超聲引導(dǎo)下周圍神經(jīng)阻滯技術(shù)新進展

金荒漠 郭向陽

北京大學第三醫(yī)院麻醉科

安全、便捷、有效和快速的醫(yī)療工作是現(xiàn)代醫(yī)學的核心內(nèi)容，麻醉科的許多臨床工作針對的是病人的神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)，怎樣在高效運轉(zhuǎn)的醫(yī)療模式下保證醫(yī)療質(zhì)量，是擺在麻醉學從業(yè)人員面前的嚴峻問題。目前，以超聲技術(shù)為代表的諸多可視化技術(shù)使麻醉學科逐漸擺脫了“盲目”操作的時代，進入到可視化操作的新紀元。

超聲技術(shù)是近年來發(fā)展最快、認可度最高的可視化技術(shù)。它對醫(yī)療效率和醫(yī)療質(zhì)量的提高起到了極大的推動作用，改善了臨床麻醉操作的水平，將麻醉學帶入了一個嶄新的時代。麻醉超聲技術(shù)包括超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯技術(shù)、經(jīng)食道超聲心動圖技術(shù)（TEE）、經(jīng)顱多普勒技術(shù)、以及超聲引導(dǎo)下的動靜脈穿刺等等。其中超聲引導(dǎo)周圍神經(jīng)阻滯技術(shù)近年來以令人驚訝的速度得到了人們的認可，值得我們在下面進一步闡述。

1 超聲引導(dǎo)技術(shù)與應(yīng)用神經(jīng)刺激器在外周神經(jīng)阻滯研究進展

周圍神經(jīng)阻滯技術(shù)自發(fā)明以來已經(jīng)有多種輔助方法，如超聲引導(dǎo)[1]、透視引導(dǎo)[2]、神經(jīng)刺激[3]和筋膜突破音[4]等，從最初的尋找異感法，到神經(jīng)刺激器的廣泛使用，再到超聲引導(dǎo)輔助神經(jīng)刺激器，周圍神經(jīng)阻滯技術(shù)的安全性和有效性經(jīng)歷了逐步提高的發(fā)展過程。近年來有多項研究對神經(jīng)刺激器或超聲引導(dǎo)技術(shù)進行了比較，有證據(jù)顯示，單純通過神經(jīng)刺激方法引導(dǎo)置管對改善下肢的鎮(zhèn)痛效果作用很小[5-6]。根據(jù)北京大學第三醫(yī)院麻醉科最新的一項前瞻性隨機臨床研究[7]，對于單次和持續(xù)股神經(jīng)阻滯，聯(lián)合應(yīng)用神經(jīng)刺激器和超聲引導(dǎo)技術(shù)比單獨使用神經(jīng)刺激器成功率更高[（63.3% vs.38.3%），P＝0.010]，耗時更短[9.0（6.0～22.8 min）vs.13.5 （6.0～35.9 min），P＝0.024]，同時病人的滿意率更高。Thomas等[8]研究發(fā)現(xiàn)，對于肌腱溝法臂叢神經(jīng)阻滯，單純使用超聲引導(dǎo)技術(shù)置管比神經(jīng)刺激器引導(dǎo)耗時更短[（4.3 ± 1.5）min vs.（10 ± 1.5）min，P＝0.009]，麻醉起效更快[（12 ± 2）min vs.（19 ± 2）min，P＝0.02]。Bendtsen等[9]對坐骨神經(jīng)阻滯的前瞻性研究也證實了這一結(jié)論，即超聲引導(dǎo)下置管進行連續(xù)坐骨神經(jīng)阻滯的成功率更高（94% vs.79%，P=0.03），進針深度更?。? cm[1～6]vs.2 cm[1～10]，P＝0.0005），患者阿片類藥物使用劑量更小 [18 mg （0～159 mg）vs.34 mg（0～152 mg），P＝0.02]。此外，McNaught等[10]研究認為，使用超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯達到有效鎮(zhèn)痛所需最低局麻藥容量比神經(jīng)刺激器引導(dǎo)法顯著減小[0.9 ml（0.3～2.8 ml） vs.5.4 ml （3.4～8.6 ml），P=0.034]。

