基于ERAS 理念的手術(shù)室護(hù)理路徑在行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者中的應(yīng)用

張?zhí)m

（河南省鄭州市第七人民醫(yī)院潔凈手術(shù)部 鄭州 450016）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）屬于微創(chuàng)手術(shù)，多用于治療膽道疾病，如膽囊結(jié)石、急慢性膽囊炎、膽囊息肉等[1]。雖然LC 具有操作窗口小、出血量少等治療優(yōu)點(diǎn)，但手術(shù)作為一種侵入性操作，患者術(shù)后難免會(huì)出現(xiàn)創(chuàng)口疼痛等諸多情況，若護(hù)理不當(dāng)則有可能引發(fā)腹腔積液等并發(fā)癥，加之腔鏡手術(shù)操作視野狹小，易牽連附近器官，影響胃腸功能恢復(fù)，且患者對(duì)疾病缺乏了解，對(duì)手術(shù)極易產(chǎn)生恐懼心理，無法有效配合后續(xù)康復(fù)治療[2～3]。因此，臨床需對(duì)LC 治療患者進(jìn)行科學(xué)的護(hù)理干預(yù)，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)配合，保障腔鏡視野清晰，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者預(yù)后。手術(shù)室護(hù)理路徑是圍手術(shù)期推薦的護(hù)理模式，會(huì)根據(jù)手術(shù)具體要求制定出路徑式護(hù)理方案，可為住院患者提供優(yōu)質(zhì)化服務(wù)，增強(qiáng)醫(yī)患配合效果及加強(qiáng)對(duì)不良事件預(yù)防、處理能力，繼而有效保證手術(shù)順利實(shí)施[4]?？焖倏祻?fù)外科（ERAS）理念為創(chuàng)新型護(hù)理干預(yù)思想，主要從循證醫(yī)學(xué)角度出發(fā)，整合現(xiàn)代護(hù)理觀念，并確定以改善術(shù)后康復(fù)效果為其總目標(biāo)，通過優(yōu)化護(hù)理措施、保障手術(shù)順利完成，降低患者術(shù)后不良風(fēng)險(xiǎn)[5～6]?；诖?，本研究探究LC 患者實(shí)施基于ERAS 理念的手術(shù)室護(hù)理路徑的應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：PJ2021-0105）。選取2021 年1 月至2022 年12 月于醫(yī)院行LC 的患者69 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組。對(duì)照組34 例，男19例，女15 例；年齡46～65 歲，平均（55.62±4.05）歲；疾病類型：膽囊結(jié)石9 例，慢性膽囊炎8 例，急性膽囊炎9 例，膽囊息肉8 例；觀察組35 例，男18 例，女17 例；年齡45～64 歲，平均（55.71±4.07）歲；疾病類型：膽囊結(jié)石10 例，慢性膽囊炎8 例，急性膽囊炎10 例，膽囊息肉7 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床問診、CT 確診；符合LC 指征；治療依從性良好；研究所需資料完備，患者及家屬知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝、腎等臟器疾病患者；合并膽囊壞疽、穿孔患者；合并凝血功能障礙患者；伴有其他惡性腫瘤疾病患者；既往有膽道相關(guān)手術(shù)史患者；認(rèn)知功能障礙患者；麻醉不耐受患者。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)。（1）術(shù)前：向患者講述手術(shù)基本流程、術(shù)后基礎(chǔ)護(hù)理目標(biāo)，囑患者術(shù)前1 d 開始禁食、禁水，指導(dǎo)患者家屬完善術(shù)前準(zhǔn)備事宜；（2）術(shù)中：配合醫(yī)生完成手術(shù)，幫助維持患者手術(shù)體位，并實(shí)時(shí)監(jiān)護(hù)患者生命體征；（3）術(shù)后：觀察病情，指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)理療，囑咐家屬待患者排氣后方可給予其逐步進(jìn)食，積極預(yù)防并發(fā)癥。

