肌肉松弛藥合理應(yīng)用快捷指南

歐陽葆怡（執(zhí)筆） 杭燕南（執(zhí)筆） 吳新民 葉鐵虎 莊心良 聞大翔 俞衛(wèi)鋒 徐世元王俊科 連慶泉 郭曲練 王焱林 劉斌

1 使用肌松藥目的

（1）為氣管插管提供肌松條件；

（2） 滿足各類手術(shù)、診斷、治療對(duì)肌松要求；

（3） 減弱或終止某些骨骼肌痙攣性疾病引起肌肉強(qiáng)直；

（4） 消除自主呼吸與機(jī)槭通氣對(duì)抗。

2 肌松藥合理選擇

2.1 置入喉罩或氣管插管

（1）選用起效快肌松藥；

（2）應(yīng)用琥珀膽堿時(shí)應(yīng)權(quán)衡其可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)；

（3）置入喉罩時(shí)常用非去極化肌松藥劑量為l～2倍ED95；

（4）氣管插管時(shí)常用非去極化肌松藥劑量為2～3倍ED95；

（5）常用肌松藥ED95（肌顫搐被抑制95%的劑量）及插管劑量、起效時(shí)間和臨床作用時(shí)間見表1和表2。

2.2 維持期

（1）根據(jù)肌松藥特性、患者年齡和重要臟器功能、藥物相互作用及手術(shù)不同階段對(duì)肌松要求決定追加肌松藥的時(shí)間和劑量；

（2）手術(shù)期間多選用中、短時(shí)效肌松藥；

（3）術(shù)中最常用間斷靜注肌松藥維持不同肌松深度滿足不同階段手術(shù)要求；

（4）持續(xù)輸注或靶控輸注肌松藥尚有爭議；（5）麻醉維持期不主張使用琥珀膽堿；（6）常用非去極化肌松藥追加劑量見表2。

2.3 ICU

（1） 給予鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥和調(diào)整呼吸機(jī)通氣模式與參數(shù)后仍有自主呼吸與機(jī)械通氣不同步時(shí)才考慮使用肌松藥；

（2）給予鎮(zhèn)靜藥后可使用肌松藥治療破傷風(fēng)或癲癇持續(xù)狀態(tài)等痙攣性疾??；

（3）需要時(shí)主張小劑量間斷靜注肌松藥；

（4）給予肌松藥可降低機(jī)械通氣時(shí)的氣道峰壓和減少氣壓傷；

（5）長期使用肌松藥可產(chǎn)生耐藥性和引起肌肉萎縮及肌肉溶解等嚴(yán)重肌肉病變。

3 肌松藥相互作用

3.1 去極化肌松藥與非去極化肌松藥相互作用

（1）小劑量非去極化肌松藥可減少琥珀膽堿引起的肌顫及術(shù)后肌痛；

（2）非去極化肌松藥可削弱琥珀膽堿的肌松效應(yīng)，延緩起效時(shí)間，縮短恢復(fù)時(shí)間；

（3）小劑量非去極化肌松藥作前處理時(shí)琥珀膽堿劑量需增加70%，預(yù)注間隔時(shí)間3 min；

（4）手術(shù)近結(jié)束，非去極化肌松藥作用減弱但手術(shù)需要滿意肌松時(shí)，應(yīng)繼續(xù)用小劑量同種非去極化肌松藥，不主張使用琥珀膽堿。

3.2 非去極化肌松藥先后使用時(shí)相互作用

（1）預(yù)注法是先靜注1/10插管劑量非去極化肌松藥后2～4 min再靜注9/10插管劑量肌松藥，可使起效時(shí)間顯著縮短；

（2）使用中、長時(shí)效肌松藥后給予另一肌松藥，先使用肌松藥3～5個(gè)半衰期后才顯現(xiàn)后使用肌松藥時(shí)效。

3.3 應(yīng)注意其他藥物和不同病理生理狀態(tài)對(duì)肌松藥作用的影響

（1）協(xié)同肌松藥效應(yīng)的藥物及病變

鹵族吸入性麻醉藥、氨基糖甙類和酰胺類抗生素、抗癲癇藥、局麻藥、速尿、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、硝酸甘油、普魯卡因酰胺、奎尼丁、鋰制劑；酸中毒、低血鈣、低血鉀、高血鎂及重癥肌無力等。

