術(shù)后肌松殘余的臨床研究進(jìn)展

李 聰,金立民,馬志偉,董乃夫,麻海春*

(1.吉林大學(xué)第一醫(yī) 院麻醉科,吉林 長春130021；2.吉林大學(xué)第一醫(yī)院 二部麻醉科)

*通訊作者

術(shù)后肌松殘余的臨床研究進(jìn)展

李 聰1,金立民1,馬志偉2,董乃夫1,麻海春1*

(1.吉林大學(xué)第一醫(yī) 院麻醉科,吉林 長春130021；2.吉林大學(xué)第一醫(yī)院 二部麻醉科)

肌松藥是全身麻醉的重要組成部分，用于全身麻醉誘導(dǎo)便于氣管內(nèi)插管和術(shù)中維持良好的肌松。然而，肌松藥的應(yīng)用可以導(dǎo)致肌松殘余。肌松殘余引起術(shù)后肺功能恢復(fù)不全，呼吸道梗阻，低氧血癥等嚴(yán)重的并發(fā)癥。目前將TOF比值<0.9作為肌松殘余的判斷標(biāo)準(zhǔn)。本文對肌松殘余發(fā)生情況、影響因素、危害、預(yù)防及治療的進(jìn)展作一綜述。

1 肌松殘余的發(fā)生率及影響因素

1.1 不同監(jiān)測時間點肌松殘余發(fā)生率

2010年Murphy等[1]總結(jié)2000-2008年15項臨床研究，發(fā)現(xiàn)以TOF比值<0.9作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，肌松殘余發(fā)生率在3．5%-88%，肌松殘余發(fā)生率的差異較大。15項研究中有4項監(jiān)測拔管時肌松殘余發(fā)生率、1項監(jiān)測轉(zhuǎn)運途中肌松殘余發(fā)生率、10項監(jiān)測入PACU后肌松殘余發(fā)生率，表明不同監(jiān)測時間點的肌松殘余發(fā)生率不同。于布為等[2]一個多中心的觀察研究評估了1571名中國患者拔管時肌松殘余發(fā)生率及嚴(yán)重程度，發(fā)現(xiàn)57.8%的患者拔管時TOF比值<0.9，提示在拔管時很少有肌肉阻滯完全恢復(fù)的情況，建議患者無論

是否拔管均應(yīng)轉(zhuǎn)入PACU或由麻醉醫(yī)生進(jìn)行監(jiān)護(hù)。而Esteves等[3]研究發(fā)現(xiàn)拔管后轉(zhuǎn)入PACU的肌松殘余發(fā)生率為26%，顯著低于拔管時肌松殘余發(fā)生率。因此神經(jīng)肌肉阻滯恢復(fù)是一個緩慢的過程，不同監(jiān)測時間點可能是導(dǎo)致不同研究中肌松殘余發(fā)生率差異較大的原因。

1.2 復(fù)合吸入麻醉藥肌松殘余發(fā)生率

大量研究表明吸入麻醉藥可以延長肌松藥的作用時間，提高肌松殘余的發(fā)生率。為確定吸入麻醉藥與肌松藥作用時間的關(guān)系，Mencke等[4]設(shè)計了一個對照試驗，將65名患者隨機分為七氟烷組和丙泊酚組，比較七氟烷吸入麻醉與丙泊酚靜脈麻醉中神經(jīng)肌肉阻滯的作用和恢復(fù)時間，發(fā)現(xiàn)七氟烷組肌肉松弛時間明顯延長，TOF比值恢復(fù)到1.0的時間明顯長于丙泊酚組；丙泊酚組有4個患者需要新斯的明拮抗使TOF比值恢復(fù)到1.0，而七氟烷組有11個患者需要新斯的明進(jìn)行拮抗。因此七氟烷吸入麻醉能夠延長肌松藥作用時間，增加肌松殘余發(fā)生率。