以上研究結(jié)論對于快速周轉(zhuǎn)的臨床麻醉工作尤其是日間手術(shù)麻醉具有重要的參考價值。超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯技術(shù)公認的優(yōu)勢有如下幾個方面：（1）能夠直觀地觀察到神經(jīng)、周圍組織以及藥物的擴散。這是超聲技術(shù)最主要的優(yōu)點[11]。（2）發(fā)現(xiàn)局部解剖變異（圖1、2），有效避免阻滯失??；（3）減少局麻藥用量[12-14]，降低藥物不良反應(yīng)發(fā)生率；（4）改善阻滯效果，使局麻起效更快[15-18]，持續(xù)時間更長[15-16,19]。（5）減少操作時病人的痛苦，提高病人滿意度[20]。本文將對近年來超聲引導(dǎo)下局部麻醉技術(shù)相關(guān)研究的進展進行回顧和總結(jié)，并展望該技術(shù)未來的發(fā)展。

圖1 C5神經(jīng)根位于前斜角肌內(nèi) （ASM前斜角?。?/p>

圖2 C5神經(jīng)根位于斜角肌間溝外（SCM 胸鎖乳突?。?/p>

2 超聲引導(dǎo)下周圍神經(jīng)阻滯技術(shù)進展

2.1 上肢神經(jīng)阻滯

上肢以及肩部的解剖結(jié)構(gòu)雖然復(fù)雜，但由于其位置表淺，比較容易觀察到清晰的超聲圖像，非常適合應(yīng)用超聲技術(shù)進行神經(jīng)阻滯操作。目前上肢神經(jīng)阻滯主要有以下幾種。

2.1.1 肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯

Van Geffen等[21]最近研究了肌間溝的后路入路法。該方法使得進針點和手術(shù)操作區(qū)距離更遠，減少了對手術(shù)區(qū)域的干擾，同時可以避免導(dǎo)管的移動，使肌間溝持續(xù)阻滯技術(shù)更加可行。然而該方法也有其明顯的不足之處：首先，穿刺針需要在頸部組織中行進較長的距離才能到達神經(jīng)周圍，使得病人的痛苦相對增加；其次，穿刺針需要穿過中斜角肌，可能使該肌肉中的胸長神經(jīng)和肩胛背神經(jīng)受損；再次，由于較長的進針距離，使得平面內(nèi)進針法時保持針體始終可見變得較為困難，這大大增加了穿刺針誤入頸椎椎管內(nèi)的風險?？紤]到以上不足，傳統(tǒng)的肌間溝穿刺點和平面外進針法[22]可能更加安全。該方法進針距離短，放置探頭的位置神經(jīng)表淺易于觀察，阻滯效果也令人滿意（圖3）。對于傳統(tǒng)平面外進針法不易于觀察針尖位置的弊端，可以通過減慢進針速度，觀察周圍組織移動來給予解決。此外，平面外肌間溝入路中導(dǎo)管的行進方向與神經(jīng)平行，更容易放置到位，從而達到較好的阻滯效果。

