鞏魁文 楊文昕 閆靜 石振凱
(河南省商丘市中心醫(yī)院急診重癥監(jiān)護(hù)室 商丘 476100)
膿毒癥是因機(jī)體遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染,導(dǎo)致細(xì)菌等病原微生物侵入引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征,為臨床常見的危重癥并發(fā)癥,具有較高的發(fā)病率與病死率。膿毒癥患者臨床主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱、低溫、心慌氣促、精神狀態(tài)改變等癥狀,若未及時(shí)采取治療,病情可發(fā)展為嚴(yán)重膿毒癥或膿毒癥休克,導(dǎo)致患者出現(xiàn)功能器官不全及循環(huán)障礙等癥狀,危及患者生命安全[1]。目前,膿毒癥發(fā)病機(jī)制尚未明確,與炎癥反應(yīng)、基因多態(tài)性、免疫功能紊亂、凝血功能異常、組織損傷及細(xì)胞內(nèi)毒素等多方面均有密切相關(guān)[2]。及時(shí)有效控制感染是阻斷膿毒癥惡性循環(huán)及治療的關(guān)鍵。目前,臨床治療膿毒癥主要以抗炎、調(diào)節(jié)免疫功能為主,多采取常規(guī)基礎(chǔ)治療,如抗菌消炎、營養(yǎng)支持、糾正機(jī)體水/電解質(zhì)紊亂、心電監(jiān)護(hù)、血流動(dòng)力學(xué)支持等[3]。中醫(yī)藥技術(shù)在各個(gè)領(lǐng)域中愈發(fā)成熟,中西藥結(jié)合治療已是當(dāng)前常用的治療方案。參附注射液主要由人參和附子的提取物制成,具有回陽救逆、益氣固脫、通絡(luò)扶正的功效,是臨床常用的急危重癥搶救藥物[4]?;诖?,本研究觀察參附注射液在膿毒癥患者治療中的應(yīng)用效果?,F(xiàn)報(bào)道如下:
1.1 一般資料 按隨機(jī)數(shù)字表法將河南省商丘市中心醫(yī)院2020 年1 月至2023 年1 月收治的72 例膿毒癥患者分為對照組與觀察組,每組36 例。對照組男21 例,女15 例;年齡36~72 歲,平均年齡(53.56±5.13)歲;輕度26 例,重度8 例,休克2 例。觀察組男20 例,女16 例;年齡32~70 歲,平均年齡(52.43±5.01)歲;輕度26 例,中度8 例,休克2 例。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。
1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):年齡>18 歲;經(jīng)臨床檢查確診,符合《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南(2018)》[5]中的膿毒癥相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);Marshall 評分>5 分;臨床資料完整;患者及家屬知情本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):近1 個(gè)月內(nèi)接受糖皮質(zhì)激素或其他免疫治療者;伴有重要臟器嚴(yán)重異常者;處于化療期或近3 個(gè)月接受過化療者;伴有精神疾病或意識(shí)障礙者;合并晚期惡性腫瘤者;合并免疫系統(tǒng)障礙者;對本研究藥物存在過敏反應(yīng)者;妊娠期與哺乳期婦女。
1.3 治療方法 對照組給予常規(guī)治療,包括抑酸、液體復(fù)蘇、原發(fā)病灶治療、早期合理應(yīng)用抗生素、糾正機(jī)體水/電解質(zhì)紊亂、必要時(shí)應(yīng)用血管活性藥物等。觀察組在此基礎(chǔ)上加用參附注射液(國藥準(zhǔn)字Z20043117)治療,將100 ml 參附注射液加入5%葡萄糖注射液(若患者血糖較高,則換用0.9%氯化鈉注射液500 ml)500 ml 中靜脈滴注,1 次/d。兩組均連續(xù)治療2 周。
1.4 觀察指標(biāo) (1)臨床療效。無效:臨床癥狀與體征未得到改善,且血常規(guī)、病原學(xué)、生化檢查等指標(biāo)中存在2 項(xiàng)及以上未達(dá)合格水平;有效:臨床癥狀有明顯好轉(zhuǎn),血常規(guī)、病原學(xué)、生化檢查等指標(biāo)中存在1 項(xiàng)未達(dá)合格水平;顯效:臨床癥狀基本消失,血常規(guī)、病原學(xué)、生化檢查等指標(biāo)均檢測合格;痊愈:臨床癥狀和體征完全消失,血常規(guī)、病原學(xué)、生化檢查等指標(biāo)均檢測正常??傆行剩饺?顯效率+有效率。(2)證候積分。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]制定,主癥(喘息氣促、氣虛發(fā)熱、寒戰(zhàn))、次癥(精神不振)每項(xiàng)3 分,按無、輕、中、重分別記0~3分,得分越高表明患者臨床癥狀越嚴(yán)重。