靶控輸注丙泊酚靜脈麻醉的快捷指南

金善良 張富軍 俞衛(wèi)鋒

靶濃度控制輸注（target controlled infusion，TCI）是以藥代動力學(xué)為基礎(chǔ)，以血漿或效應(yīng)室的藥物濃度為指標(biāo)，由計算機根據(jù)藥代動力學(xué)模型自動計算并控制輸注速率，從而達(dá)到所需要的麻醉、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛深度的技術(shù)。

丙泊酚TCI使麻醉從誘導(dǎo)、維持到蘇醒成為一個連續(xù)過程，且操作簡單，易于調(diào)控。

1 血漿（靶）濃度、效應(yīng)室（靶）濃度及優(yōu)缺點

丙泊酚TCI可分為血漿濃度和效應(yīng)室濃度兩種靶控方法[1]。以效應(yīng)室靶濃度輸注丙泊酚時，有一過性血藥濃度的峰值明顯高于效應(yīng)室濃度設(shè)定值的“超射”現(xiàn)象,容易引起外周血管擴張、低血壓等不良反應(yīng)[2]。而以血漿靶濃度輸注丙泊酚雖然麻醉起效緩慢，但誘導(dǎo)平穩(wěn)，因此本快捷指南推薦應(yīng)用以血漿濃度靶控輸注丙泊酚的方法。

2 丙泊酚TCI泵的使用步驟

（1）正確裝載充滿丙泊酚的注射器。

（2）按BOLUS或PURGE鍵將輸注管道注滿丙泊酚 。

（3）選擇丙泊酚TCI的模式 。

（4）選擇1%或2%濃度的丙泊酚。

（5）輸入患者年齡（歲）、體重（kg）和初始血漿靶濃度（μg/ml）（此為關(guān)鍵點，見下述） 。

（6）開始輸注。

3 靶控輸注丙泊酚全憑靜脈麻醉的臨床應(yīng)用及推薦意見

3.1 ASAⅠ～Ⅱ級成年患者手術(shù)麻醉

3.1.1 誘導(dǎo)期用法用量及低血壓的防治

（1）單純丙泊酚誘導(dǎo)時血漿靶濃度一般設(shè)定為4～6 μg/ml。

（2）復(fù)合用藥誘導(dǎo)時丙泊酚血漿靶濃度可設(shè)定為3～3.5 μg/ml。

（3）待患者意識喪失后丙泊酚血漿靶濃度降至2.5～ 3.5 μg/ml。

（4）低血壓的防治：

①保證輸液通道的安全有效；

②誘導(dǎo)過程中應(yīng)適度補充血容量；

③根據(jù)血壓變化適時調(diào)整丙泊酚血漿靶濃度；

④必要時合并使用血管活性藥物。

3.1.2 維持期用法用量及術(shù)中知曉的預(yù)防

（1）麻醉維持期丙泊酚的血漿靶濃度為3～6 μg/ml，并應(yīng)該配伍應(yīng)用阿片類藥物。

（2）丙泊酚和阿片類藥物在鎮(zhèn)靜催眠和抗傷害性刺激方面有協(xié)同作用[3-7]，丙泊酚復(fù)合阿片類藥物用于外科手術(shù)麻醉所需的靶濃度見附表（1、2）。

（3）預(yù)防術(shù)中知曉

①麻醉維持期丙泊酚血漿靶濃度的設(shè)定值以患者意識喪失時丙泊酚效應(yīng)室濃度作為有效參考指標(biāo)；

②在中國人群，不同年齡組意識消失時丙泊酚血漿和效應(yīng)室濃度的EC50和EC95見附表3[8]；

③重視復(fù)合用藥，可適當(dāng)伍用苯二氮卓類藥物或吸入麻醉藥；

④關(guān)于丙泊酚和阿片類藥物的血藥濃度范圍參見附表（1、2），需根據(jù)藥物效應(yīng)進(jìn)行調(diào)整并確定所需的靶濃度；

⑤推薦與各種麻醉深度監(jiān)測技術(shù)相結(jié)合使用[9-11]，以保證合適的麻醉深度，如需減淺麻醉深度推薦先降低阿片類或其他麻醉藥物用量，然后調(diào)整丙泊酚TCI濃度。