2.1.2 鎖骨上入路臂叢神經(jīng)阻滯

圖3 傳統(tǒng)肌間溝入路觀察到的C5-C7神經(jīng)根和胸鎖乳突?。⊿CM）

自從超聲技術(shù)應(yīng)用于臂叢神經(jīng)阻滯，以前已經(jīng)很少使用的鎖骨上入路越來越多的被重新采用，并且在近年有取代鎖骨下入路的趨勢。鎖骨上超聲圖像可以清晰的顯示臂叢神經(jīng)及其周圍的組織結(jié)構(gòu)，如鎖骨，第一肋骨，鎖骨下動脈以及胸膜頂?shù)鹊龋▓D4）。該入路既可以使用平面內(nèi)進針也可以使用平面外進針法，但是大多臨床醫(yī)生推薦平面內(nèi)進針法，因為該方法可以降低誤穿胸膜或動脈的風險。關(guān)于注藥部位，近年提出了“Corner Pocket”這一概念?！癈orner Pocket”是由第一肋、鎖骨下動脈和臂叢神經(jīng)圍繞的間隙，該處被認為是給藥的最佳部位[23]。Duggan等[24]對鎖骨上入路單點給藥的劑量進行了研究，結(jié)論認為該部位最低有效劑量為23 ml（2%利多卡因和0.5%布比卡因混合液），95%有效劑量為42 ml。這一給藥容量要高于肌溝入路，原因可能在于該部位神經(jīng)周圍組織較多，腔隙較大[25]。Fredrickson等[26]研究發(fā)現(xiàn)，鎖骨上入路單點阻滯的效果差于鎖骨下入路三點環(huán)繞阻滯，使用單點“Corner Pocket”阻滯的失敗率較高。Marhofer等[27]認為只有肩部和肘部之間的手術(shù)操作適合使用鎖骨上阻滯法，而前臂和手部手術(shù)使用腋路和鎖骨下入路更為有效，原因在于后兩種方法可以更好的阻滯尺神經(jīng)、正中神經(jīng)和肌皮神經(jīng)。

圖4 鎖骨上入路超聲圖像，NT 針尖， SCA 鎖骨下動脈，灰色箭頭指示神經(jīng)位置

圖5 腋路超聲顯像，MN 正中神經(jīng)，UN 尺神經(jīng)，MCN 肌皮神經(jīng)（位于肱二頭肌短頭和喙肱肌之間），AA 腋動脈

2.1.3 腋路臂叢神經(jīng)阻滯

超聲技術(shù)使腋路臂叢神經(jīng)阻滯的效果也發(fā)生了革命性的改善。近年，腋部臂叢神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)的個體差異性越來越得到重視[28]，識別局部解剖結(jié)構(gòu)變異可以顯著提高阻滯的成功率?，F(xiàn)在的觀點認為腋路的4根神經(jīng)（正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)和肌皮神經(jīng)）單獨包繞在各自的組織腔隙中，所以應(yīng)該分別對每根神經(jīng)進行阻滯以達到滿意的麻醉效果（耐受手術(shù)和止血帶刺激）[29]。超聲顯像中，尺神經(jīng)、正中神經(jīng)和肌皮神經(jīng)均比較容易鑒別，而最難辨認的是橈神經(jīng)（圖5）。橈神經(jīng)在該部位與肱動脈位置非常近，如果不能給予有效的阻滯就可能影響麻醉效果[30]。Moayeri等[31]發(fā)現(xiàn)橈神經(jīng)一般位于肱動脈周圍4點鐘和6點鐘位置，且相對固定?？梢允褂猛ㄟ^注入少量液體使神經(jīng)和動脈分離的方法提高超聲下橈神經(jīng)的識別率。腋路阻滯既可以使用平面內(nèi)也可以使用平面外進針法，但平面內(nèi)法更為安全，可以有效避免誤入血管和神經(jīng)損傷。近年也有平面內(nèi)進針法誤入靜脈的報道，原因可能是注藥時超聲探頭按壓過緊致使靜脈塌陷，以至于靜脈不能顯像，應(yīng)注意予以避免。

2.2 下肢神經(jīng)阻滯

與上肢相比，下肢的解剖結(jié)構(gòu)相對簡單，但由于包繞神經(jīng)干的肌肉和脂肪組織較豐富，使得超聲技術(shù)在下肢神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用仍面臨著諸多挑戰(zhàn)。

2.2.1 腰大肌間隙阻滯

腰大肌間隙阻滯是最早應(yīng)用于臨床的下肢神經(jīng)阻滯方法。腰大肌間隙單點給藥即可以同時對股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)進行阻滯。傳統(tǒng)方法是在L3-5水平放置探頭觀察腰大肌的橫切面，在該部位腰叢可以顯像。通常需要神經(jīng)刺激器和超聲聯(lián)合使用以保證麻醉效果。最近Karmakar等[32]對超聲引導(dǎo)腰大肌間隙阻滯的方法進行了改良，作者將探頭縱向放置（與脊柱平行）觀察腰大肌間隙，使用平面內(nèi)進針法向頭側(cè)方向進針給藥。腰大肌間隙阻滯主要的缺點是給藥量大，如吸收過快或誤入椎旁血管可能導(dǎo)致顯著的中毒反應(yīng)，此外雙側(cè)阻滯也是比較值得重視的臨床并發(fā)癥。目前認為腰大肌間隙阻滯的臨床價值有待商榷，即使在臨床中使用也應(yīng)由經(jīng)驗豐富的操作者進行。

