彌散性血管內(nèi)凝血產(chǎn)婦的危險(xiǎn)因素分析及護(hù)理對(duì)策

江麗琴

【摘要】? 目的? ? 探討產(chǎn)婦發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的危險(xiǎn)因素及相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策。方法? ? 選取2017年1月—2022年7月上杭縣醫(yī)院收治的96例產(chǎn)婦為研究對(duì)象，根據(jù)是否發(fā)生DIC分為DIC組（n=15）和非DIC組（n=81）。比較2組產(chǎn)婦臨床資料，并采用Logistic回歸分析產(chǎn)婦發(fā)生DIC的影響因素。結(jié)果? ? 2組產(chǎn)婦孕周、分娩方式、糖尿病、高血壓、高血脂比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。DIC組產(chǎn)婦年齡、經(jīng)產(chǎn)婦占比、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶時(shí)間（TT）、纖維蛋白原（Fbg）水平、D-二聚體（D-D）水平均高于非DIC組，血小板計(jì)數(shù)低于非DIC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Logistic回歸模型分析顯示，年齡（OR值=1.537，95%CI：1.185～3.659）、APTT（OR值=5.872，95%CI：3.757～13.571）、D-D（OR值=2.151，95%CI：1.384～4.662）、Fbg（OR值=1.228，95%CI：1.019～2.386）、血小板（OR值=3.946，95%CI：2.003～7.458）為產(chǎn)婦發(fā)生DIC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。結(jié)論? ? 產(chǎn)婦發(fā)生DIC的影響因素較多，臨床上應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)產(chǎn)婦圍生期管理，采取針對(duì)性的干預(yù)措施，以降低DIC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

【關(guān)鍵詞】? 產(chǎn)婦；彌散性血管內(nèi)凝血；危險(xiǎn)因素；護(hù)理對(duì)策

中圖分類號(hào)：R714.2? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）21-0052-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.21.017

彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）是一種以凝血功能障礙為病理特征的嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥，具有病情兇險(xiǎn)、進(jìn)展快、致死率高等特點(diǎn)[1]。目前，關(guān)于DIC的病理機(jī)制逐漸清晰，在多種誘發(fā)因素的共同作用下，產(chǎn)婦機(jī)體動(dòng)靜脈、毛細(xì)血管等出現(xiàn)微血栓，凝血因子激活后被大量消耗，導(dǎo)致大量纖維蛋白沉積于血管，致使產(chǎn)婦血液呈高凝狀態(tài)，最終引發(fā)DIC[2-3]。臨床認(rèn)為DIC的誘發(fā)因素較多，如羊水栓塞、產(chǎn)后出血、急性脂肪肝、宮縮乏力以及妊高癥等均可能導(dǎo)致DIC的發(fā)生[4-5]。也有研究指出[6]，高齡產(chǎn)婦、產(chǎn)次>1次的產(chǎn)婦發(fā)生DIC的風(fēng)險(xiǎn)更高。本研究對(duì)96例產(chǎn)婦的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討了產(chǎn)婦發(fā)生DIC的危險(xiǎn)因素及護(hù)理對(duì)策，報(bào)告如下。

1? ? 對(duì)象與方法

1.1? ? 研究對(duì)象? ? 選取2017年1月—2022年7月上杭縣醫(yī)院收治的96例產(chǎn)婦為研究對(duì)象，根據(jù)是否發(fā)生DIC分為DIC組（n=15）和非DIC組（n=81）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均在該院建檔，且定期產(chǎn)檢者；（2）單胎妊娠者；（3）臨床資料齊全，無(wú)信息遺漏或缺失者；（4）均為本地區(qū)常駐人口者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并血液系統(tǒng)疾病或自身免疫性疾病者；（2）惡性腫瘤患者；（3）產(chǎn)前存在全身性急、慢性疾病者。

1.2? ? DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)? ? 參考2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)血栓與止血組制定的《彌散性血管內(nèi)凝血診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)》中對(duì)于DIC的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，若同時(shí)滿足下述4項(xiàng)即可診斷為DIC：（1）血小板<100×109/L，或血小板進(jìn)行性降低；（2）纖維蛋白原（Hbg）進(jìn)行性降低或<1.5 g/L；（3）D-二聚體（D-D）陽(yáng)性，或3P試驗(yàn)陽(yáng)性，或血漿纖維蛋白降解物水平>20 mg/L；（4）凝血酶原時(shí)間（PT）延長(zhǎng)超過(guò)3 s，或活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）延長(zhǎng)超過(guò)10 s。