（2）拮抗肌松藥效應(yīng)的藥物及病變

卡馬西平、苯妥因、皮質(zhì)激素、麻黃堿、去甲腎上腺素、雷尼替丁、氨茶堿；堿中毒、高血鈣、高血鉀、低血鎂、燒傷等。

4 特殊患者肌松藥的選擇

4.1 剖宮產(chǎn)孕婦

（1）肌松藥屬于水溶性大分子藥物，較少透過胎盤屏障；

（2）擇起效快、時(shí)效短的肌松藥，防止產(chǎn)婦返流誤吸及對(duì)新生兒呼吸影響；

（3）建議使用琥珀膽堿氣管內(nèi)插管，待胎兒取出后給予中時(shí)效肌松藥。

4.2 肝、腎功能衰竭患者

（1）肝、腎功能障礙時(shí)肌松藥起效時(shí)間延長，初始劑量需增加；

（2）維庫溴銨、羅庫溴銨和琥珀膽堿清除半衰期明顯延長，應(yīng)延長給藥間隔時(shí)間；

（3）術(shù)前已完成透析的腎功能衰竭患者對(duì)肌松藥的反應(yīng)接近正常；

（4）肝、腎功能衰竭存在嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂會(huì)影響阿曲庫銨和順阿曲庫銨的Hofmann消除。

4.3 神經(jīng)肌肉疾病患者

（1）脊髓損傷與中風(fēng)引起肌肉無力或麻痹、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷、脊髓性肌萎縮、肌萎縮性側(cè)索硬化癥、急性感染性神經(jīng)炎、肌營養(yǎng)不良癥和橫紋肌溶解癥等患者禁用琥珀膽堿；

（2）重癥肌無力患者的非去極化肌松藥劑量應(yīng)減少至正常人的1/10～1/2；

（3）術(shù)后確定無肌松藥殘留作用和通氣功能適當(dāng)后方可停止輔助通氣，拔出氣管內(nèi)導(dǎo)管；

（4）強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良患者應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肌松藥效應(yīng)使用中、短時(shí)效非去極化肌松藥。

5 肌松藥殘留作用防治

5.1 肌松藥殘留作用

5.1.1 肌松藥殘留作用危害

（1）呼吸無力，肺泡有效通氣量不足，導(dǎo)致低氧血癥和高碳酸血癥；

（2） 咽喉部肌無力，導(dǎo)致上呼吸道梗阻，增加返流誤吸風(fēng)險(xiǎn)；

（3）咳嗽無力，無法有效排出氣道分泌物，易引起術(shù)后肺部并發(fā)癥；

（4）頸動(dòng)脈體缺氧性通氣反應(yīng)受抑制，引發(fā)低氧血癥。

5.1.2 肌松藥作用殘留原因

（1）未針對(duì)患者病情特點(diǎn)合理選用和使用肌松藥；

（2）使用長時(shí)效肌松藥或多次應(yīng)用肌松藥；

（3）未能正確判斷肌松藥作用持續(xù)時(shí)間及沒有使用肌松藥拮抗藥；

（4）老齡、女性、肌肉不發(fā)達(dá)和慢性消耗患者肌松藥作用時(shí)間延長；

（5）低體溫、水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)；

（6）同時(shí)給予與肌松藥有協(xié)同作用藥物；

（7）肝、腎功能受損；

（8）神經(jīng)肌肉疾病。

5.1.3 肌松藥殘留作用評(píng)估

（1）肌松監(jiān)測(cè)儀：觀測(cè)刺激尺神經(jīng)時(shí)拇內(nèi)收肌顫搐反應(yīng)，如TOFR<0.9 提示存在肌松藥作用殘留。

（2）臨床體征：具有下述體征表明不存在肌松藥殘留作用。

① 清醒、嗆咳和吞咽反射恢復(fù)；

② 頭能持續(xù)抬離枕頭5 s以上；

③ 呼吸頻率10～20 bpm；

④ 最大吸氣壓 ≤-50 cmH2O；

⑤ PaCO2≤45 mmHg。

5.1.4 肌松藥作用殘留預(yù)防

（1）根據(jù)患者病情和手術(shù)需要合理選擇和使用肌松藥；

（2）改善患者全身情況，維持電解質(zhì)正常和酸堿平衡；

（3）術(shù)畢無明確指征顯示肌松藥阻滯作用已完全消退者應(yīng)進(jìn)行肌松藥殘留作用拮抗；

（4）拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管后應(yīng)在手術(shù)室或恢復(fù)室嚴(yán)密觀測(cè)患者神志、保護(hù)性反射狀態(tài)、呼吸道通暢度、肺泡通氣量及氧合狀態(tài)至少30 min。

5.2 肌松藥殘留作用拮抗

5.2.1 琥珀膽堿肌松殘留阻滯作用的拮抗

（1）無特異性拮抗藥；

（2）自主呼吸恢復(fù)延遲時(shí)應(yīng)進(jìn)行輔助呼吸或控制通氣，糾正酸堿紊亂和低血鉀，給予鈣劑和利尿劑；

（3）膽堿酯酶功能異常者可輸注新鮮冰凍血漿。

5.2.2 非去極化肌松藥殘留作用拮抗

（1）非去極化肌松藥的拮抗藥是膽堿酯酶抑制劑新斯的明；

（2）拮抗藥給藥時(shí)機(jī)：TOF計(jì)數(shù)出現(xiàn)2個(gè)反應(yīng)或開始有自主呼吸時(shí)；

（3）劑量：新斯的明0.04～0.07 mg/kg靜注，總量不能超過5 mg；

（4）新斯的明不能超過最大劑量；

（5）拮抗效果不滿意者應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行有效人工通氣；

（6）同一注射器給予阿托品需根據(jù)患者心率調(diào)整劑量，一般為新斯的明劑量半量。

5.2.3 拮抗藥使用注意事項(xiàng)

