24 h 動(dòng)態(tài)心電圖在起搏器植入后心律失常患者中的應(yīng)用價(jià)值

呂華芳 吳紅梅

遂川縣人民醫(yī)院心電圖室 江西省吉安市 343900

起搏器植入被廣泛應(yīng)用于多種心血管疾病的治療中，但是由于植入過(guò)程有創(chuàng)，手術(shù)成功后患者的心臟會(huì)產(chǎn)生一定的損傷，極容易產(chǎn)生心律失常等并發(fā)癥[1]，從而影響患者的起搏器植入手術(shù)預(yù)后效果，重則威脅患者的生命。因此，起搏器植入患者需要實(shí)時(shí)關(guān)注記錄患者的病情變化和心電圖特征，術(shù)后往往會(huì)間歇性的發(fā)生心律失常。常規(guī)心電圖僅僅能顯示特定時(shí)間內(nèi)患者的數(shù)據(jù)，無(wú)法持續(xù)監(jiān)測(cè)，偶然性的心律失?；蛐募∪毖痊F(xiàn)象的發(fā)生檢出率極低[2-3]。有研究顯示，動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)心律失常的診斷效果比常規(guī)心電圖更好，可以長(zhǎng)時(shí)間實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者的心電活動(dòng)，不受患者生活狀態(tài)的限制[4-5]。本研究主要探究起搏器植入后心律失?；颊叩男碾妶D特征及24 h 動(dòng)態(tài)心電圖的診斷價(jià)值。

資料與方法

一、一般資料

選取2019 年9 月至2022 年9 月在遂川縣人民醫(yī)院確診的90 例起搏器植入患者，患者植入起搏器后，有偶發(fā)性心律失常，年齡40～65 歲，其中男52 例，女38 例?；颊呔衅鸩髦踩胧中g(shù)且符合心律失常診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，本研究符合《赫爾辛基宣言》，患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)近期服用抗凝藥物者；(2)嚴(yán)重肝腎功能障礙者；(3)無(wú)法接受心電圖檢測(cè)者?；颊咂鸩髌骄踩霑r(shí)間為（6.3±1.5）月，BMI 指數(shù)為（22.1±1.5）kg/m2。

二、方法

兩組患者均行常規(guī)心電圖和24 h 動(dòng)態(tài)心電圖檢查。常規(guī)心電圖檢查（深圳市理邦精密儀器股份有限公司，型號(hào)SE-1202）：患者取臥位，清潔皮膚，使用酒精對(duì)將要粘貼儀器電極的部位進(jìn)行擦拭，使皮膚可以和電極更好地接觸，在檢測(cè)儀器穩(wěn)定后開始記錄數(shù)據(jù)，確保圖像清晰完整。

24 h 動(dòng)態(tài)心電圖檢查：采用動(dòng)態(tài)心電記錄器[迪姆軟件（北京）有限公司，型號(hào)DMS300-4A]進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)過(guò)程中患者盡量避免劇烈運(yùn)動(dòng)，以免出現(xiàn)電極脫落。在檢測(cè)開始前注意檢查電量和正負(fù)極，確認(rèn)所有裝置無(wú)誤且正常運(yùn)作一段時(shí)間后開始記錄，24 h 之后患者卸下動(dòng)態(tài)心電圖機(jī)。先計(jì)算出QRS 電軸的度數(shù)，然后再用振幅法求出QRS 波群振幅總和，RVI+SV5振幅用V1 導(dǎo)聯(lián)R 波的振幅加上V5 導(dǎo)聯(lián)S 波振幅的絕對(duì)值，記錄患者的RI+SⅢ振幅，Cornell 電壓指數(shù)和Sokolow-Lyons 電壓指數(shù)（V5 導(dǎo)聯(lián)的R 波振幅及其與V1 導(dǎo)聯(lián)S 波振幅的絕對(duì)值之和）。

三、觀察指標(biāo)

