困難氣道處理快捷指南

田鳴 左明章 鄧曉明 趙欣 高學(xué)（執(zhí)筆）

1 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院麻醉科 2 衛(wèi)生部北京醫(yī)院麻醉科3 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)整形外科醫(yī)院麻醉科

1 困難氣道的定義與分類

困難氣道定義：具有五年以上臨床麻醉經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師在面罩通氣時或氣管插管時遇到了困難，或兩者兼有的一種臨床情況。

1.1 困難面罩通氣（Difficult Mask Ventilation，DMV）

1.1.1 困難面罩通氣定義

有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師在無他人幫助的情況下，經(jīng)過六次以上或超過一分鐘的努力，仍不能獲得合適的面罩通氣。

1.1.2 面罩通氣分級

根據(jù)通氣的難易程度將面罩通氣分為四級[1-2]，1～2級可獲得良好通氣，3～4級為困難面罩通氣（見表1）。喉罩的應(yīng)用可改善大部分困難面罩通氣問題。

1.2 困難氣管插管 （Difficult Intubation，DI）

1.2.1 困難喉鏡顯露

直接喉鏡經(jīng)過三次以上努力仍不能看到聲帶的任何部分。

1.2.2 困難氣管插管

無論存在或不存在氣管病理改變，氣管插管需要三次以上努力。

隨著可視喉鏡在臨床的普及，困難喉鏡顯露的發(fā)生率顯著下降，但是可視喉鏡下氣管插管的難度相對增加了。

1.3 根據(jù)有無困難面罩通氣將困難氣道又分為非緊急氣道和緊急氣道。

1.3.1 非緊急氣道

僅有困難氣管插管而無困難面罩通氣的情況。病人能夠維持滿意的通氣和氧合，能夠允許有充分的時間考慮其他建立氣道的方法。

1.3.2 緊急氣道

只要發(fā)生了困難面罩通氣無論是否合并困難氣管插管的情況。病人極易陷入缺氧狀態(tài)，必須緊急建立氣道。其中少數(shù)病人會發(fā)生“既不能插管也不能通氣”（CICV）的緊急情況，可導(dǎo)致氣管切開、腦損傷和死亡的嚴(yán)重后果。

1.4 根據(jù)麻醉前的氣道評估情況將困難氣道分為已預(yù)料的困難氣道和未預(yù)料的困難氣道。

1.4.1 已預(yù)料的困難氣道

包括明確的困難氣道和可疑的困難氣道，前者包括明確困難氣道史、嚴(yán)重?zé)齻毯?、重度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等，后者為僅評估存在困難危險因素者。明確的困難氣道采用清醒鎮(zhèn)靜表面麻醉，可疑的困難氣道可采用保留自主呼吸的淺全麻。對已預(yù)料的困難氣道病人，最重要的是維持病人的自主呼吸，預(yù)防發(fā)生緊急氣道。

表1 面罩通氣分級a

1.4.2 未預(yù)料的困難氣道

評估未發(fā)現(xiàn)困難氣道危險因素的病人，其中極少數(shù)于全麻誘導(dǎo)后有發(fā)生困難氣道的可能，需常備應(yīng)對措施。

2 困難氣道的預(yù)測與評估

大約90% 以上的困難氣道病人可以通過麻醉前評估發(fā)現(xiàn)，因此麻醉前必須對病人是否存在困難氣道進(jìn)行評估。常見的困難氣道的預(yù)測與評估指標(biāo)見表2。

其他提示困難氣道的因素還包括：上門齒過長、上顎高度拱起變窄、下顎空間順應(yīng)性降低、頸短粗、孕婦、燒傷、會厭炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎以及肢端肥大癥等。這些方法預(yù)測困難氣道都具有一定的敏感性和特異性，但單一方法還不能預(yù)測所有的困難氣道，在臨床上應(yīng)綜合應(yīng)用。

3 建立氣道的工具和方法

用于困難氣道的工具和方法有百余種之多，我們推薦最常用和公認(rèn)的幾種。將這些工具和方法分為處理非緊急氣道和緊急氣道的工具和方法。處理非緊急氣道的目標(biāo)是無創(chuàng)，而處理緊急氣道的目的是挽救生命。麻醉醫(yī)師應(yīng)遵循先無創(chuàng)后有創(chuàng)的原則建立氣道。

3.1 非緊急無創(chuàng)方法 可分為喉鏡、經(jīng)氣管導(dǎo)管和喉罩三類（見表4）。

3.2 非緊急有創(chuàng)方法

包括逆行氣管插管和氣管切開術(shù)，兩者都需要數(shù)分鐘以上的時間。逆行氣管插管創(chuàng)傷較小，需要專用的導(dǎo)絲或套裝。氣管切開術(shù)有專用工具套裝，采用鋼絲引導(dǎo)和逐步擴張的方法，創(chuàng)傷雖比手術(shù)切開小，但仍大于其他建立氣道的方法且并發(fā)癥較多，只用于必須的病人。

3.3 緊急無創(chuàng)方法

發(fā)生緊急氣道時要求迅速解決通氣問題，保證病人的生命安全，為進(jìn)一步建立氣道和后續(xù)治療創(chuàng)造條件。常用的緊急無創(chuàng)氣道工具和方法見表5。