3.1.3 蘇醒期用法用量及蘇醒期管理

（1）術(shù)畢將丙泊酚血漿靶濃度降至1～ 1.5 μg/ml[12-15]。

（2）在此適度鎮(zhèn)靜的條件下，當(dāng)患者循環(huán)穩(wěn)定、自主呼吸恢復(fù)滿意、呼吸道保護(hù)性反射恢復(fù)時即可行氣管拔管。

（3）氣管拔管后停丙泊酚TCI，注意保持呼吸道通暢，直至患者意識恢復(fù)。

3.2 ASA III-IV級成年患者手術(shù)麻醉

ASA III-IV級成年患者麻醉誘導(dǎo)和維持時丙泊酚的血漿靶濃度應(yīng)該酌減，建議采用“分步TCI”的方法給藥[10]：

（1）降低初始血漿靶濃度（如1 g/ml）。

（2）每隔1～2分鐘增加血漿靶濃度0.5～1.0 g/ml，直至患者意識消失后行氣管內(nèi)插管。

（3）誘導(dǎo)過程要密切觀察和維持血流動力學(xué)平穩(wěn)。

（4）代償期肝腎功能不全患者的丙泊酚半衰期和清除率與肝功能正常者相似[16-18]。

（5）丙泊酚TCI應(yīng)用于終末期肝功能衰竭，腎衰竭患者時應(yīng)降低靶濃度。

附錄

附錄1 肥胖患者手術(shù)TCI使用建議

（1）肥胖患者和非肥胖患者丙泊酚的初始分布容積沒有差別，尚沒有確切證據(jù)表明麻醉期間輸注丙泊酚在肥胖患者體內(nèi)有蓄積現(xiàn)象。

（2）肥胖患者應(yīng)用丙泊酚TCI時建議輸入體重修正值，體重修正值＝理想體重（IBW）+[0.4×（實際體重－IBW）] 。

（3）肥胖患者應(yīng)關(guān)注是否并存心腦血管病、肺功能損害、內(nèi)分泌及肝腎功能異常，可參照ASA III-IV級成年患者麻醉部分調(diào)整丙泊酚的血漿靶濃度。

（4）很多肥胖患者伴有氣道解剖異常，麻醉誘導(dǎo)前必須詳細(xì)評估氣管插管困難的程度及風(fēng)險，備好困難氣管插管所需的器具。

（5）肥胖患者易發(fā)生胃液反流，麻醉誘導(dǎo)及蘇醒期應(yīng)做好反流誤吸的預(yù)防及應(yīng)對措施。

附錄2 小兒手術(shù)麻醉TCI使用建議

（1）小兒丙泊酚藥代動力學(xué)與成人差異較大，建議應(yīng)用小兒藥動學(xué)模型的TCI系統(tǒng)。

（2）不推薦在小于3月齡患兒麻醉中應(yīng)用靶控輸注丙泊酚，在低體重患兒、先天性心臟病患兒、嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病患兒麻醉中應(yīng)用丙泊酚TCI應(yīng)格外慎重。

（3）在ASAⅠ級以上小兒應(yīng)用丙泊酚TCI麻醉誘導(dǎo)或維持時可適當(dāng)降低目標(biāo)濃度，應(yīng)特別注意丙泊酚的呼吸抑制和心血管抑制作用。在ICU或新生兒科長時間應(yīng)用丙泊酚鎮(zhèn)靜時，應(yīng)特別警惕丙泊酚輸注綜合征的發(fā)生。