1.3.2 觀察組 采用基于ERAS 理念的手術(shù)室護(hù)理路徑干預(yù)。（1）術(shù)前：成立護(hù)理小組，組內(nèi)包括1名經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士長(zhǎng)與3 名具備護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士，并由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)當(dāng)主管，安排組內(nèi)成員具體工作事宜。組織集體培訓(xùn)強(qiáng)化組員手術(shù)室護(hù)理路徑相關(guān)知識(shí)及技能，并邀請(qǐng)專家給予指導(dǎo)性意見。制定方案，召開集體會(huì)議共同商議護(hù)理方案如何制定，在常規(guī)護(hù)理模式的基礎(chǔ)上整合手術(shù)室護(hù)理路徑內(nèi)容，制定與各環(huán)節(jié)相對(duì)應(yīng)的護(hù)理策略。溝通與指導(dǎo)，科普疾病相關(guān)知識(shí)及手術(shù)具體流程，與患者及其家屬進(jìn)行深度溝通，消除其對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的恐懼心理，強(qiáng)調(diào)LC 優(yōu)勢(shì)所在，耐心解答患者及家屬內(nèi)心疑問，以鼓勵(lì)的方式培養(yǎng)患者信心。實(shí)施針對(duì)性情感支持，為患者列舉手術(shù)成功案例，降低焦慮等不良情緒。對(duì)接手術(shù)室護(hù)理路徑，囑咐患者于術(shù)前6 h 禁食，2 h 禁水，并給予患者5%～10%葡萄糖溶液500 ml 靜脈滴入。全面評(píng)估患者病情，了解手術(shù)詳情，檢查儀器設(shè)備；并由責(zé)任護(hù)士制定護(hù)理路徑量表。（2）術(shù)中：對(duì)腹腔鏡儀器進(jìn)行常規(guī)消毒處理，待患者進(jìn)入手術(shù)室后協(xié)助其維持手術(shù)體位，取仰臥位，舉起雙手放開至45°，掌心向上。協(xié)助麻醉師工作，開放患者靜脈通道，行全身麻醉。遵循醫(yī)生其他吩咐，包括鋪巾、消毒、傳遞器械、擦拭鏡頭等，協(xié)助電灼煙霧釋放，檢測(cè)患者體溫變化，維持輸液溫度。監(jiān)測(cè)患者血壓變化情況，若有異常需及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)。手術(shù)結(jié)束時(shí)清點(diǎn)器械數(shù)量，并將手術(shù)切除病灶組織送入病理實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。（3）術(shù)后：疼痛護(hù)理，評(píng)估患者疼痛程度，采用轉(zhuǎn)移注意力、聽音樂等方法緩解疼痛，若患者無法耐受，則采用止痛泵為患者進(jìn)行止痛處理。早期進(jìn)食，術(shù)后6 h 患者可進(jìn)食流食。早期康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后6 h 鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，術(shù)后1 d 將引流管撤出，由2 名責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)術(shù)后康復(fù)動(dòng)作。并發(fā)癥護(hù)理，每日巡查了解患者病情進(jìn)展，檢查有無粘連、感染等并發(fā)癥發(fā)生，將回訪信息記錄至手術(shù)室護(hù)理路徑表中。兩組均持續(xù)護(hù)理至患者出院。