1.3 不同年齡肌松殘余發(fā)生率

年齡增長導(dǎo)致器官功能逐漸減退，使心血管，神經(jīng)，呼吸系統(tǒng)及肝腎的生理儲備降低。老年人的器官衰退可能影響麻醉藥物的藥代動力學(xué)和藥效學(xué)，使藥物的作用時間延長。 Murphy 等[5]研究了老年患者(70-90歲)和年輕患者(18-50歲)術(shù)后肌松殘余發(fā)生率的差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)老年患者肌松殘余的發(fā)生率明顯高于年輕患者，而且老年患者更易出現(xiàn)上呼吸道梗阻，低氧血癥，肌無力的癥狀。Cedborg等[6]評估了年齡超過65歲的老年患者部分神經(jīng)肌肉阻滯對咽喉部功能，呼吸和吞咽的協(xié)調(diào)性和氣道保護(hù)功能的影響。發(fā)現(xiàn)神經(jīng)肌肉阻滯使老年患者咽喉部肌肉功能紊亂的發(fā)生率由37%提高到71%，并且減弱了氣道的保護(hù)功能。因此在臨床工作中對老年患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用肌松藥，降低肌松殘余的發(fā)生率。

1.4 不同性別肌松殘余發(fā)生率

由于男女肌肉比例不同，性別可能影響肌松殘余的發(fā)生率。Heier等[7]為了驗證性別與肌松殘余之間的關(guān)系，分別選取了10名男性和10名女性志愿者，通過輸注米庫溴銨使TOF比值維持在不同階段，在不同階段記錄志愿者的握力、吞咽功能、壓舌試驗和抬頭>5s情況等判斷肌力恢復(fù)情況的臨床指標(biāo)，并與性別進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)壓舌試驗和抬頭>5s失敗時男性的TOF比值明顯大于女性，握力隨TOF比值下降程度男性明顯大于女性，表明TOF比值和判斷肌松恢復(fù)情況的臨床指標(biāo)存在著性別差異。而一項關(guān)于加拿大人肌松殘余發(fā)生率的回顧性研究并未發(fā)現(xiàn)肌松殘余發(fā)生率存在性別差異[8]。因此性別可能影響肌松殘余發(fā)生率，未來需要進(jìn)一步研究證實性別與肌松殘余之間的關(guān)系。

2 肌松殘余的危害

2.1 肌松殘余導(dǎo)致低氧血癥

一項臨床研究表明肌松殘余是導(dǎo)致PACU中嚴(yán)重呼吸并發(fā)癥的重要因素[9]。肌松殘余導(dǎo)致的呼吸并發(fā)癥包括誤吸，肺炎，缺氧，肺功能不全，抑制缺氧性通氣反應(yīng)和降低病人的滿意度等。 Kiekkas等[10]總結(jié)了1990-2013年9項關(guān)于肌松殘余和呼吸并發(fā)癥的研究，發(fā)現(xiàn)低氧血癥是所有研究的共同并發(fā)癥，肌松殘余患者術(shù)后早期發(fā)生低氧血癥的風(fēng)險較高。低氧血癥主要與肌松殘余作用導(dǎo)致的呼吸肌無力和咽喉部肌肉功能障礙有關(guān)。

2.2 肌松殘余導(dǎo)致肺功能不全

肌松殘余可導(dǎo)致肺功能不全，但診斷較為困難，用力肺活量是呼吸肌肉功能的敏感指標(biāo)，由于呼吸肌無力產(chǎn)生無效咳嗽不能清除呼吸道中的分泌物，進(jìn)而引起肺不張和肺功能不全。Kumar等[11]監(jiān)測了150名患者術(shù)后的TOF值及肺功能試驗，根據(jù)肺功能試驗時是否發(fā)生肌松殘余分為肌松殘余組和非肌松殘余組，結(jié)果非肌松殘余組和肌松殘余組患者用力肺活量分別占基礎(chǔ)值的62%和49%，吸氣峰流速分別占基礎(chǔ)值的47%和38%。

2.3 肌松殘余可引起上呼吸道梗阻

Eikermann等[12]為了研究肌松殘余與咽部肌肉功能和上呼吸道梗阻的關(guān)系，通過應(yīng)用羅庫溴銨使12名志愿者的TOF值分別維持在0.5和0.8，并記錄維持不同TOF比值時咽部肌肉功能和上呼吸道梗阻情況，8名TOF比值在0.5和4名TOF比值在0.83時發(fā)生了嚴(yán)重的上呼吸道梗阻。相似的研究發(fā)現(xiàn)TOF比值<0.9時，健康志愿者因咽部功能障礙導(dǎo)致上呼吸道梗阻的發(fā)生率較高，肌松殘余是上呼吸道梗阻的危險因素[13]。