2.2.2 股神經(jīng)阻滯

股神經(jīng)阻滯中比較常用的是平面外進針法。該方法進針距離短，針體與神經(jīng)平行，置管較容易（圖6）。此外，Niazi等[33]最近也對平面內(nèi)進針法股神經(jīng)阻滯進行了研究。在某些情況下，股神經(jīng)顯像困難，也可使用髂筋膜阻滯進行替代。Dolan等[34]研究認為超聲引導(dǎo)下髂筋膜阻滯比傳統(tǒng)的突破感法更具優(yōu)勢，但需要更多的麻醉藥容量。目前多數(shù)觀點仍認為小劑量局麻藥近神經(jīng)阻滯更加安全有效。

2.2.3 閉孔神經(jīng)阻滯

近年來，針對閉孔神經(jīng)阻滯的研究成為了一個熱點，這種方法可以應(yīng)用于泌尿外科內(nèi)鏡手術(shù)或者膝關(guān)節(jié)手術(shù)中。研究證實，閉孔神經(jīng)對大腿中部，膝關(guān)節(jié)以及髖關(guān)節(jié)均有神經(jīng)支配。Helayel等[35]使用平面外進針法對閉孔神經(jīng)前支進行阻滯，該研究共納入22名患者，超聲顯像下閉孔神經(jīng)前支是一個扁平的高回聲結(jié)構(gòu)，位于恥骨肌、長收肌和短收肌之間（圖7）。但是閉孔神經(jīng)在該水平的解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜和多變，仍需進行更多的研究加以證實。最近，Akkaya等[36]使用閉孔神經(jīng)分支前入路法，對髖關(guān)節(jié)痛、膝關(guān)節(jié)痛以及閉孔神經(jīng)痛的病人進行了鎮(zhèn)痛治療的相關(guān)研究。

圖6 箭頭之間的股神經(jīng)，F(xiàn)A 股動脈，F(xiàn)V 股靜脈

圖7 ON 閉孔神經(jīng)，PM 恥骨肌，LAM 長收肌，SAM 短收肌

2.2.4 坐骨神經(jīng)阻滯

經(jīng)臀入路坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合腰叢阻滯可以用于髖關(guān)節(jié)手術(shù)的鎮(zhèn)痛，這對于有嚴重合并癥的老年患者尤其重要。坐骨神經(jīng)阻滯的進針點理論上可以是神經(jīng)走行的任何部位，但是由于肌肉和脂肪組織的影響，在多數(shù)部位使用超聲定位并不容易。一般認為臀下入路時超聲顯像最為清晰（圖8），可用于膝關(guān)節(jié)、血管和截肢手術(shù)。進針點繼續(xù)下移則可以用于踝關(guān)節(jié)和足部的手術(shù)。

2.2.5 髂腹股溝神經(jīng)和髂腹下神經(jīng)阻滯

最近針對兒童和成人髂腹股溝神經(jīng)和髂腹下神經(jīng)阻滯的相關(guān)研究[37-38]顯示，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯的成功率高于傳統(tǒng)的突破感法（96% vs.74%）。研究認為，觀察髂腹股溝神經(jīng)和髂腹下神經(jīng)的最佳位置在髂前上嵴水平，神經(jīng)橫斷面位于腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間（圖9）。在另一篇報道中，作者進一步研究了嬰幼兒最佳的給藥劑量，發(fā)現(xiàn)0.075 ml/kg即可以滿足臨床需要[39]。

圖8 SN 坐骨神經(jīng)