1.4 觀察指標(biāo) （1）胃腸功能：觀察兩組胃腸恢復(fù)情況，包括術(shù)后首次排氣時(shí)間、排便時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間及住院時(shí)間。（2）疼痛程度：護(hù)理前后采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估患者疼痛程度，于A4 紙上畫出一條長(zhǎng)10 cm 的直線，將其等分成10 段并進(jìn)行標(biāo)記，線段最左端數(shù)值為0，最右端數(shù)值為10，按順序依次標(biāo)記，用于表示不同程度的疼痛，累計(jì)得分0～10 分。0 分為無痛；1～3 分為輕度疼痛，可以忍受；4～6 分為中度疼痛，影響睡眠但尚能忍受；7～10 為重度疼痛，痛感強(qiáng)烈無法忍受。（3）睡眠質(zhì)量：護(hù)理前后采用匹茲堡睡眠質(zhì)量量表（PSQI）評(píng)估兩組主觀睡眠質(zhì)量，量表由19 項(xiàng)自評(píng)問題與5 項(xiàng)他評(píng)問題組成，僅以其中18 項(xiàng)條目參與計(jì)分，包括7 個(gè)因子，每個(gè)因子0～3 分，0 分表示很好，1 分表示較好，2 分表示較差，3 分表示非常差，累計(jì)總分0～21 分。（4）心理狀況：護(hù)理前后采用焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)估兩組心理狀況，每個(gè)量表均包括20 項(xiàng)內(nèi)容，每個(gè)項(xiàng)1～4 分，得分乘1.25 為各自的最終分。SAS 評(píng)分＜50 分表示情緒正常，50～60 分表示輕度焦慮，61～70 分表示中度焦慮，＞70 分表示重度焦慮。SDS 評(píng)分＜52 分表示情緒正常，53～62 分表示輕度抑郁，63～72 分表示中度抑郁，≥73 分為重度抑郁。（5）護(hù)理滿意度：采用我院自制的護(hù)理滿意度問卷進(jìn)行評(píng)估，于患者出院前自行填寫，該表Cronbach's α 系數(shù)為0.852，重測(cè)效度為0.864，主要從護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理態(tài)度、服務(wù)體驗(yàn)、疾病知識(shí)4 個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，各項(xiàng)滿分100 分，分值越高表示患者滿意度越高。（6）并發(fā)癥：觀察兩組感染、膽漏、內(nèi)臟損傷、臟器電灼傷、阻塞性黃疸等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組胃腸功能比較 觀察組首次排氣時(shí)間、排便時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組胃腸功能比較（）

表1 兩組胃腸功能比較（）

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2.2 兩組VAS 疼痛評(píng)分、PSQI 評(píng)分比較 護(hù)理后，觀察組VAS 疼痛評(píng)分、PSQI 評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組VAS 疼痛評(píng)分、PSQI 評(píng)分比較（分，）

表2 兩組VAS 疼痛評(píng)分、PSQI 評(píng)分比較（分，）

注：與同組護(hù)理前比較，*P＜0.05。

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2.3 兩組SAS、SDS 評(píng)分比較 護(hù)理后，觀察組SAS、SDS 評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組SAS、SDS 評(píng)分比較（分，）

表3 兩組SAS、SDS 評(píng)分比較（分，）

注：與同組護(hù)理前比較，*P＜0.05。

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2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.5 兩組護(hù)理滿意度評(píng)分比較 觀察組護(hù)理滿意度評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組護(hù)理滿意度評(píng)分比較（分，）

表5 兩組護(hù)理滿意度評(píng)分比較（分，）

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3 討論

膽囊疾病的發(fā)病原因大多源于生活、飲食習(xí)慣的改變，患者發(fā)病時(shí)通常伴有發(fā)熱、腹痛、黃疸等癥狀，若未及時(shí)治療，將危及其生命[7]。近年來，隨著微創(chuàng)科學(xué)的不斷發(fā)展，LC 逐漸代替?zhèn)鹘y(tǒng)開腹手術(shù)在臨床廣泛應(yīng)用。盡管如此，外科手術(shù)的實(shí)施也無法避免帶來術(shù)后疼痛、刺激、創(chuàng)傷應(yīng)激，其中創(chuàng)傷應(yīng)激還與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生及器官功能損傷密切相關(guān)，嚴(yán)重者將引發(fā)機(jī)體炎癥反應(yīng)，造成患者免疫功能下降及胃腸道功能紊亂；治療期間，患者極易產(chǎn)生焦慮、緊張等不良情緒，對(duì)治療效果造成負(fù)面影響，不利于術(shù)后康復(fù)[8～10]。因此予以患者有效干預(yù)措施顯得尤為重要。

