舒更葡糖鈉用于胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)患者對(duì)術(shù)后早期恢復(fù)的影響分析

徐文娟，鄒金木，林藝勇

廈門醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院麻醉科，福建廈門 361021

目前臨床針對(duì)食管癌患者主要采用胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)進(jìn)行治療，該方法雖然可以產(chǎn)生較好的臨床效果，但是經(jīng)常會(huì)發(fā)生術(shù)后肌松藥殘余的情況，并誘發(fā)胃腸運(yùn)動(dòng)延遲恢復(fù)、高碳酸血癥、低氧血癥、蘇醒延遲、反流誤吸等問題，致使患者術(shù)后早期恢復(fù)效果受到影響[1]。目前手術(shù)結(jié)束后，為了對(duì)殘余肌松起到拮抗作用，通常會(huì)進(jìn)行新斯的明常規(guī)用藥，該藥屬于一種抗膽堿酯酶藥，但根據(jù)臨床實(shí)踐研究發(fā)現(xiàn)，如果按照推進(jìn)劑量對(duì)患者進(jìn)行用藥仍然會(huì)有部分拮抗不全的情況產(chǎn)生[2]。舒更葡糖鈉屬于特異性結(jié)合性肌松拮抗藥的一個(gè)類型，可以和羅庫溴銨結(jié)合后形成復(fù)合物，使羅庫溴銨產(chǎn)生的神經(jīng)肌肉阻滯作用得到高效逆轉(zhuǎn)[3]。相關(guān)報(bào)道發(fā)現(xiàn)，將該藥應(yīng)用在肺癌根治術(shù)患者術(shù)后羅庫溴銨肌松殘余的拮抗治療中，可以明顯縮短術(shù)后氣管導(dǎo)管拔管時(shí)間[4]。本研究則主要是針對(duì)該藥在胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)患者中的使用價(jià)值展開分析，方便選取2021年1 月—2023 年2 月廈門醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院收治的96 例胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)患者為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取本院收治的接受胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)患者96 例為研究對(duì)象，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，各48 例。對(duì)比組男30 例、女18 例；年齡28～75 歲，平均（62.54±2.48）歲。觀察組男31 例、女17例；年齡32～74 歲，平均（62.29±2.54）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)診斷患有食管癌，且符合胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)治療條件；②臨床資料完整；③有正常認(rèn)知；④知曉并簽訂告知協(xié)議書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重臟器功能異常者；②存在本研究相關(guān)藥物過敏史者；③有其他癌癥者。

1.3 方法

①兩組患者術(shù)前麻醉方法一致。術(shù)前6 h 告知患者禁止進(jìn)食，在手術(shù)前2 h 指導(dǎo)患者服用200 mL的12.5%碳水化合物飲料。在進(jìn)入手術(shù)室前為患者做好靜脈通路的建立，進(jìn)入手術(shù)室后嚴(yán)格監(jiān)測其生命體征，包括血氧、血壓、心率、脈搏等指標(biāo)。對(duì)患者施以穿刺，從左側(cè)橈動(dòng)脈入路，完成置管工作之后，監(jiān)測患者平均動(dòng)脈壓，在右側(cè)頸內(nèi)靜脈入路并置管之后，監(jiān)測患者中心靜脈壓，使用腦電雙頻指數(shù)（bispectral index monitoring, BIS）監(jiān)測儀對(duì)患者麻醉深度進(jìn)行監(jiān)測。

