麻醉手術期間液體治療指南 （快捷）

吳新民 于布為 薛張綱 徐建國 岳云 葉鐵虎 王俊科 黃文起（執(zhí)筆）中華醫(yī)學會麻醉學分會

1 概述

液體治療是麻醉手術期間維持手術患者生命體征穩(wěn)定的重要措施。手術中患者需要補充正常的生理需要量以及麻醉和手術所導致的循環(huán)血容量改變和液體缺失，維持良好的組織灌注和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，避免細胞代謝紊亂和器官功能損傷。麻醉和手術期間的液體治療雖然歷經(jīng)數(shù)年的發(fā)展，取得了很多一致的意見；但是在諸如“開放性輸液或限制性輸液策略”、“膠體液或晶體液”以及“血容量監(jiān)測和判斷”等方面仍然存在較大的分歧。中華醫(yī)學會麻醉學分會遵照循證醫(yī)學方法，參閱大量醫(yī)學文獻，制定本中國麻醉行業(yè)指南。此指南并不具備強制性，亦不作為醫(yī)學責任認定和判斷的依據(jù)。推薦應重視麻醉手術期間的液體治療。

2 人體液體分布

人體體液分為細胞內(nèi)液（ICF）和細胞外液（ECF），由細胞膜所分隔。通過細胞膜上Na+/K+ATP泵的調(diào)節(jié)，使細胞內(nèi)液的容量和成分保持恒定。細胞外液由組織間液（IFV）和 血漿（PV）組成，并隨年齡增加有一定變化，其主要功能是維持細胞營養(yǎng)并為電解質(zhì)提供載體。維持正常的細胞外液容量，尤其是有效循環(huán)血容量，是液體治療的關鍵和根本。血液是由60%的血漿和40%的紅細胞、白細胞和血小板組成，其中15%分布于動脈系統(tǒng)，85%分布于靜脈系統(tǒng)。掌握人體體液的正常分布有助于制定術中液體治療的正確方案。

3 監(jiān)測方法

臨床尚無直接、準確監(jiān)測血容量的方法，因此需對手術患者進行綜合監(jiān)測及評估，以做出正確的判斷。術中出入量多的患者需常規(guī)監(jiān)測CVP，并重視其動態(tài)的變化。重癥和復雜手術的患者還需使用有創(chuàng)監(jiān)測技術，監(jiān)測血流動力學的變化。

3.1 無創(chuàng)循環(huán)監(jiān)測指標

（1）心率（HR）

麻醉手術期間患者心率突然或逐漸加快，可能是低血容量的表現(xiàn)，但需與手術刺激、麻醉偏淺、血管活性藥物作用和心臟功能異常等其他原因進行鑒別。

（2）無創(chuàng)血壓（NIBP）

血壓監(jiān)測通常采用無創(chuàng)袖帶血壓，低血容量的表現(xiàn)會出現(xiàn)低血壓。

（3）尿量、頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤和溫度

尿量是反映腎灌注和微循環(huán)灌注狀況的有效指標，術中尿量應維持在1.0 ml /（kg.h）以上，但麻醉手術期間抗利尿激素分泌增加，可影響機體排尿，故尿量并不能及時反映血容量的變化。頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤和溫度也是術中判斷血容量的有效指標。

（4）灌注指數(shù)（PI）

灌注指數(shù)（PI）是圍術期的重要監(jiān)測項目，在組織血流灌注良好的情況下，波形描記隨呼吸變化則提示患者血容量不足。

（5）超聲心動圖 經(jīng)食道超聲（TEE）可有效評估心臟充盈的程度。

3.2 有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測指標

（1）中心靜脈壓（CVP）

是術中判斷與心血管功能匹配的血管內(nèi)容量的常用監(jiān)測指標，重癥患者和復雜手術中應建立連續(xù)CVP監(jiān)測，必要時可進行液體負荷試驗。在呼氣末（無論自主呼吸或正壓通氣）記錄，應重視CVP的動態(tài)變化。

（2）有創(chuàng)動脈血壓（IABP）

是可靠的循環(huán)監(jiān)測指標。連續(xù)動脈血壓波型與呼吸運動的相關變化可有效指導輸液，若動脈血壓與呼吸運動相關的壓力變化>13%，或收縮壓下降≥5 mmHg，則高度提示血容量不足。