（4）單純丙泊酚誘導(dǎo)時血漿靶濃度為4～6 g/ml，待患兒意識喪失后丙泊酚血漿靶濃度降至3.0～3.5 g/ml。由于小兒丙泊酚藥代動力學(xué)個體差異較大，故建議采用麻醉深度監(jiān)測設(shè)備以指導(dǎo)目標(biāo)濃度的精確調(diào)控。

（5）丙泊酚的注射痛易導(dǎo)致小兒嚴(yán)重躁動，可在輸注丙泊酚前給予適量利多卡因或換用肘部大靜脈輸注以減少注射痛。

附錄3 丙泊酚用于TCI泵的使用指導(dǎo)見另文

表1 丙泊酚TCI與舒芬太尼配伍應(yīng)用時其各自的持續(xù)輸注劑量推薦[19]

此方案為對手術(shù)刺激無反應(yīng)的丙泊酚與舒芬太尼配伍方案。

對手術(shù)刺激無反應(yīng)的舒芬太尼效應(yīng)室濃度（EC50～EC95）為0.14～0.20 ng/ml。

注：

1. 舒芬太尼需要在手術(shù)結(jié)束前40分鐘停藥。

2. 國內(nèi)文獻(xiàn)報道:

當(dāng)舒芬太尼效應(yīng)室濃度達(dá)0.3～0.5 ng/ml時啟動丙泊酚TCI，丙泊酚起始血漿靶濃度在3～5μg/ml，麻醉效果滿意，麻醉恢復(fù)快且平穩(wěn)[20-21]；

血漿靶控輸注丙泊酚[血漿靶控濃度 （3.1±0.3） μg/ml]致意識消失時，抑制胸腹部手術(shù)成年患者切皮反應(yīng)的舒芬太尼效應(yīng)室濃度（EC50～EC95）為0.12～0.20 ng/ml[22]；

舒芬太尼0.8 μg/kg復(fù)合靶控輸注丙泊酚（血漿靶濃度3.0 μg/ml） 能有效地抑制麻醉誘導(dǎo)期間氣管插管引起的血液動力學(xué)反應(yīng)[23]。

表2 丙泊酚TCI與瑞芬太尼配伍應(yīng)用時其各自的持續(xù)輸注劑量推薦[19]

此方案為對手術(shù)刺激無反應(yīng)的丙泊酚與瑞芬太尼配伍方案。

對手術(shù)刺激無反應(yīng)的瑞芬太尼效應(yīng)室濃度（EC50～EC95）為4.7～8.0 ng/ml。

注：

國內(nèi)文獻(xiàn)報道:

65歲以下成人用丙泊酚血漿靶濃度3μg/ml復(fù)合瑞芬太尼血漿靶濃度6 ng/ml麻醉誘導(dǎo)起效快，并能較好地控制氣管插管時的血液動力學(xué)反應(yīng)[24]；

丙泊酚血漿靶濃度2 μg/ml復(fù)合瑞芬太尼2 ng/ml血漿靶濃度用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)老年患者麻醉誘導(dǎo)時，能較好地控制氣管插管時血液動力學(xué)反應(yīng)[25]；

復(fù)合丙泊酚血漿靶濃度3 μg/ml時，瑞芬太尼抑制成人氣管插管反應(yīng)的半數(shù)有效血漿靶控濃度（Cp50）為2.6 ng/ml，推薦麻醉誘導(dǎo)時應(yīng)用丙泊酚血漿靶濃度3 μg/ml復(fù)合2倍Cp50的瑞芬太尼輸注，以安全、有效地控制氣管插管反應(yīng)[26]；

丙泊酚靶濃度1.5～3.5 μg/ml時，使成年患者對疼痛刺激無反應(yīng)時瑞芬太尼EC50范圍是2.2～4.4 ng/ml，EC95范圍是2.3～6.0 ng/ml[27]。

表3 不同年齡組意識消失時丙泊酚血漿和效應(yīng)室濃度的EC和EC[8]5095

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