圖9 IIN&IHN 髂腹股溝神經(jīng)和髂腹下神經(jīng)，IOAM 腹內(nèi)斜肌，TAM 腹橫肌，ASIS 髂前上嵴

最近腹橫肌平面（transverses abdominis plane，TAP）阻滯技術(shù)得到了較快的發(fā)展。該技術(shù)可以為很多腹部手術(shù)提供鎮(zhèn)痛[40-43]。TAP阻滯技術(shù)通過向腹內(nèi)斜肌和腹橫機間隙注入局麻藥，可以阻滯包括T7～T12肋間神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)和髂腹下神經(jīng)、以及L1-3脊神經(jīng)后根的皮支。值得一提的是，目前已經(jīng)有將TAP技術(shù)應(yīng)用于婦科腹腔鏡手術(shù)的報道[44]。在尸體上的研究表明，在髂嵴上部位注入染料后，染料的分布節(jié)段主要為T10～L1皮區(qū)[45]。最近多項研究報道了超聲引導(dǎo)下TAP阻滯技術(shù)在臨床中的應(yīng)用情況[46-48]，通常給藥容量需達到30～40 ml以產(chǎn)生完善的阻滯作用。這可能導(dǎo)致過高的血漿局麻藥濃度，引起局麻藥中毒或全身的鎮(zhèn)痛作用。

對于腹部手術(shù)的鎮(zhèn)痛，TAP技術(shù)是一個新穎并且有效的技術(shù)，但是關(guān)于TAP技術(shù)的安全性還需要進一步的研究。目前仍缺乏TAP阻滯腹部鎮(zhèn)痛與硬膜外腹部鎮(zhèn)痛安全性和有效性的對照研究。

圖10 外周神經(jīng)橫斷面示意圖：神經(jīng)組織和結(jié)締組織，神經(jīng)束在結(jié)締組織中有一定的移動度，針刺入時神經(jīng)束能主動滑開

2.3 硬膜外阻滯

由于超聲顯示硬膜外腔的能力較差，關(guān)于臨床中使用超聲引導(dǎo)進行硬膜外麻醉是否可行還存在較大爭議。目前還沒有針對大樣本患者使用超聲引導(dǎo)進行硬膜外穿刺或置管的研究?？梢灶A(yù)見，將超聲技術(shù)應(yīng)用于硬膜外麻醉還需要超聲設(shè)備和技術(shù)的進一步發(fā)展。

3 超聲引導(dǎo)下周圍神經(jīng)阻滯的安全性研究進展

關(guān)于超聲引導(dǎo)下周圍神經(jīng)阻滯的安全性，目前研究多集中于超聲技術(shù)對神經(jīng)損傷發(fā)生率的影響。神經(jīng)損傷可以由穿刺針直接損傷神經(jīng)引起，也可由神經(jīng)內(nèi)注藥造成。雖然近年的一些動物實驗和臨床研究證明，穿刺針誤入神經(jīng)內(nèi)并不總是引起神經(jīng)損傷[49-50]，也有研究認為神經(jīng)內(nèi)注藥在大多情況下僅引起神經(jīng)組織性損傷而非功能性損傷[51]， 但由于穿刺針直接損傷神經(jīng)或局麻藥注入后引起的毒性反應(yīng)以及缺血反應(yīng)后果嚴重，如何避免穿刺針誤入神經(jīng)仍是神經(jīng)阻滯操作中應(yīng)當給予足夠重視的問題[52]。關(guān)于穿刺針誤入神經(jīng)后未造成神經(jīng)損傷的原因，有觀點認為是神經(jīng)束膜比神經(jīng)外膜起到了更好的保護作用[53-54]。由于神經(jīng)束膜更堅韌，并且束膜與外膜間有大量的結(jié)締組織，使得神經(jīng)干有一定的活動度，從而避免穿刺針誤入外膜后造成的神經(jīng)損傷[55-56]（圖 10）。

圖11 左圖：圈內(nèi)為肌皮神經(jīng)；中圖：神經(jīng)內(nèi)注藥后神經(jīng)擴張；右圖：神經(jīng)外膜破裂，局麻藥流入周圍組織 （該患者術(shù)后未發(fā)生神經(jīng)功能損傷）