常規(guī)護(hù)理措施存在較大局限，多遵循醫(yī)囑，且只注重術(shù)后護(hù)理，缺乏一定的針對(duì)性與預(yù)見性，手術(shù)流程調(diào)度欠佳，導(dǎo)致患者術(shù)后康復(fù)效果欠佳[11]。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施基于ERAS 理念的手術(shù)室護(hù)理路徑后，觀察組首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，VAS 疼痛、PSQI、SAS、SDS 評(píng)分以及并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，護(hù)理滿意度評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。提示對(duì)LC 患者實(shí)施基于ERAS 理念的手術(shù)室護(hù)理路徑能夠加快恢復(fù)其胃腸道功能，減輕術(shù)后疼痛，改善患者主觀睡眠質(zhì)量，幫助其調(diào)整心理狀態(tài)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提升護(hù)理滿意度?；贓RAS 理念的手術(shù)室護(hù)理路徑以縮短康復(fù)時(shí)間為目標(biāo)，以保護(hù)手術(shù)流程有序?qū)嵤橹饕蝿?wù)，將護(hù)理過程系統(tǒng)化、科學(xué)化，提高整體工作效率和質(zhì)量[12]。以ERAS 理念作基礎(chǔ)實(shí)施手術(shù)室護(hù)理路徑主要分為術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三部分，術(shù)前成立小組以打破醫(yī)患、護(hù)患之間交流壁壘，減少溝通局限，建立起三位為一體服務(wù)模式。制定方案時(shí)采用集體會(huì)議形式進(jìn)行商討，利于完善手術(shù)過程。加強(qiáng)溝通與指導(dǎo)環(huán)節(jié)采取知識(shí)宣講方式，為患者提升疾病認(rèn)知水平，減少對(duì)手術(shù)未知恐懼，并通過深入溝通給予精神層面的情感支持，降低患者負(fù)面情緒帶來的影響，并通過舉例成功案例增強(qiáng)患者信心[13]。對(duì)接手術(shù)室護(hù)理路徑主要由醫(yī)生與護(hù)士配合完成，對(duì)接手術(shù)流程，確保手術(shù)環(huán)節(jié)無差錯(cuò)，并做好儀器檢查工作，保持衛(wèi)生以減少術(shù)后感染等并發(fā)癥[14]。此外，通過縮短術(shù)前禁食禁水時(shí)間，給予患者適量葡萄糖溶液以保持機(jī)體供能，可有效預(yù)防患者術(shù)中脫水、無法耐受等情況發(fā)生，為胃腸功能恢復(fù)打下基礎(chǔ)[15]；術(shù)中護(hù)理路徑主要以協(xié)助麻醉、維持體溫、監(jiān)測(cè)異常反應(yīng)等工作為主，利于減少患者術(shù)中出血量，有效預(yù)防術(shù)后胃腸、膽道等臟器損傷，避免其損害胃腸功能[16]；術(shù)后護(hù)理路徑通過評(píng)估疼痛以針對(duì)性止痛，減輕患者術(shù)后疼痛困擾，有助于緩解患者不良情緒，改善其心理狀態(tài)，從而提升患者治療配合度及護(hù)理滿意度。早期康復(fù)訓(xùn)練能夠強(qiáng)化機(jī)體機(jī)能，促進(jìn)康復(fù)效果。同時(shí)，通過回訪及記錄患者病情進(jìn)展的方式對(duì)術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行積極預(yù)防，利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)并有效處理術(shù)后異常情況[17]。

綜上所述，基于ERAS 理念的手術(shù)室護(hù)理路徑能夠加快LC 患者胃腸功能恢復(fù)，減輕患者術(shù)后疼痛，改善睡眠質(zhì)量，緩解患者不良情緒狀態(tài)，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，患者滿意度較高，預(yù)后效果良好。