(3)器官功能衰竭評分(SOFA)[7]、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHEⅡ)[8]。采用SOFA 量表評估兩組患者治療前后的主要器官損害程度,包括呼吸功能、凝血功能、肝臟、心血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和腎臟功能6 個(gè)維度,總分24 分,分值越低表示預(yù)后越好;采用APACHEⅡ量表評估兩組患者治療前后的病情嚴(yán)重程度,包括生理、年齡及慢性健康3 個(gè)維度,總分71 分,分?jǐn)?shù)越高表示病情越重。(4)炎癥介質(zhì)水平。采集患者清晨空腹靜脈血5 ml,采用間接免疫熒光法檢測腫瘤壞死因子-α (Tumor Necrosis Factor, TNF-α)、白介素6(Interleukin-6, IL-6)、白介素8(Interleukin-8, IL-8)、白介素10(Interleukin-10,IL-10)水平。(5)免疫功能指標(biāo)。采集患者清晨空腹靜脈血5 ml,采用貝克曼庫爾特流式細(xì)胞儀檢測CD4+、CD8+、CD3+/HLA-DR+T 淋巴細(xì)胞比例和CD4+/CD8+比值。(6)轉(zhuǎn)歸情況。觀察兩組患者轉(zhuǎn)歸情況。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以()表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用%表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率高于對照組(P<0.05)。見表1。
表1 兩組臨床療效比較[例(%)]
2.2 兩組APACHEⅡ、SOFA 評分比較 治療前,兩組APACHEⅡ、SOFA 評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,兩組APACHEⅡ、SOFA 評分均降低,且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表2。
表2 兩組APACHEⅡ、SOFA 評分比較(分,)
表2 兩組APACHEⅡ、SOFA 評分比較(分,)
注:與本組治療前比較,*P<0.05。
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2.3 兩組中醫(yī)證候積分比較 治療前,兩組中醫(yī)證候積分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,兩組喘息氣促、氣虛發(fā)熱、寒戰(zhàn)、精神不振積分均降低,且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表3。
表3 兩組中醫(yī)證候積分比較(分,)
表3 兩組中醫(yī)證候積分比較(分,)
注:與本組治療前比較,*P<0.05。
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2.4 兩組炎癥介質(zhì)水平比較 治療前,兩組患者IL-6、IL-8、TNF-α、IL-10 等炎癥介質(zhì)水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,兩組患者IL-6、IL-8、TNF-α 水平均將低,IL-10 水平均升高,且觀察組各指標(biāo)改善幅度優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。
表4 兩組炎癥介質(zhì)水平比較(pg/ml,)
表4 兩組炎癥介質(zhì)水平比較(pg/ml,)
注:與本組治療前比較,*P<0.05。
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2.5 兩組免疫功能指標(biāo)比較 治療前,兩組患者免疫功能指標(biāo)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,兩組患者CD4+、CD3+/HLA-DR+和CD4+/CD8+指標(biāo)均升高,CD8+指標(biāo)均降低,且觀察組各指標(biāo)改善幅度優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。
表5 兩組免疫功能指標(biāo)比較()
表5 兩組免疫功能指標(biāo)比較()
注:與本組治療前比較,*P<0.05。
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2.6 兩組轉(zhuǎn)歸情況比較 治療2 周后,觀察組出現(xiàn)病死1 例,病死率為2.78%;對照組出現(xiàn)病死3例,病死率為8.33%。觀察組病死率低于對照組,但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.265,P=0.607)。