（3）肺動脈楔壓（PAWP）

是反映左心功能和左心容量的有效指標。

（4）心室舒張末期容量（EDV）

是目前臨床判斷心臟容量的有效指標，EDV=每搏量（SV）/ 射血分數(shù)（EF），左心EDV測定采用超聲心動圖，右心EDV測定采用漂浮導管。

（5）FloTrac

是臨床監(jiān)測血容量的有效方法，采用每搏量隨正壓通氣而變化的幅度預測循環(huán)系統(tǒng)對輸液治療反應的一項有效指標。

3.3 相關實驗室檢測指標

（1）動脈血氣、電解質(zhì)、血糖、胃粘膜pH（pHi）及血乳酸

pH對于維持細胞生存的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定具有重要意義，在循環(huán)血容量和組織灌注不足時需及時進行動脈血氣監(jiān)測。電解質(zhì)、血糖和腎功能指標如尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）等的變化也需進行及時的監(jiān)測。血乳酸和胃黏膜CO2（pHi）監(jiān)測是評估全身以及內(nèi)臟組織灌注的有效指標，對麻醉手術患者的液體治療具有重要的指導作用。

（2）血紅蛋白（Hb）和紅細胞壓積（Hct）

圍術期尤其大手術應常規(guī)測定Hb和Hct，以了解機體的氧供情況。

（3）凝血功能

大量輸血輸液以及術野廣泛滲血時，均應及時監(jiān)測凝血功能。凝血功能監(jiān)測，包括血小板計數(shù)、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（aPTT）、國際標準化比值（INR）、血栓彈性描記圖（TEG）和Sonoclot凝血和血小板功能分析。

4 術中液體治療方案

4.1 麻醉手術期間液體需要量

（1）每日正常生理需要量；

（2）術前禁食所致的液體缺失量或手術前累計缺失量；

（3）麻醉手術期間的液體再分布；

（4）麻醉導致的血管擴張；

（5）術中失血失液量。

重視麻醉手術期間患者的液體需求量。應有針對性地進行液體治療，達到維持有效血容量和確保氧轉(zhuǎn)運量、凝血功能、水電解質(zhì)、酸堿的平衡以及血糖正常范圍。

4.2 術中液體治療方案

4.2.1 每日正常生理需要量

麻醉手術期間的生理需要量應從患者進入手術室開始計算，直至手術結束送返病房。麻醉手術期間的生理需要量主要采用晶體溶液。人體的每日正常生理需要量見表1。

表1 人體每日生理需要量

4.2.2 術前累計缺失量

患者術前禁水禁食后，由于機體的正常需要量沒得到補充，存在一定程度的體液缺失，累計缺失量主要采用晶體溶液。此部分缺失量的估計可根據(jù)術前禁食的時間進行計算：以禁食8小時，體重70 kg的患者為例，液體的缺失量約為（4×10+2×10+1×50）ml/h×8 h＝880 ml，由于睡眠時基礎代謝降低以及腎臟對水的調(diào)節(jié)作用，實際缺失量可能會少于此數(shù)值。

部分患者術前存在非正常的體液丟失，如術前嘔吐、腹瀉、利尿及麻醉前的不顯性過度失液，包括過度通氣、發(fā)熱、出汗等，也應視為術前液體丟失量。麻醉手術前的體液丟失量都應在麻醉前或麻醉開始初期給予補充，并采用與丟失的體液成分相近的液體，故主要選擇晶體液，并根據(jù)監(jiān)測結果調(diào)節(jié)Na+、K+、Mg2+、Ca2+、HCO3-的含量。

4.2.3 麻醉手術期間的液體再分布

麻醉手術期間存在體內(nèi)的液體再分布，血管內(nèi)部分液體的轉(zhuǎn)移可導致血管內(nèi)容量明顯減少。手術操作可引起血漿，細胞外液和淋巴液丟失；炎癥、應激、創(chuàng)傷狀態(tài)下大量液體滲出至漿膜表面或轉(zhuǎn)移至細胞間隙，一般為腸腔、腹腔、腹膜后腔和胸膜腔（通常量不多），這部分進入細胞間隙非功能區(qū)域內(nèi)的液體將加重血容量喪失和組織水腫，均須正確評估和對癥處理。術中的液體再分布量采用晶體溶液進行補充。