②兩組患者麻醉誘導(dǎo)方法一致。所用藥物包括：丙泊酚（國藥準(zhǔn)字H20171275，規(guī)格：50 mL∶500 mg），用量：1.5 mg/kg，舒芬太尼（國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg），用量：0.2 μg/kg，依托咪酯（國藥準(zhǔn)字H20020511，規(guī)格：10 mL∶20 mg），用量：0.1 mg/kg。監(jiān)測患者BIS 值，若處于40～60 之間，則對(duì)Veryark-T0F 肌松監(jiān)測裝置進(jìn)行連接。使監(jiān)測手臂處于外展?fàn)顟B(tài)，在托手板上做好固定，將位移傳感器安裝在其拇指與食指上，其他三指使用無菌膠布進(jìn)行固定。設(shè)定2 Hz 頻率，以15 s 為間隔監(jiān)測拇內(nèi)收肌的4 個(gè)成串刺激（train-of-four, TOF）變化。肌松監(jiān)測工作完成后，對(duì)患者予以羅庫溴銨（國藥準(zhǔn)字H20093186，規(guī)格：5 mL∶50 mg）0.6 mg/kg靜脈注射給藥，監(jiān)測肌松值，待其為0 時(shí)，對(duì)其做單腔氣管插管術(shù)，完成后予以容量控制機(jī)械通氣，設(shè)定參數(shù)如下：潮氣量（tidal volume, VT）：6～8 mg/kg；呼吸頻率（respiration rate, RR）：12～16次/分；吸氣量∶呼氣量（inspiratory volume: expiratory volume, I∶E）為1∶2；吸入氣中的氧濃度分?jǐn)?shù)（fraction of inspiration O2, FiO2）為60%；控制呼氣末二氧化碳（partial pressure of end-expiratory carbon dioxide, PETCO2）為35～45 mmHg。在切片之前，對(duì)患者按0.4～0.5 μg/kg 的標(biāo)準(zhǔn)配置舒芬太尼，手術(shù)期間采取全憑靜脈麻醉。

③兩組患者麻醉維持方法一致。藥物如下：按4～6 mg/（kg·h）的標(biāo)準(zhǔn)配置丙泊酚；按0.05～0.1 mg/（kg·min）的標(biāo)準(zhǔn)配置瑞芬太尼，期間動(dòng)態(tài)調(diào)整具體藥物使用劑量，使患者BIS 值能夠維持在45～60 之間。手術(shù)期間監(jiān)測患者肌松狀況，如果肌松監(jiān)測儀器（Veryark-TOF）監(jiān)測結(jié)果為0 時(shí)，則按照6 min/次的頻率實(shí)施強(qiáng)直刺激，并監(jiān)測其單刺激計(jì)數(shù)，在TOF 值為1 時(shí)，對(duì)其持續(xù)泵注0.3～0.6 mg/（kg·h）的羅庫溴銨，對(duì)速率進(jìn)行合理調(diào)整，控制肌松程度PTC 在1～2 之間。術(shù)中為患者使用溫度在36.5℃左右的醫(yī)用保溫毯。完成手術(shù)治療以后，實(shí)施肺復(fù)張性通氣，將羅庫溴銨停止使用，其他麻醉藥物繼續(xù)安標(biāo)準(zhǔn)泵注，控制患者BIS 在60～70 之間。

④兩組患者肌松拮抗藥物不同：監(jiān)測患者TOF達(dá)到T2 時(shí)，停止泵注丙泊酚，均予以肌松拮抗藥物。對(duì)比組：靜脈注射新斯的明（國藥準(zhǔn)字H20044812，規(guī)格：2 mL∶1 mg）0.05 mg/kg、阿托品（國藥準(zhǔn)字H41020324，規(guī)格：1 mL∶0.5 mg）0.01 mg/kg。觀察組：靜脈注射舒更葡糖鈉（國藥準(zhǔn)字H2018117，規(guī)格：2 mL∶200 mg）2 mg/kg。

⑤兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛方法一致。對(duì)患者TOF比值實(shí)施監(jiān)測，如果監(jiān)測結(jié)果為0.9，則停止使用所有麻醉藥物，同時(shí)采取機(jī)械輔助通氣。在患者逐步恢復(fù)清醒意識(shí)、四肢有力且吞咽功能正常后，對(duì)患者進(jìn)行吸痰并拔出氣管導(dǎo)管?；颊咝g(shù)后均予以舒芬太尼，用量2 μg/kg；托烷司瓊，用量0.2 mg/kg，配合100 mL 生理鹽水，以2 mL/h 泵注。設(shè)定鎮(zhèn)痛泵1.5 mL 劑量，時(shí)間鎖定為15 min。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)比觀察兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)、應(yīng)用肌松拮抗藥后的相關(guān)指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生率統(tǒng)計(jì)結(jié)果。

①圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)：具體有術(shù)中指標(biāo)（麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、補(bǔ)液量、尿量、出血量）、術(shù)后指標(biāo)（首次排便時(shí)間、首次排氣時(shí)間）。

②應(yīng)用肌松拮抗藥后的相關(guān)指標(biāo)：具體有拔管時(shí)間、TOFr 恢復(fù)至0.9 的時(shí)間、不同階段肌松殘余（包括應(yīng)用肌肉拮抗藥后5、15 min、應(yīng)用肌肉拮抗藥后30 min）。

③并發(fā)癥發(fā)生率：具體有肺部并發(fā)癥（包括胸腔積液、肺不張、肺部感染）、惡心嘔吐、麻痹性腸梗阻。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

兩組麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、補(bǔ)液量、尿量、出血量、首次排便時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者首次排氣時(shí)間短于對(duì)比組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較()

表1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較()

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2.2 兩組患者應(yīng)用肌松拮抗藥后的相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組拔管時(shí)間為（2.24±0.35）min、TOFr 恢復(fù)至0.9 的時(shí)間為（12.35±2.28）min，均短于對(duì)比組的（16.22±3.02）、（33.21±4.62）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=31.858、28.051，P＜0.05）。觀察組應(yīng)用肌肉拮抗藥后5、15 min 的肌松殘余率均低于對(duì)比組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組在應(yīng)用肌肉拮抗藥后30 min 的肌松殘余率對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者不同階段肌松殘余比較[n(%)]

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后沒有出現(xiàn)并發(fā)癥，對(duì)比組術(shù)后出現(xiàn)1 例肺部感染、1 例肺不張、1 例惡心嘔吐，即并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%（3/48）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.376，P=0.240）。

3 討論

胸腔鏡食管癌根治術(shù)時(shí)間長、術(shù)中肌肉松弛劑用量大、術(shù)后更容易造成殘留肌肉松弛[5]?；颊咴诨謴?fù)期需要經(jīng)歷較長的機(jī)械輔助通氣時(shí)間，會(huì)使其術(shù)后呼吸功能的恢復(fù)受到影響，也使各類并發(fā)癥發(fā)生率大幅提升，具體常見類型包括反流誤吸、恢復(fù)期低氧血癥、延遲恢復(fù)、高碳酸血癥等[6]。研究表明，發(fā)生術(shù)后殘留肌肉松弛的概率約在85%～90%之間，其主要原因可能是沒有在臨床中常規(guī)應(yīng)用肌肉松弛監(jiān)測儀造成的[7]。為降低麻醉恢復(fù)過程中并發(fā)癥發(fā)生率，關(guān)鍵要科學(xué)應(yīng)用肌松弛劑拮抗劑，確保術(shù)后肌松弛劑殘留問題得到有效逆轉(zhuǎn)[8-9]。

