。除此之外，李曰慶教授還強調(diào)PE 的治療當病證結(jié)合，中西合用，身心同治，男女同調(diào)。李海松教授認為PE 主要與腎、心、肝、脾相關[18]?；诟文I同源理論，主張使用舒肝補腎法使肝主疏泄與腎主封藏的功能協(xié)調(diào)互用，從而令精關開闔有度，精液藏泄得宜；基于水火相濟理論，提出心作為君主之官，主宰著人的精神意識乃至生命活動，主張從心腎論治PE；并從水液代謝角度出發(fā)，強調(diào)脾腎二臟在水液輸布過程中的重要作用，主張治療從脾、腎入手，運化水濕的同時配伍清熱除濕藥物以及引經(jīng)藥，解決濕熱下注精室之擾。秦國政教授[19]認為PE 多因心腎不交、肺脾不調(diào)、肝失疏泄以及濕熱引起精關不固所致，重視濕熱對PE 的影響。認為濕熱之邪阻礙氣機轉(zhuǎn)樞，進而引起精關開闔不利，導致精液藏瀉失常。更有濕性趨下，易襲陰位，加之熱邪耗氣傷精，兩邪相合，精液妄動致使PE。并將PE 主要分為心腎不交與濕熱下注兩證，治療上多以秘精湯、桂枝加龍骨牡蠣湯、清心蓮子飲為主，同時結(jié)合臨床癥狀加以宣肺、健脾、疏肝之品。崔學教教授認為PE 的病機之本在于陰陽失調(diào)，其病因或虛或?qū)?，虛者有腎氣虧虛、心脾兩虛，實者有心腎不交、肝經(jīng)濕熱[20]。腎氣虧虛型多用肉桂、淫羊藿、鹽巴戟天、制仙茅、酒蓯蓉、熟地黃、枸杞子、酒山萸肉、金櫻子肉、桑螵蛸、茯神、鎖陽、牛大力、陽起石等補腎固精之品；心脾兩虛型多予歸脾湯加減以益心補脾固精；心腎不交型多用黃柏、知母、澤瀉、牡丹皮、酒山萸肉、枸杞子、生地黃、金櫻子肉、五味子、龍骨、牡蠣等瀉南補北、調(diào)和陰陽；肝經(jīng)濕熱型多給以龍膽瀉肝湯加減，以清肝火、固腎精。同時注重心理疏導及行為療法。段亞亭教授[21]認為PE 主要是由于手淫頻繁或房勞過度，施泄太過導致腎精虧損，腎陰不足，相火偏亢而引起。治療上，以生地黃、山茱萸、枸杞子、黃芩、黃連、黃柏等滋陰降火之品治療陰虛火旺型PE，以生地黃、枸杞子、山茱萸、制何首烏、桂枝、淫羊藿、仙茅、補骨脂、人參、黃芪、當歸、黃精等補陽育陰之品治療陰陽兩虛型PE。王世民教授[22]認為PE 以腎虛為基本病機，并將證型簡化為兩大類：心腎不交證和肝腎兩虛證。在治療心腎不交型PE 時多從心腎入手，以桑螵蛸散為基礎方隨證加減；在治療肝腎兩虛型PE 時以六味地黃湯合二仙湯加減，標本同治，血充精足則精液得固。王琦院士[23]認為PE 屬于生殖機能障礙，與腎主藏精的功能密切相關，加之現(xiàn)代社會的生活方式給人們帶來了眾多壓力，對人們的情緒和精神產(chǎn)生許多的影響，而心腎得交是神安志定的重要基礎，又肝與情志調(diào)控也密切相關，且肝腎一藏一泄，共同調(diào)節(jié)精液的貯藏與疏泄。并結(jié)合其創(chuàng)建的“辨體-辨病-辨證”三辨模式，將患者自身的體質(zhì)、與所處環(huán)境的聯(lián)系及PE 的不同兼證結(jié)合分析，從心、肝、腎三臟入手，提出在PE的治療上應當以固腎、安志、疏肝為基本大法，兼以寧心、調(diào)肝、清腎、制相火各有側(cè)重從而達到治療目的。徐新宇等[24]提出“中虛精變”理論，認為脾胃居于人體之中焦，是氣機升降的重要樞紐，脾升胃降，斡旋氣機，保證了升、降、出、入的氣化運動，使氣周流全身，暢達精道，保證排精順暢。說明了脾胃在男性精液疾病中的重要地位。為PE 的臨床施治提供了一種新的思路與方向。