4.2.4 麻醉導致的血管擴張

麻醉導致的血管擴張和有效循環(huán)血容量減少需及時評估和處理。麻醉藥物和麻醉方法（區(qū)域阻滯和全身麻醉等）均會引起血管擴張，導致有效循環(huán)血容量減少，通常在麻醉開始即應遵循個體化的原則及時輸注晶體液或膠體液，以維持有效循環(huán)血容量。達到相同的擴容效果，膠體液的用量明顯少于晶體液。

4.2.5 術中失血量

手術失血主要包括紅細胞和凝血因子丟失及血容量減少，需進行針對性的處理。精確評估失血量可采用稱重法，切除的器官和組織會影響失血量的估計。

（1）紅細胞丟失及其處理

紅細胞的主要作用是與氧結合，以保證維持組織的氧供。人體對失血有一定代償能力，當紅細胞下降到一定程度時才需給予補充。臨床研究證實，手術患者在Hb100 g/L或Hct 0.30 以上時可安全耐受麻醉手術。麻醉手術期間的重癥患者（心肌缺血、肺氣腫等ASA Ⅲ-Ⅳ級），應維持Hb >100 g/L（100～120 g/L）。當患者的Hb<70 g/L（或Hct <0.21）時應及時補充濃縮紅細胞。麻醉手術中可按下述公式大約測算濃縮紅細胞的補充量：濃縮紅細胞補充量= （Hct實際觀察值×55×體重）／0.60。

（2）凝血因子、血小板的丟失及處理

各種原因引起凝血因子減少并伴有明顯手術創(chuàng)面滲血時應輸注FFP、冷沉淀或相應的凝血因子。術中大失血所致凝血功能紊亂的處理主要是針對不同原因治療，以維持機體凝血功能正常。凝血因子、血小板的補充主要依靠輸注新鮮冰凍血漿（FFP）、冷沉淀和血小板（PLT）。據(jù)北美洲、歐洲的資料，體內(nèi)僅需30%的正常凝血因子或5%～20%的不穩(wěn)定凝血因子即可維持正常的凝血功能，但國人尚無這方面的研究資料，還需根據(jù)臨床癥狀和監(jiān)測結果及時進行對癥處理。

新鮮冰凍血漿（FFP）含有血漿中所有的蛋白成分和凝血因子，其主要治療適應證包括：①凝血因子缺乏的補充治療；②華法令等抗凝藥物的逆轉(zhuǎn)替代治療。每200～250 mlFFP可使成人增加約2%～3%的凝血因子，即如患者使用10～15 ml/kg的FFP，就可以維持30%的凝血因子。FFP也常用于纖維蛋白原缺乏的患者。FFP需加溫至37℃再輸注。

血小板明顯缺少（≤ 50×109/L）和血小板功能異常時，應補充濃縮血小板。大量失血補充FFP后，術野仍明顯滲血時，應輸注濃縮血小板。每單位濃縮血小板可使血小板增加（7.5～10）×109/L。術中血小板濃度低于50×109/L，并出現(xiàn)明顯創(chuàng)面滲血時應輸入濃縮血小板。

冷沉淀主要含有VIII因子、XIII因子、vWF和纖維蛋白原。一個單位FFP可分離出一個單位冷沉淀，不需行ABO配型，溶解后立即使用。一個單位冷沉淀約含250 mg纖維蛋白原，使用20單位冷沉淀可使纖維蛋白原嚴重缺乏患者恢復到必要水平。

（3）血容量補充

術中失血導致血容量減少，需要輸注血液制品和晶體液和（或）膠體液，補充血容量不足。部分失血患者不需要給予血制品，依靠晶體液和（或）人工膠體液維持血容量。

5 術中液體治療的相關問題

5.1 治療液體的選擇

可供選擇的液體分為晶體液和膠體液。輸液的成分將影響液體的分布，如5%葡萄糖液經(jīng)靜脈輸入后僅有1/14可保留在血管內(nèi)，而且術中血糖增加、高血糖以及對缺血性神經(jīng)系統(tǒng)的不利影響都限制術中使用葡萄糖溶液。

