參附注射液在膿毒癥患者治療中的應(yīng)用效果觀察

鞏魁文 楊文昕 閆靜 石振凱

（河南省商丘市中心醫(yī)院急診重癥監(jiān)護(hù)室 商丘 476100）

膿毒癥是因機(jī)體遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染，導(dǎo)致細(xì)菌等病原微生物侵入引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，為臨床常見的危重癥并發(fā)癥，具有較高的發(fā)病率與病死率。膿毒癥患者臨床主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱、低溫、心慌氣促、精神狀態(tài)改變等癥狀，若未及時(shí)采取治療，病情可發(fā)展為嚴(yán)重膿毒癥或膿毒癥休克，導(dǎo)致患者出現(xiàn)功能器官不全及循環(huán)障礙等癥狀，危及患者生命安全[1]。目前，膿毒癥發(fā)病機(jī)制尚未明確，與炎癥反應(yīng)、基因多態(tài)性、免疫功能紊亂、凝血功能異常、組織損傷及細(xì)胞內(nèi)毒素等多方面均有密切相關(guān)[2]。及時(shí)有效控制感染是阻斷膿毒癥惡性循環(huán)及治療的關(guān)鍵。目前，臨床治療膿毒癥主要以抗炎、調(diào)節(jié)免疫功能為主，多采取常規(guī)基礎(chǔ)治療，如抗菌消炎、營養(yǎng)支持、糾正機(jī)體水/電解質(zhì)紊亂、心電監(jiān)護(hù)、血流動(dòng)力學(xué)支持等[3]。中醫(yī)藥技術(shù)在各個(gè)領(lǐng)域中愈發(fā)成熟，中西藥結(jié)合治療已是當(dāng)前常用的治療方案。參附注射液主要由人參和附子的提取物制成，具有回陽救逆、益氣固脫、通絡(luò)扶正的功效，是臨床常用的急危重癥搶救藥物[4]?；诖?，本研究觀察參附注射液在膿毒癥患者治療中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 按隨機(jī)數(shù)字表法將河南省商丘市中心醫(yī)院2020 年1 月至2023 年1 月收治的72 例膿毒癥患者分為對照組與觀察組，每組36 例。對照組男21 例，女15 例；年齡36～72 歲，平均年齡（53.56±5.13）歲；輕度26 例，重度8 例，休克2 例。觀察組男20 例，女16 例；年齡32～70 歲，平均年齡（52.43±5.01）歲；輕度26 例，中度8 例，休克2 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18 歲；經(jīng)臨床檢查確診，符合《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）》[5]中的膿毒癥相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；Marshall 評分＞5 分；臨床資料完整；患者及家屬知情本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：近1 個(gè)月內(nèi)接受糖皮質(zhì)激素或其他免疫治療者；伴有重要臟器嚴(yán)重異常者；處于化療期或近3 個(gè)月接受過化療者；伴有精神疾病或意識(shí)障礙者；合并晚期惡性腫瘤者；合并免疫系統(tǒng)障礙者；對本研究藥物存在過敏反應(yīng)者；妊娠期與哺乳期婦女。

1.3 治療方法 對照組給予常規(guī)治療，包括抑酸、液體復(fù)蘇、原發(fā)病灶治療、早期合理應(yīng)用抗生素、糾正機(jī)體水/電解質(zhì)紊亂、必要時(shí)應(yīng)用血管活性藥物等。觀察組在此基礎(chǔ)上加用參附注射液（國藥準(zhǔn)字Z20043117）治療，將100 ml 參附注射液加入5%葡萄糖注射液（若患者血糖較高，則換用0.9%氯化鈉注射液500 ml）500 ml 中靜脈滴注，1 次/d。兩組均連續(xù)治療2 周。