1.3? ? 臨床資料收集? ? 采用該院自制的婦產(chǎn)科臨床資料收集表整理并收集納入產(chǎn)婦的臨床資料，包括姓名、年齡、孕周、產(chǎn)次、分娩方式、基礎(chǔ)疾病（糖尿病、高血壓、高脂血癥）、APTT、PT、凝血酶時(shí)間（TT）、纖維蛋白原（Fbg）、D-D、血小板等。信息收集完成后，由專人整理并妥善保管，采用雙錄入校對(duì)的方式錄入Excel，制成最終的電子數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.4? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 以SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? DIC產(chǎn)婦的臨床特征分析? ? 15例DIC產(chǎn)婦均存在不同程度的陰道出血傾向，其中5例伴有切口滲血，7例伴有皮膚黏膜出血，4例伴有腹腔內(nèi)血腫，2例伴有血尿，1例伴有消化道出血。出血量：1例出血量<1 000 mL，7例出血量為1 000～2 000 mL，5例出血量為2 000～3 000 mL，2例出血量>3 000 mL。主要臨床表現(xiàn)：休克8例，意識(shí)異常3例，紫紺5例，寒顫7例，呼吸困難7例。累及器官功能受損：受損器官≤1個(gè)者9例，受損器官>1個(gè)者6例。

2.2? ? 產(chǎn)婦發(fā)生DIC的單因素分析? ? 2組產(chǎn)婦孕周、分娩方式、糖尿病、高血壓、高血脂比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；DIC組產(chǎn)婦年齡、經(jīng)產(chǎn)婦占比、APTT、PT、TT、Fbg水平、D-D水平均高于非DIC組，血小板計(jì)數(shù)低于非DIC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3? ? 產(chǎn)婦發(fā)生DIC的多因素分析? ? 以產(chǎn)婦是否發(fā)生DIC為因變量（發(fā)生=0，未發(fā)生=1），以表1中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因子為自變量進(jìn)行賦值（經(jīng)產(chǎn)婦=0，初產(chǎn)婦=1；年齡、APTT、PT、TT、Fbg、D-D、血小板計(jì)數(shù)均以原始數(shù)據(jù)錄入方程），建立Logistic回歸模型，分析顯示，年齡、APTT、D-D、Fbg、血小板是產(chǎn)婦發(fā)生DIC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR>1，P<0.05），見(jiàn)表2。

3? ? 討論

有資料顯示[8]，DIC是導(dǎo)致產(chǎn)婦多器官功能衰竭和產(chǎn)婦死亡的主要因素之一，其致死率高達(dá)31%～80%，給母嬰生命安全帶來(lái)了極大的威脅。DIC的誘發(fā)因素復(fù)雜，任何能引起血管內(nèi)細(xì)胞損傷的物質(zhì)或促凝物質(zhì)進(jìn)入機(jī)體血液循環(huán)后均可能導(dǎo)致DIC發(fā)生[9-10]。即便如此，DIC的具體誘因相對(duì)容易確定，臨床上一旦確 定病因后可針對(duì)性地干預(yù)，以阻止DIC病情發(fā)展。本研究結(jié)果顯示，DIC組產(chǎn)婦年齡、經(jīng)產(chǎn)婦占比、APTT、PT、TT、Fbg水平、D-D水平均高于非DIC組，而血小板計(jì)數(shù)低于非DIC組（P<0.05），提示產(chǎn)婦發(fā)生DIC與高齡、產(chǎn)次等因素有關(guān)。在國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)研究中，雷鴿等[11]選取了90例產(chǎn)婦為研究對(duì)象，根據(jù)是否發(fā)生DIC分為DIC組和非DIC組，結(jié)果顯示DIC組產(chǎn)婦年齡、PT、APTT、Fbg水平、D-D水平均顯著高于非DIC組（P<0.05），與本研究結(jié)果一致。