（1）下列情況禁用或慎用新斯的明：支氣管哮喘；心律失常、心動(dòng)過緩，尤其是房室傳導(dǎo)阻滯，心肌缺血，瓣膜嚴(yán)重狹窄；機(jī)械性腸梗阻；尿路感染或尿路梗阻；孕婦；對(duì)溴化物過敏等。

（2）下列情況禁用或慎用阿托品：嬰幼兒，特別是痙攣性麻痹與腦損傷的小兒；心臟疾病，特別是心律失常、充血性心力衰竭、冠心病、二尖瓣狹窄；返流性食管炎；食管與胃的運(yùn)動(dòng)減弱；青光眼；潰瘍性結(jié)腸炎；前列腺肥大及尿路阻塞性疾患等。

（3）酸堿和電解質(zhì)失衡、腎功能衰竭、高齡或同時(shí)接受肌松協(xié)同作用藥物患者，新斯的明拮抗肌松藥殘留作用的效果不理想。

（4）嬰幼兒用膽堿酯酶抑制劑拮抗殘留肌松藥作用的效果比成人好。

（5）膽堿酯酶抑制劑拮抗長時(shí)效肌松藥殘留作用，肌力恢復(fù)后發(fā)生再箭毒化幾率比拮抗中、短時(shí)效肌松藥多。

（6）凡禁用拮抗藥者須進(jìn)行有效人工通氣直至自主呼吸恢復(fù)滿意。

6 肌力監(jiān)測(cè)

6.1 應(yīng)重視神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能監(jiān)測(cè)的患者

（1）術(shù)中多次給予大劑量非去極化肌松藥；

（2）肝、腎疾患及重癥肌無力；

（3）神經(jīng)外科、顯微外科等要求絕對(duì)無體動(dòng)的精細(xì)手術(shù)；

（4）需要拔出氣管內(nèi)導(dǎo)管但不宜用拮抗藥或電解質(zhì)失衡；

（5）手術(shù)結(jié)束無法確定肌松藥作用已完全消退。

6.2 神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)監(jiān)測(cè)儀和神經(jīng)刺激模式

（1）臨床常用加速度測(cè)定儀了解肌松藥作用起效、維持和消退情況；

（2）刺激模式有單次顫搐刺激、四個(gè)成串刺激、強(qiáng)直刺激、強(qiáng)直刺激后計(jì)數(shù)和雙短強(qiáng)直刺激；

（3）強(qiáng)直刺激后計(jì)數(shù)主要監(jiān)測(cè)阻滯深度；

（4）四個(gè)成串刺激和雙短強(qiáng)直刺激主要監(jiān)測(cè)是否存在肌松藥殘留作用；

7 肌松藥不良反應(yīng)的防治

7.1 琥珀膽堿的主要不良反應(yīng)防治

（1）靜脈給予阿托品可預(yù)防出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩或室性逸搏；

（2）嬰幼兒不主張使用琥珀膽堿；

（3）預(yù)先給予小劑量非去極化肌松藥可減弱琥珀膽堿引起的肌顫；

（4）下列患者禁用琥珀膽堿：高鉀血癥及燒傷、大面積創(chuàng)傷、上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷、閉角型青光眼和顱內(nèi)壓升高、惡性高熱家族史或易感者。

7.2 非去極化肌松藥常見不良反應(yīng)防治

（1）阿曲庫銨和米庫氯銨誘導(dǎo)劑量不宜超過3倍ED95，且應(yīng)分次、緩慢靜注；

（2） 對(duì)一種肌松藥過敏的患者有可能亦對(duì)另一種肌松藥產(chǎn)生過敏。

8 肌松藥臨床應(yīng)用的注意事項(xiàng)

（1）嚴(yán)格掌握肌松藥臨床應(yīng)用適應(yīng)證和禁忌證；

（2）應(yīng)用肌松藥前必須準(zhǔn)備人工呼吸設(shè)備和維持氣道通暢的能力；

（3）術(shù)畢必須進(jìn)行人工呼吸直至肌松藥作用消退和呼吸功能恢復(fù)正常；

（4）術(shù)畢肌松藥作用未完全消退者應(yīng)進(jìn)行肌松藥殘留作用拮抗；

（5）對(duì)不能進(jìn)行面罩通氣的困難氣道患者禁用肌松藥；

（6）困難氣道患者使用肌松藥的原則和方法詳見《困難氣道管理專家共識(shí)》。

附件

表1 常用肌松藥的ED95（mg/kg）

表2 常用肌松藥劑量和時(shí)效