1.4 觀察指標(biāo) （1）臨床療效。無效：臨床癥狀與體征未得到改善，且血常規(guī)、病原學(xué)、生化檢查等指標(biāo)中存在2 項(xiàng)及以上未達(dá)合格水平；有效：臨床癥狀有明顯好轉(zhuǎn)，血常規(guī)、病原學(xué)、生化檢查等指標(biāo)中存在1 項(xiàng)未達(dá)合格水平；顯效：臨床癥狀基本消失，血常規(guī)、病原學(xué)、生化檢查等指標(biāo)均檢測合格；痊愈：臨床癥狀和體征完全消失，血常規(guī)、病原學(xué)、生化檢查等指標(biāo)均檢測正常?？傆行剩饺?顯效率+有效率。（2）證候積分。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]制定，主癥（喘息氣促、氣虛發(fā)熱、寒戰(zhàn)）、次癥（精神不振）每項(xiàng)3 分，按無、輕、中、重分別記0～3分，得分越高表明患者臨床癥狀越嚴(yán)重。（3）器官功能衰竭評分（SOFA）[7]、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ）[8]。采用SOFA 量表評估兩組患者治療前后的主要器官損害程度，包括呼吸功能、凝血功能、肝臟、心血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和腎臟功能6 個(gè)維度，總分24 分，分值越低表示預(yù)后越好；采用APACHEⅡ量表評估兩組患者治療前后的病情嚴(yán)重程度，包括生理、年齡及慢性健康3 個(gè)維度，總分71 分，分?jǐn)?shù)越高表示病情越重。（4）炎癥介質(zhì)水平。采集患者清晨空腹靜脈血5 ml，采用間接免疫熒光法檢測腫瘤壞死因子-α （Tumor Necrosis Factor, TNF-α）、白介素6（Interleukin-6, IL-6）、白介素8（Interleukin-8, IL-8）、白介素10（Interleukin-10,IL-10）水平。（5）免疫功能指標(biāo)。采集患者清晨空腹靜脈血5 ml，采用貝克曼庫爾特流式細(xì)胞儀檢測CD4+、CD8+、CD3+/HLA-DR+T 淋巴細(xì)胞比例和CD4+/CD8+比值。（6）轉(zhuǎn)歸情況。觀察兩組患者轉(zhuǎn)歸情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組APACHEⅡ、SOFA 評分比較 治療前，兩組APACHEⅡ、SOFA 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組APACHEⅡ、SOFA 評分均降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組APACHEⅡ、SOFA 評分比較（分，）

表2 兩組APACHEⅡ、SOFA 評分比較（分，）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

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2.3 兩組中醫(yī)證候積分比較 治療前，兩組中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組喘息氣促、氣虛發(fā)熱、寒戰(zhàn)、精神不振積分均降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組中醫(yī)證候積分比較（分，）

表3 兩組中醫(yī)證候積分比較（分，）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

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2.4 兩組炎癥介質(zhì)水平比較 治療前，兩組患者IL-6、IL-8、TNF-α、IL-10 等炎癥介質(zhì)水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者IL-6、IL-8、TNF-α 水平均將低，IL-10 水平均升高，且觀察組各指標(biāo)改善幅度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組炎癥介質(zhì)水平比較（pg/ml，）

表4 兩組炎癥介質(zhì)水平比較（pg/ml，）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

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2.5 兩組免疫功能指標(biāo)比較 治療前，兩組患者免疫功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者CD4+、CD3+/HLA-DR+和CD4+/CD8+指標(biāo)均升高，CD8+指標(biāo)均降低，且觀察組各指標(biāo)改善幅度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組免疫功能指標(biāo)比較（）

表5 兩組免疫功能指標(biāo)比較（）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

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2.6 兩組轉(zhuǎn)歸情況比較 治療2 周后，觀察組出現(xiàn)病死1 例，病死率為2.78%；對照組出現(xiàn)病死3例，病死率為8.33%。觀察組病死率低于對照組，但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.265，P=0.607）。

3 討論

膿毒癥為臨床常見的急危重癥，常因手術(shù)、創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染等因素導(dǎo)致機(jī)體炎癥反應(yīng)失衡，造成機(jī)體器官功能衰竭，引起免疫功能紊亂，若未能進(jìn)行及時(shí)的救治，可導(dǎo)致患者死亡，具有較高的發(fā)病率、致殘率及致死率。炎癥反應(yīng)是膿毒癥的重要發(fā)病機(jī)制，因炎癥風(fēng)暴后導(dǎo)致免疫系統(tǒng)釋放大量炎癥介質(zhì)損傷各器官組織內(nèi)皮細(xì)胞，從而造成器官功能出現(xiàn)損傷及障礙[9]。因此，控制機(jī)體炎癥反應(yīng)和調(diào)節(jié)免疫失衡狀態(tài)對膿毒癥患者的治療具有重要意義。