5.1.1 電解質(zhì)溶液

電解質(zhì)溶液經(jīng)靜脈輸入后大部分將分布到細胞外液，僅有1/5可留在血管內(nèi)。

高張氯化鈉溶液的Na+濃度在250～1 200 mmol范圍內(nèi)，使用量通常不能超過（7.5%）4 ml/kg，過量使用會因高滲透性引起溶血。

5.1.2 膠體溶液

重視人工膠體溶液的藥理特性和臨床應用。膠體溶液主要適用于（1）有效血容量嚴重不足的患者；（2）麻醉期間需擴充血容量的患者。人工膠體主要有：明膠和羥乙基淀粉。

① 明膠

由牛膠原水解而制成。改良明膠具有擴容效能，血漿半衰期2～3小時。常用4%明膠，分為琥珀明膠和尿聯(lián)明膠兩種制劑。其對凝血功能和腎功能影響較小，應注意可能引起的過敏反應。

② 羥乙基淀粉

羥乙基淀粉由支鏈淀粉羥乙基化而制成，可有效擴容。平均分子量、取代級、C2/C6比這三項參數(shù)直接影響羥乙基淀粉的容量治療效果及安全性。

5.2 重癥患者和復雜手術的液體治療

重癥患者、復雜手術需根據(jù)患者病理生理改變和術中液體需要量進行液體治療，以達到良好的組織灌注。重癥患者和復雜手術患者的不良轉(zhuǎn)歸與輸液不足或過度輸液有關，術中輸液不足導致有效循環(huán)血容量減少，組織器官灌注不足，器官功能受損，而過量輸液則可引起組織水腫，損害患者的心、肺等臟器功能。液體治療的目標是維持與患者心血管功能狀態(tài)匹配的循環(huán)容量，獲取最佳心輸出量、組織灌注和器官功能。

休克、燒傷、腸梗阻、肝功能衰竭、心衰、多器官衰竭、顱腦損傷、成人呼吸窘迫綜合癥的患者以及重度妊高癥孕婦等復雜手術的液體治療，應首先判定患者的病理生理特點，綜合動態(tài)監(jiān)測的結果，采用適當種類的液體，并針對術中液體的實際需要量進行積極治療。

5.3 麻醉手術前建立滿意的靜脈通道

滿意的靜脈通道是術中進行快速補充血容量的先決條件。復雜手術術前須常規(guī)建立一至兩條滿意的外周靜脈通道（14G或16G留置針），并應置入雙腔或三腔中心靜脈導管。

對于可能發(fā)生大出血的復雜手術或緊急大出血的病例，應經(jīng)皮深靜脈置入12或14Fr導管，建立快速輸液系統(tǒng)（RIS），其輸液速度可達1 000～1 500 ml/min?？焖佥斪⒌囊后w須加溫，以避免術中低體溫，同時還應預防空氣栓塞。

5.4 大量輸血（MBT）的處理

大量輸血的定義為3小時內(nèi)輸入相當于全身血容量50%以上的血制品或每分鐘輸血＞150 ml，常見于嚴重創(chuàng)傷、復雜心血管手術、產(chǎn)科急診手術以及原位肝移植手術等危重情況。大量輸血治療期間要維持必要的血容量、血紅蛋白和凝血因子。大量輸血導致凝血功能異常，低體溫，電解質(zhì)紊亂，嚴重枸櫞酸中毒。大量輸血時，應積極維持正常血容量，維持Hb>70 g/L，確保患者的組織氧供正常，并及時補充FFP、濃縮血小板或冷沉淀，注意補充Ca2+，維持正常的凝血機制。

5.5 麻醉手術期間的血液稀釋

Hct 0.45～0.30時，組織氧供可以維持正常，而且血液的氧運輸能力在Hct 0.30達到最高。

預計失血多的手術患者，根據(jù)患者術前Hct水平（>0.30），麻醉后可以采集患者的一定量血液，室溫下保存，同時補充等容量的膠體液，使Hct降至0.30，待出血操作完成后，將所采集的患者血液再回輸給患者，以減少異體血液的輸注。

5.6 術中液體治療的最終目標

術中液體治療的最終目標是避免輸液不足引起的隱匿性低血容量和組織低灌注，及輸液過多引起的心功能不全和外周組織水腫，必須保證滿意的血容量和適宜的麻醉深度，對抗手術創(chuàng)傷可能引起的損害，保證組織灌注滿意，器官功能正常。滿意的循環(huán)容量和適宜的麻醉深度對保證手術患者器官功能正常十分重要。