膿毒癥為臨床常見的急危重癥,常因手術(shù)、創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染等因素導(dǎo)致機(jī)體炎癥反應(yīng)失衡,造成機(jī)體器官功能衰竭,引起免疫功能紊亂,若未能進(jìn)行及時(shí)的救治,可導(dǎo)致患者死亡,具有較高的發(fā)病率、致殘率及致死率。炎癥反應(yīng)是膿毒癥的重要發(fā)病機(jī)制,因炎癥風(fēng)暴后導(dǎo)致免疫系統(tǒng)釋放大量炎癥介質(zhì)損傷各器官組織內(nèi)皮細(xì)胞,從而造成器官功能出現(xiàn)損傷及障礙[9]。因此,控制機(jī)體炎癥反應(yīng)和調(diào)節(jié)免疫失衡狀態(tài)對膿毒癥患者的治療具有重要意義。
IL-6 可作用于巨噬細(xì)胞、肝細(xì)胞、T 細(xì)胞等多種靶細(xì)胞,能在感染或外傷導(dǎo)致的急性炎癥反應(yīng)中刺激急性反應(yīng)蛋白的合成,是檢測炎癥反應(yīng)程度的重要指標(biāo);IL-8 主要由單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生,能夠吸引和刺激中性粒細(xì)胞并產(chǎn)生趨化作用,從而調(diào)節(jié)體內(nèi)的炎癥反應(yīng),對檢測炎癥反應(yīng)程度具有重要意義;IL-10 是一種多功能負(fù)性調(diào)節(jié)因子,可參與免疫細(xì)胞、炎癥細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞等多種細(xì)胞的生物調(diào)節(jié),在免疫功能和炎癥反應(yīng)中發(fā)揮重要作用;TNF-α 主要由巨噬細(xì)胞產(chǎn)生,具有對機(jī)體免疫功能調(diào)節(jié)的作用,且在膿毒癥發(fā)病中起到促炎作用,誘發(fā)炎癥連鎖反應(yīng),導(dǎo)致多功能器官受損,與病情的嚴(yán)重程度具有密切關(guān)系。淋巴細(xì)胞凋亡是導(dǎo)致患者免疫功能失衡的主要原因,其中T 淋巴細(xì)胞凋亡導(dǎo)致的免疫失衡尤為突出,CD3+、CD4+、CD8+是T 淋巴細(xì)胞中主要負(fù)責(zé)細(xì)胞免疫、抵抗病毒和調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能的細(xì)胞因子,共同維持機(jī)體免疫功能的平衡,當(dāng)患者出現(xiàn)免疫功能異常時(shí),會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)T 淋巴細(xì)胞加速凋亡,削弱機(jī)體防御功能,降低免疫力,因此檢測T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)是反映患者免疫系統(tǒng)失衡程度的重要指標(biāo);HLA-DR+是全身感染過程中免疫失衡指標(biāo),其數(shù)值表示機(jī)體免疫功能受到抑制的嚴(yán)重程度[10]。本研究結(jié)果顯示,觀察組中醫(yī)證候積分、APACHEⅡ評分、SOFA 評分均低于對照組,觀察組治療總有效率高于對照組,觀察組炎癥介質(zhì)水平和免疫功能指標(biāo)均優(yōu)于對照組(P<0.05);兩組轉(zhuǎn)歸情況比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。提示參附注射液輔助治療膿毒癥患者,可提高其治療效果,緩解臨床癥狀,穩(wěn)定患者病情,降低APACHEⅡ和SOFA 評分,減輕機(jī)體炎癥反應(yīng),調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能,且安全性較高。與劉磊等[11]研究結(jié)論基本一致。中醫(yī)學(xué)將膿毒癥歸屬于“外感熱病、脫癥、血癥、臟竭癥”等范疇,病機(jī)在于正氣不足、外邪入侵、絡(luò)脈氣血運(yùn)行不暢,導(dǎo)致毒熱、瘀血、瘀阻脈絡(luò),進(jìn)而引發(fā)各臟器受邪損傷,治療應(yīng)以固元補(bǔ)氣、清熱解毒、止痛去寒為主[12]。參附注射液源于傳統(tǒng)中藥參附湯,是由人參和附子兩種藥物提取物制成的中藥制劑,其中附子具有回陽救逆、補(bǔ)火助陽、散寒止痛的功效,人參可大補(bǔ)元?dú)?、生津養(yǎng)血、復(fù)脈固脫,兩藥合用,起到回陽救逆、益氣固脫之效,可緩解患者臨床癥狀,提高治療效果,還可減輕炎癥反應(yīng),改善免疫功能[13~14]?,F(xiàn)代藥理學(xué)表明,參附注射液中含有人參皂苷、烏頭類生物堿等多種活性物質(zhì),能夠直接清除體內(nèi)自由基和過氧化物,提高組織細(xì)胞的抗氧化能力,還可以改善機(jī)體微循環(huán),促進(jìn)患者機(jī)體恢復(fù)[15~16]。
綜上所述,參附注射液輔助治療膿毒癥可提高治療效果,緩解患者臨床癥狀,降低APACHEⅡ和SOFA 評分,穩(wěn)定患者病情,減輕機(jī)體炎癥反應(yīng),改善患者免疫功能,促進(jìn)機(jī)體恢復(fù),且臨床應(yīng)用安全性較高。