IL-6 可作用于巨噬細(xì)胞、肝細(xì)胞、T 細(xì)胞等多種靶細(xì)胞，能在感染或外傷導(dǎo)致的急性炎癥反應(yīng)中刺激急性反應(yīng)蛋白的合成，是檢測炎癥反應(yīng)程度的重要指標(biāo)；IL-8 主要由單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，能夠吸引和刺激中性粒細(xì)胞并產(chǎn)生趨化作用，從而調(diào)節(jié)體內(nèi)的炎癥反應(yīng)，對檢測炎癥反應(yīng)程度具有重要意義；IL-10 是一種多功能負(fù)性調(diào)節(jié)因子，可參與免疫細(xì)胞、炎癥細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞等多種細(xì)胞的生物調(diào)節(jié)，在免疫功能和炎癥反應(yīng)中發(fā)揮重要作用；TNF-α 主要由巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，具有對機(jī)體免疫功能調(diào)節(jié)的作用，且在膿毒癥發(fā)病中起到促炎作用，誘發(fā)炎癥連鎖反應(yīng)，導(dǎo)致多功能器官受損，與病情的嚴(yán)重程度具有密切關(guān)系。淋巴細(xì)胞凋亡是導(dǎo)致患者免疫功能失衡的主要原因，其中T 淋巴細(xì)胞凋亡導(dǎo)致的免疫失衡尤為突出，CD3+、CD4+、CD8+是T 淋巴細(xì)胞中主要負(fù)責(zé)細(xì)胞免疫、抵抗病毒和調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能的細(xì)胞因子，共同維持機(jī)體免疫功能的平衡，當(dāng)患者出現(xiàn)免疫功能異常時(shí)，會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)T 淋巴細(xì)胞加速凋亡，削弱機(jī)體防御功能，降低免疫力，因此檢測T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)是反映患者免疫系統(tǒng)失衡程度的重要指標(biāo)；HLA-DR+是全身感染過程中免疫失衡指標(biāo)，其數(shù)值表示機(jī)體免疫功能受到抑制的嚴(yán)重程度[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組中醫(yī)證候積分、APACHEⅡ評分、SOFA 評分均低于對照組，觀察組治療總有效率高于對照組，觀察組炎癥介質(zhì)水平和免疫功能指標(biāo)均優(yōu)于對照組（P＜0.05）；兩組轉(zhuǎn)歸情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示參附注射液輔助治療膿毒癥患者，可提高其治療效果，緩解臨床癥狀，穩(wěn)定患者病情，降低APACHEⅡ和SOFA 評分，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，且安全性較高。與劉磊等[11]研究結(jié)論基本一致。中醫(yī)學(xué)將膿毒癥歸屬于“外感熱病、脫癥、血癥、臟竭癥”等范疇，病機(jī)在于正氣不足、外邪入侵、絡(luò)脈氣血運(yùn)行不暢，導(dǎo)致毒熱、瘀血、瘀阻脈絡(luò)，進(jìn)而引發(fā)各臟器受邪損傷，治療應(yīng)以固元補(bǔ)氣、清熱解毒、止痛去寒為主[12]。參附注射液源于傳統(tǒng)中藥參附湯，是由人參和附子兩種藥物提取物制成的中藥制劑，其中附子具有回陽救逆、補(bǔ)火助陽、散寒止痛的功效，人參可大補(bǔ)元?dú)?、生津養(yǎng)血、復(fù)脈固脫，兩藥合用，起到回陽救逆、益氣固脫之效，可緩解患者臨床癥狀，提高治療效果，還可減輕炎癥反應(yīng)，改善免疫功能[13～14]?，F(xiàn)代藥理學(xué)表明，參附注射液中含有人參皂苷、烏頭類生物堿等多種活性物質(zhì)，能夠直接清除體內(nèi)自由基和過氧化物，提高組織細(xì)胞的抗氧化能力，還可以改善機(jī)體微循環(huán)，促進(jìn)患者機(jī)體恢復(fù)[15～16]。

綜上所述，參附注射液輔助治療膿毒癥可提高治療效果，緩解患者臨床癥狀，降低APACHEⅡ和SOFA 評分，穩(wěn)定患者病情，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，改善患者免疫功能，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)，且臨床應(yīng)用安全性較高。