表3 喉鏡顯露分級（C-L分級）

表2 困難氣道的預(yù)測與評估指標(biāo)

表4 常用的非緊急無創(chuàng)氣道工具和方法

表5 常用的緊急無創(chuàng)氣道工具和方法

3.4 緊急有創(chuàng)方法

環(huán)甲膜切開術(shù)，如Quicktrach套裝，可在數(shù)秒內(nèi)快速完成環(huán)甲膜切開術(shù)，創(chuàng)傷較環(huán)甲膜穿刺大，導(dǎo)管內(nèi)徑達(dá)4.0 mm，直接連接簡易呼吸器或麻醉回路進(jìn)行通氣。操作雖然簡便，但必須事先在模型上接受過訓(xùn)練才能迅速完成。

4 困難氣道處理流程

困難氣道處理流程是根據(jù)麻醉前對氣道評估的結(jié)果判斷氣道的類型，再依據(jù)氣道類型選擇麻醉誘導(dǎo)方式；根據(jù)面罩通氣分級和喉鏡顯露分級決定通氣和建立氣道的方法，無創(chuàng)方法優(yōu)先；在處理過程中判斷每步的效果并決定下一步方法，直到確保病人安全。按照困難氣道處理流程圖[5-7]有目的、有準(zhǔn)備、有步驟地預(yù)防和處理將顯著增加病人的安全性（見下圖）。

麻醉誘導(dǎo)前每個病人都應(yīng)常規(guī)預(yù)充氧，以延長呼吸暫停至缺氧的臨界時間，提高處理困難面罩通氣病人的安全性。預(yù)充氧可采用潮氣量呼吸法或深呼吸法，目標(biāo)是使呼出氣氧濃度（FetO2）達(dá)到90%。

5 注意事項

5.1 麻醉醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在平時培訓(xùn)和掌握多種困難氣道工具和方法。處理困難氣道時，要選擇自己最熟悉的技術(shù)。困難氣道處理常常需要兩種工具或方法聯(lián)合使用。

5.2 麻醉前應(yīng)確定建立氣道的首選方案和至少一個備選方案，首選方案失敗時迅速采用備選方案，首選無創(chuàng)方法。

5.3 在困難氣道處理的整個過程中要確保呼吸和氧合，密切監(jiān)測病人的SpO2變化，當(dāng)其下降至90% 前就要及時面罩輔助給氧通氣，以保證病人生命安全為首要目標(biāo)。

5.4 發(fā)生緊急氣道時往往人員和工具準(zhǔn)備不足，應(yīng)立即尋求幫助，呼叫上級或下級醫(yī)師來協(xié)助。困難面罩通氣的病人，繼續(xù)行雙人最大努力通氣的同時盡快置入喉罩，沒有喉罩時立即由現(xiàn)場相對有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師用喉鏡插管一次（不可反復(fù)試）[6，8]。

5.5 插管成功的鑒別以肉眼、纖維支氣管鏡下或可視喉鏡下看見氣管導(dǎo)管進(jìn)入聲門來確定，隨后還需采用呼氣末二氧化碳監(jiān)測再確認(rèn)。

5.6 插管失敗后，要避免同一個人采用同一種方法反復(fù)操作的情況，應(yīng)當(dāng)及時分析，更換思路和方法或者更換人員和手法。動作要輕柔，要有微創(chuàng)意識。反復(fù)三次以上未能插管成功時，為確保病人安全，推遲或放棄麻醉和手術(shù)也是必要的處理方法，待總結(jié)經(jīng)驗并充分準(zhǔn)備后再次處理。

5.7 每個麻醉科要根據(jù)本科的人員和設(shè)備情況，按照上述困難氣道處理的思路，準(zhǔn)備好本科室的緊急和非緊急氣道工具，制定出本科室的簡便可行的處理流程，平時認(rèn)真培訓(xùn)熟練掌握，以便遇到困難氣道時能及時無誤地處理。

[1] Han R, Tremper KK, Kheterpal S, et al.Grading scale for mask ventilation[J].Anesthesiology, 2004, 101: 267.

[2] Kheterpal S, Han R, Tremper KK, et al.Incidence and predictors of difficult and impossible mask ventilation[J].Anesthesiology, 2006, 105:885-891.

[3] Langeron O, Masso E, Huraux C, et al.Prediction of difficult mask ventilation[J].Anesthesiology, 2000, 92: 1229-1236.

[4] Yildiz TS, Solak M, Toker K.The incidence and risk factors of difficult mask ventilation[J].J Anesth, 2005, 19: 7-11.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會.困難氣道管理專家共識[J].臨床麻醉學(xué)雜志, 2009,25: 200-203.

[6] Practice guidelines for management of the difficult airway.A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway[J].Anesthesiology, 1993, 78: 597-602.

[7] Practice guidelines for management of the difficult airway: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway[J].Anesthesiology, 2003, 98: 1269-1277.

[8] El-Orbany M, Woehlck HJ.Difficult mask ventilation[J].Anesth Analg,2009, 109: 1870-1880.