2.4 延長蘇醒室停留時間

Butterly[14]等對246名轉(zhuǎn)入PACU的患者進(jìn)行連續(xù)肌松監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)肌松殘余患者在PACU的停留時間 (323 min)明顯長于非肌松殘余患者 (243 min)。相似的研究[15]表明TOF比值<0.9的患者在PACU停留時間超過60 min的比例明顯高于TOF比值>0.9的患者。肌松殘余延長患者在PACU的停留時間，降低了PACU的運行效率。

3 肌松殘余的預(yù)防

3.1 加強肌松監(jiān)測

目前麻醉醫(yī)生常根據(jù)抬頭>5s、握力、壓舌試驗等臨床指征判斷肌松殘余恢復(fù)情況，許多臨床試驗沒有特異性，不能反應(yīng)呼吸肌恢復(fù)情況。壓舌試驗與其他指征相比更有特異性，但是敏感性只有13-22%。當(dāng)前關(guān)于判斷神經(jīng)肌肉恢復(fù)情況的臨床試驗只能夠排除TOF比值<0.5的肌松殘余[16]。近年來越來越多的研究證明，術(shù)中肌松監(jiān)測可以降低肌松殘余的發(fā)生率。Murphy等[17]觀察了155名患者，發(fā)現(xiàn)PACU中應(yīng)用加速度肌松監(jiān)測儀可以降低肌松殘余發(fā)生率和減輕術(shù)后肌無力的不適癥狀，提高術(shù)后復(fù)蘇質(zhì)量。

3.2 合理使用肌松藥

不同時效肌松藥的肌松殘余發(fā)生率不同，大量研究表明長時效肌松藥肌松殘余發(fā)生率較高，而應(yīng)用中、短時效肌松藥可以減少肌松殘余的發(fā)生。Murphy等[15]比較了骨科手術(shù)病人應(yīng)用長時效肌松藥泮庫溴銨和中時效肌松藥羅庫溴銨后患者術(shù)后恢復(fù)時間?；颊呷胧中g(shù)室前被隨機分為泮庫溴銨組和羅庫溴銨組，術(shù)后轉(zhuǎn)入PACU并測量患者入室時TOF比值。結(jié)果發(fā)現(xiàn)長時效泮庫溴銨組患者更易出現(xiàn)肌無力癥狀和低氧血癥，并且需要更長時間達(dá)到出室標(biāo)準(zhǔn)。而Esteves等[3]比較了應(yīng)用不同中時效肌松藥后肌松殘余的發(fā)生率，研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用順式阿曲庫銨(32.4%) ，維庫溴銨 (32%)， 阿曲庫銨 (23.6%) 和羅庫溴銨(20.8%)后肌松殘余發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但與應(yīng)用長時效肌松藥相比，中時效的肌松藥可以降低肌松殘余的發(fā)生率。Cammu 等[18]報道了門診患者肌松殘余的發(fā)生率(38%)比住院患者肌松殘余發(fā)生率(47%)低，這可能是由于門診患者應(yīng)用了短時效肌松藥米庫溴銨。因此臨床工作中應(yīng)避免使用長效肌松藥，盡量應(yīng)用中短效肌松藥從而降低肌松殘余的發(fā)生率。

4 肌松拮抗

麻醉醫(yī)生通常認(rèn)為肌松作用會自動消失，無需拮抗。而有研究表明應(yīng)用肌松藥2小時后仍有可能發(fā)生肌松殘余[19]。因此臨床工作中有必要應(yīng)用肌松拮抗藥。常用的拮抗藥物主要包括膽堿酯酶抑制劑和Sugammadex兩類。