既往研究已經(jīng)證明，單純使用神經(jīng)刺激器并不能降低神經(jīng)損傷發(fā)生率，理論上超聲引導(dǎo)下周圍神經(jīng)阻滯可以更加直觀的顯示神經(jīng)和針尖的相對位置以及注藥后局部解剖結(jié)構(gòu)的動態(tài)變化，能夠更好的避免神經(jīng)損傷（圖11）[57]，但一些研究發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯并不能有效避免神經(jīng)內(nèi)注射[58]，也不能有效降低術(shù)后神經(jīng)損傷的發(fā)生率[59-60]。Barrington等[61]分析了8 000余例周圍神經(jīng)阻滯患者的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)、神經(jīng)刺激或兩者聯(lián)合使用對神經(jīng)損傷的發(fā)生率并無顯著影響，而且該調(diào)查得到的遠期神經(jīng)損傷的發(fā)生率與十年前的相關(guān)報道并無顯著差異。

超聲觀察到神經(jīng)內(nèi)注藥后神經(jīng)擴張并不能代表神經(jīng)會發(fā)生永久功能性損傷，而且保持針尖始終可見也比較困難[62]，所以單純依靠超聲很難有效避免神經(jīng)損傷的發(fā)生。如何及時準確地發(fā)現(xiàn)穿刺針誤入神經(jīng)，仍是臨床上亟待解決的難題。有相當多的研究試圖通過比較神經(jīng)刺激器閾值電流或穿刺針電阻的變化來判斷針尖和神經(jīng)的位置關(guān)系。Tsui等[63]對豬坐骨神經(jīng)的研究發(fā)現(xiàn)，無論在超聲引導(dǎo)下穿刺還是直接暴露神經(jīng)，絕緣穿刺針位于神經(jīng)內(nèi)和神經(jīng)外時的電阻都有明顯差別，神經(jīng)外穿刺針的電阻小于神經(jīng)內(nèi)穿刺針，兩者的差異有統(tǒng)計學意義。該結(jié)論提示可以通過使用神經(jīng)刺激器監(jiān)測針體電阻的情況來判斷針尖所在位置進而避免神經(jīng)內(nèi)注藥。Bigeleisen等[64]通過一項前瞻性臨床試驗研究了超聲引導(dǎo)下神經(jīng)內(nèi)電刺激和神經(jīng)外電刺激引發(fā)體動反應(yīng)的閾值，發(fā)現(xiàn)當刺激電流小于或等于0.2 mA時如能引出體動反應(yīng)，則提示穿刺針已經(jīng)誤入神經(jīng)，而當電流閾值位于0.2 mA～0.5 mA之間時則不能完全排除誤入神經(jīng)的情況。

目前認為超聲引導(dǎo)下聯(lián)合使用神經(jīng)刺激器監(jiān)測體動電流閾值和針體電阻的變化，或許是減少神經(jīng)損傷發(fā)生率的不錯選擇。此外，警惕注藥時的高阻力[65-66]并在神經(jīng)阻滯操作時保持病人處于清醒狀態(tài)[67]也被認為是避免神經(jīng)損傷的有效手段。超聲技術(shù)雖然使周圍神經(jīng)阻滯技術(shù)發(fā)生了“劃時代”的變化，但在安全性方面，仍需結(jié)合其他輔助技術(shù)和方法，才能有效減少神經(jīng)損傷的發(fā)生。

4 總結(jié)

目前超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯技術(shù)已經(jīng)廣泛地應(yīng)用于臨床麻醉工作中，超聲設(shè)備的發(fā)展使得絕大多數(shù)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)都可以清晰地顯示。但是目前仍缺乏關(guān)于超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯的大樣本研究，關(guān)于其有效性和安全性的研究應(yīng)該是未來幾年的研究重點?？梢韵嘈?，隨著相關(guān)實驗室研究和臨床研究的不斷深入以及超聲設(shè)備的不斷完善，周圍神經(jīng)阻滯的有效性和安全性會不斷得到提高，成為日趨完美的醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)學藝術(shù)。

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