Logistic回歸模型分析顯示，年齡、APTT、D-D、Fbg、血小板均是產(chǎn)婦發(fā)生DIC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR>1，P<0.05）。隨著年齡的增加，產(chǎn)婦子宮肌纖維的彈力降低，分娩階段更容易出現(xiàn)子宮收縮乏力，無(wú)論是自然分娩亦或是剖宮產(chǎn)均可能增加產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)；在外界致病因素的作用下可導(dǎo)致產(chǎn)婦毛細(xì)血管、動(dòng)靜脈內(nèi)血小板聚集，形成廣泛的微血栓，進(jìn)一步引起循環(huán)功能障礙，導(dǎo)致DIC的發(fā)生。另外，王曉慧[12]也指出，DIC是在多種致病因素的作用下導(dǎo)致的全身微血管內(nèi)血小板聚集及纖維蛋白沉積，進(jìn)而引發(fā)重要器官功能受損或衰竭，由此可見(jiàn)，血小板計(jì)數(shù)增加也可能預(yù)示著DIC的發(fā)生。此外，高齡產(chǎn)婦并發(fā)妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)升高也可能導(dǎo)致DIC的發(fā)生。但本研究顯示高血壓、糖尿病都不是產(chǎn)婦發(fā)生DIC的危險(xiǎn)因素，這可能是由于樣本量偏小導(dǎo)致。

APTT是反映內(nèi)源性凝血功能的重要指標(biāo)，TT是纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白的時(shí)間，PT則是反映外源性凝血功能的指標(biāo)，APTT、TT、PT異常變化說(shuō)明機(jī)體可能存在凝血功能障礙。周黎明等[13]研究指出，與健康產(chǎn)婦相比，DIC產(chǎn)婦的APTT、TT、PT均顯著延長(zhǎng)（P<0.05），提示DIC產(chǎn)婦可能存在明顯的凝血功能異常，這在本研究中也得以體現(xiàn)。Fbg屬于一種功能性糖蛋白，參與了機(jī)體凝血、止血的過(guò)程，該指標(biāo)水平的增加提示機(jī)體血液呈高凝狀態(tài)。D-D是纖維蛋白降解的產(chǎn)物之一，可以反映機(jī)體纖維蛋白溶解功能，目前已被證實(shí)對(duì)深靜脈血栓、腦卒中以及冠狀動(dòng)脈粥樣硬化等血栓類疾病具有良好的輔助診斷效能。在本研究中，APTT、Fbg水平、D-D水平異常是導(dǎo)致DIC發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示通過(guò)監(jiān)測(cè)APTT、Fbg水平、D-D水平變化有助于早期診斷或預(yù)測(cè)DIC的發(fā)生，對(duì)臨床及時(shí)采取干預(yù)措施具有指導(dǎo)作用。

臨床認(rèn)為，早期診斷、及時(shí)有效的治療及護(hù)理是改善DIC產(chǎn)婦預(yù)后的關(guān)鍵所在，有助于提高救治成功率。對(duì)于DIC的護(hù)理要點(diǎn)，可從以下幾個(gè)方面入手：（1）加強(qiáng)健康宣教，提高孕產(chǎn)婦對(duì)DIC的認(rèn)知水平，密切監(jiān)測(cè)高齡產(chǎn)婦、高危產(chǎn)婦的凝血功能和生命體征，必要時(shí)可遵醫(yī)囑給予抗凝藥物治療，以防血液高凝。（2）大出血是DIC的典型癥狀表現(xiàn)，DIC產(chǎn)婦容易因失血過(guò)多導(dǎo)致休克，危及生命安全，因此需要密切留意產(chǎn)婦是否存在出血傾向，若發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)上報(bào)處理，給予抗凝、輸血、抗纖溶等治療。（3）治療期間注意產(chǎn)婦病情變化，定期檢測(cè)凝血功能，并加強(qiáng)常規(guī)護(hù)理，如體位護(hù)理、消化道護(hù)理、飲食護(hù)理以及心理護(hù)理等。（4）密切監(jiān)測(cè)患者心臟、肝腎、腦部、消化道等重要臟器組織的功能變化，觀察是否出現(xiàn)肝腎功能損傷、呼吸衰竭、心功能異常等連鎖反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施。

綜上所述，產(chǎn)婦發(fā)生DIC的影響因素較多，包括高齡、APTT、Fbg、D-D以及血小板等，臨床上應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)產(chǎn)婦圍生期管理，采取針對(duì)性的干預(yù)措施，以降低DIC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

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（收稿日期：2023-04-28）