目前臨床主要是將TOFr 達(dá)0.9 作為肌松恢復(fù)的指標(biāo)，常見藥物為新斯的明，其屬于一種肌松拮抗藥，雖然能夠產(chǎn)生一定的作用，但是需要經(jīng)歷較長時(shí)間才可以恢復(fù)到0.9，特別是在沒有肌松監(jiān)測的狀況下，依然會(huì)有程度不同的肌松殘余問題出現(xiàn)[10]。本研究主要是針對(duì)舒更葡糖鈉在臨床中的應(yīng)用價(jià)值展開分析，結(jié)果顯示：觀察組首次排氣時(shí)間短于對(duì)比組，觀察組拔管時(shí)間（2.24±0.35）min、TOFr 恢復(fù)至0.9 的時(shí)間（12.35±2.28）min、應(yīng)用肌肉拮抗藥后5 min 的肌松殘余率14.58%、應(yīng)用肌肉拮抗藥后15 min 的肌松殘余率0 均低于對(duì)比組（P＜0.05）。其結(jié)果與李鑫濤等[10]在其相關(guān)報(bào)道中提出的結(jié)論一致，即：S 組拔管時(shí)間（2.2±0.9）min、TOFr恢復(fù)至0.9 的時(shí)間（12.3±2.0）min、應(yīng)用肌肉拮抗藥后5 min 的肌松殘余率12.00%、應(yīng)用肌肉拮抗藥后15 min 的肌松殘余率0 均低于對(duì)比組（P＜0.05）。分析原因：該藥屬于一種改良的環(huán)糊精分子，作用在機(jī)體中，可以結(jié)合羅庫溴銨，并在血漿中形成復(fù)合物，進(jìn)而喪失其活性，確保因羅庫溴銨造成的神經(jīng)肌肉阻滯可以得到逆轉(zhuǎn)[11]。同時(shí)，與新斯的明相比，該藥逆轉(zhuǎn)羅庫溴銨肌松作用的速度顯著更快，還可保持血流動(dòng)力學(xué)處在更為穩(wěn)定的狀態(tài)，對(duì)精準(zhǔn)清除殘余肌松作用具有諸多積極意義，因此患者康復(fù)效果也會(huì)得到進(jìn)一步提升[12]。另外，患者接受胸腹腔鏡手術(shù)治療，需要經(jīng)歷較長時(shí)間，其腸道往往會(huì)在構(gòu)建人工氣腹時(shí)被牽拉，再加上胃腸道功能會(huì)被麻醉藥物所抑制，進(jìn)而提升術(shù)后麻痹性腸梗阻發(fā)生率，這種情況并不利于恢復(fù)其術(shù)后腸蠕動(dòng)功能[13]。在乙酰膽堿酯酶抑制藥中，新斯的明是一個(gè)常見類型，其擁有毒草堿作用，能夠促進(jìn)術(shù)后腸道運(yùn)動(dòng)，不過存在諸多不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，包括惡心嘔吐、心動(dòng)過緩等，因此一般會(huì)與阿托品（即抗膽堿藥）聯(lián)合應(yīng)用，確?；颊咝膭?dòng)過緩等不適癥狀得到緩解[14]。同時(shí)，該藥還具備抑制腸道運(yùn)動(dòng)的作用，所以可在一定程度上抵消新斯的明促進(jìn)腸道運(yùn)動(dòng)的作用。舒更葡糖鈉的結(jié)構(gòu)比較特殊，主要組成為親脂性的中心空腔，能夠?qū)⑹娓咸氢c分子同麻醉藥物產(chǎn)生相互作用，進(jìn)一步降低不良反應(yīng)發(fā)生率。另外，類固醇激素會(huì)對(duì)胃腸運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生一定的抑制作用，而該藥可以對(duì)類固醇激素產(chǎn)生較好的親和力，并在機(jī)體中對(duì)一部分類固醇激素進(jìn)行包裹，使之對(duì)胃腸道抑制作用進(jìn)一步減弱。同時(shí)，肌松殘余會(huì)延遲恢復(fù)患者呼吸相關(guān)肌群的功能，進(jìn)而降低其術(shù)后潮氣量，如果病情嚴(yán)重，患者還會(huì)有上呼吸道梗阻問題，進(jìn)一步增加不良呼吸事件發(fā)生概率。而相比于新斯的明，舒更葡糖鈉能夠?qū)⑿g(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。主要是因?yàn)樵撍幠軌蚱鸬娇焖?、高效的肌松逆轉(zhuǎn)作用，使患者術(shù)后早期康復(fù)效果得到進(jìn)一步提高。

綜上所述，胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)患者在接受手術(shù)治療的過程中，應(yīng)用舒更葡糖鈉可以顯著改善其術(shù)后早期恢復(fù)效果，總體使用價(jià)值突出，適合推廣與使用。