3.3 PE 的中醫(yī)外治法

3.3.1 針灸 有研究顯示，針灸對于治療PE 有著簡便易行、療效顯著、創(chuàng)傷性小等優(yōu)點，具有較高的臨床應用價值[25]。唐梁等[26]通過研究認為，龍膽瀉肝湯聯(lián)合針刺治療肝經(jīng)濕熱型PE 在延長IELT 和改善伴侶性生活滿意度方面的療效優(yōu)于單純口服舍曲林。羅成龍[27]通過研究證明針刺頭部情感區(qū)結(jié)合孫氏腹針一區(qū)和傳統(tǒng)穴位對PE 均有明顯的治療效果。辛重強[28]通過比較舍曲林和針刺對于PE 的治療發(fā)現(xiàn)，針刺的作用是多方向、多靶點的，在延長射精時間的同時，還能夠改善軀體其他不適癥狀。

3.3.2 推拿療法 射精是一種由交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)調(diào)節(jié)的神經(jīng)生理反射，前者起主導作用。其反射弧包括感受器和感受區(qū)域、傳入神經(jīng)通路、大腦感覺、大腦的運動中樞、腰骶部的脊髓運動中樞、傳出神經(jīng)通路和效應器。射精反射的初級感受器或感受區(qū)域位于外生殖器尤其是陰莖頭，其通路有兩條，一是通過陰莖背神經(jīng)的感覺神經(jīng)纖維傳遞至骶4 神經(jīng)，然后集合進入脊髓；二是通過下腹神經(jīng)叢傳遞感覺刺激至脊髓旁的交感神經(jīng)節(jié)。王驍[29]以振腹療法治療PE，通過治療前后的療效對比，患者的IELT 及射精功能評分（CIPE-5）評分均有所增長。并指出振腹療法可以通過特定頻率和強度的震動，直接作用于腹部，調(diào)節(jié)腹腔和盆腔的神經(jīng)功能，降低交感神經(jīng)興奮性，從而達到延緩射精的目的。

3.3.3 外用藥物 清代吳師機《理瀹駢文》言：“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，即內(nèi)治之藥，所異者法耳?！敝赋鐾庵闻c內(nèi)治屬異法同治。黃平平[30]通過三種劑型二止方及空白組療效對比，發(fā)現(xiàn)二止方膏劑對改善PE 患者的IELT、PEDT、PEP、CIPE 評分最為明顯，油劑次之，噴劑療效較弱，空白組無明顯效果。徐成林[31]用五香花外洗方給予PE 患者以塌漬療法，利用溻漬的傳導與輻射作用，抑制末梢神經(jīng)從而提高患者的射精閾值，確切延長了患者的IELT，提高了CIPE-5 的評分。

4 總結(jié)與展望

PE 是臨床常見的男科疾病之一，其發(fā)病率逐漸增高，對患者身心健康及伴侶間關系產(chǎn)生嚴重影響?，F(xiàn)代醫(yī)學對于PE 的治療以SSRI 類藥物為主，一線藥物為達泊西汀。但臨床報道其不良反應較為常見，因此當前西醫(yī)手段并不能完全滿足PE 患者的治療需求。中醫(yī)治療為PE 患者提供了更多選擇，且安全性較高，復發(fā)率低。通過對近年來PE 研究進展的總結(jié)發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)治療PE 臨床經(jīng)驗豐富，強調(diào)心、腎、肝、脾在PE 發(fā)病中的重要性，從多臟腑入手，為臨床提供了更廣的辨證視野和多樣的治療方法。