4.1 膽堿酯酶抑制劑

膽堿酯酶抑制劑是通過抑制膽堿酯酶來增加神經(jīng)肌肉接頭的乙酰膽堿濃度，與非去極化肌松藥競爭乙酰膽堿受體來達(dá)到拮抗肌松殘余的作用。新斯的明是臨床工作中最常用的膽堿酯酶抑制劑，Choi等[20]研究應(yīng)用新斯的明拮抗112名肌松殘余患者，發(fā)現(xiàn)40 μg·kg-1新斯的明能夠有效降低肌松殘余恢復(fù)時間。然而，新斯的明不能用于拮抗深度阻滯及TOF比值恢復(fù)正常的患者，肌松拮抗要選擇合適的時機，當(dāng)膽堿酯酶完全被抑制，新斯的明拮抗作用不再增加。深度阻滯時如果非去極化肌松藥濃度足夠高，任何劑量的新斯的明都不能滿意的拮抗[21]。研究表明在TOF比值恢復(fù)正常的志愿者中應(yīng)用新斯的明可能會減弱肌肉功能[22]。Kirkegaard等[23]認(rèn)為TOF肌顫搐計數(shù)達(dá)到3最好是4時拮抗，大多數(shù)患者(>87%)TOF可在10 min內(nèi)達(dá)到0.7。相似的研究也認(rèn)為TOF肌顫搐計數(shù)達(dá)到2-3，最好是4時拮抗更有效[24]。臨床工作中肌松拮抗藥的應(yīng)用率并不高。近期的一項研究發(fā)現(xiàn)，歐洲只有 18% 的麻醉醫(yī)生，美國有34%的麻醉醫(yī)生常規(guī)應(yīng)用肌松拮抗[25]?？赡苡捎谀憠A酯酶抑制劑存在毒蕈堿樣副作用，包括心動過緩，惡心嘔吐，分泌物增加及支氣管痙攣等，限制了新斯的明在臨床中的應(yīng)用。

4.2 Sugammadex

Sugammadex通過選擇性、高親和性地直接螯合血漿中的肌松藥而使其失去活性，并迅速經(jīng)腎臟排出，使血液和組織中肌松藥的濃度迅速下降，引起肌松藥與乙酰膽堿受體解離，使乙酰膽堿受體恢復(fù)正常功能。Sugammadex可以迅速拮抗由羅庫溴銨所致的深度阻滯，Jones 等[26]在麻醉誘導(dǎo)和維持期給予羅庫溴銨，當(dāng)PTC=1-2 時給予Sugammadex(4 mg/kg)或新斯的明(70 μg/kg)，TOFr 恢復(fù)到0.9的時間新斯的明組(50.4 min)是Sugammadex組(2.9 min)的17 倍。Sugammadex組97%的患者用藥后5 min 內(nèi)TOFr恢復(fù)到0.9。表明Sugammadex能迅速拮抗羅庫溴銨所致的深度神經(jīng)肌肉阻滯，速度明顯比新斯的明快。Sugammadex能夠加快重癥肌無力和肥胖患者神經(jīng)肌肉阻滯的恢復(fù)。有研究報道12 歲女性重癥肌無力患兒行胸腔鏡胸腺切除術(shù)時給予羅庫溴銨0.2 mg/kg，術(shù)畢TOFr 為0.32 時給予Sugammadex 2 mg/kg，120 s 后TOFr 達(dá)到1.0，完全逆轉(zhuǎn)神經(jīng)肌肉阻滯且無術(shù)后不良反應(yīng)[27]。Carron 等人研究發(fā)現(xiàn)Sugammadex能夠促使羅庫溴銨引起的肌松殘余完全恢復(fù)，而且能夠改善肥胖患者術(shù)后肺功能[28]。Sugammadex是一個新的較理想的肌松拮抗劑，可以迅速、安全、有效的逆轉(zhuǎn)羅庫溴銨所致的肌松殘余，可用于老年患者以及伴有心臟病、肺疾病患者等特殊患者的肌松拮抗。

5 提高對肌松殘余的認(rèn)識

Naguib等[25]在美國和歐洲麻醉醫(yī)師中做了一項大樣本的網(wǎng)絡(luò)調(diào)查研究，該研究共收到2636份調(diào)查報告，結(jié)果顯示在美國和歐洲分別有64.1%和52.2%的受訪者認(rèn)為術(shù)后肌松殘余發(fā)生率低于1%，這明顯低于實際研究中肌松殘余的發(fā)生率，調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)肌松拮抗在臨床中使用率較低以及對術(shù)中是否應(yīng)該應(yīng)用肌松監(jiān)測儀的認(rèn)識不足。一項關(guān)于巴西肌松藥物應(yīng)用的調(diào)查研究，共收到了1296個回復(fù)，發(fā)現(xiàn)參與調(diào)查研究的麻醉醫(yī)生中有18% 的醫(yī)院所有工作地點都擁有肌松監(jiān)測儀，而只有少于15% 麻醉醫(yī)生經(jīng)常使用肌松監(jiān)測儀[29]。因此未來工作中需要加強肌松監(jiān)測儀的配置，指導(dǎo)復(fù)蘇工作。

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