(1)比較兩組患者不同心電圖檢測(cè)方式對(duì)心律失常的檢出情況，根據(jù)文獻(xiàn)[7]進(jìn)行診斷。①室性早搏。Lown 分級(jí)：室性期前收縮未發(fā)生為0 級(jí)，偶發(fā)且次數(shù)≤1 次/min 為1 級(jí)，頻發(fā)且次數(shù)>1 次/min 為2級(jí)，多源性為3 級(jí)，成對(duì)為4 級(jí)，期前收縮的R 波落在前一個(gè)竇性激動(dòng)的T 波上為5 級(jí)；>0 級(jí)為室性早搏。②房性早搏。Kleiger 氏分級(jí)：房性期前收縮未發(fā)生為0 級(jí)，偶發(fā)且每分鐘發(fā)生次數(shù)在10 次及以下為1 級(jí)，頻發(fā)且每分鐘發(fā)生次數(shù)超過(guò)10 次為2 級(jí)，多源性為3 級(jí)，成對(duì)為4 級(jí)，短陣心房顫動(dòng)及心房撲動(dòng)為5 級(jí)。>0 級(jí)為房性早搏。③左束支阻滯。心電圖可表現(xiàn)為QRS 波時(shí)限大于或等于0.12 s，I 導(dǎo)聯(lián)R 波寬大或有切跡，S 波通常不存在。④右束支阻滯。QRS 波群時(shí)限大于等于0.12 s，V1 導(dǎo)聯(lián)或V2 導(dǎo)聯(lián)的QRS 波群呈現(xiàn)rsR′型或M 型。⑤房室傳導(dǎo)阻滯。PR 間期延長(zhǎng)>0.20 s，文氏現(xiàn)象，PR 間期恒定，部分P 波后無(wú)QRS 波群。⑥房顫。RR 間期絕對(duì)不等，長(zhǎng)短不一。⑦房撲。正常P 波消失，代替為連續(xù)性的鋸齒樣的f 波，f 波間無(wú)等位線，波幅大小一致。⑧房性逸搏。在一個(gè)長(zhǎng)間歇后延緩出現(xiàn)1 個(gè)或2 個(gè)房性逸搏P′波，形態(tài)與竇性P 波不同，P′-R 間期大于0.12 s，或略短于竇性P-R 間期。

(2)比較24 h 動(dòng)態(tài)心電圖檢出心律失?；颊吆头切穆墒С；颊叩男碾妶D特征及心率變異性（heart rate variability,HRV）時(shí)域指標(biāo)，包括R-R 間期標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）、24 h 內(nèi)相鄰正常R-R 間期之差均方根值（RMSDD）、全程每5 min 時(shí)間段R-R 間期均值標(biāo)準(zhǔn)差（SDANN）。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料如患者的性別和檢出情況等用頻數(shù)（百分比）表示，比較采用檢驗(yàn)；采用ROC 曲線評(píng)估心電圖對(duì)患者心律失常的診斷價(jià)值。以P<0.05 認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、24 h 動(dòng)態(tài)心電圖和常規(guī)心電圖心律失常檢出情況比較

動(dòng)態(tài)心電圖共檢出心律失常74 例，檢出率為82.2%。常規(guī)心電圖共檢出心律失常65 例，檢出率為72.2%。其中動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)室性早搏、房性早搏、左束支阻滯、右束支阻滯的檢出率高于常規(guī)心電圖檢查（P<0.05），見表1。

表1 24 h 動(dòng)態(tài)心電圖和常規(guī)心電圖心律失常檢出情況比較[例(%)]

二、24 h 動(dòng)態(tài)心電圖檢出心律失常和非心律失?；颊咝碾妶D特征比較

心律失常患者的全部導(dǎo)聯(lián)QRS 波群振幅總和、RVI+SV5振幅、RI+SⅢ振幅、Cornell 電壓指數(shù)及Sokolow-Lyons 電壓指數(shù)均高于非心律失常組（P<0.001），見表2。

表2 24 h 動(dòng)態(tài)心電圖檢出心律失常和非心律失?；颊咝碾妶D特征比較（）

表2 24 h 動(dòng)態(tài)心電圖檢出心律失常和非心律失常患者心電圖特征比較（）

振幅總和(mV)RVI+SV5振幅(mV) RI+S Ⅲ振幅(mV) Cornell 電壓指數(shù) Sokolow-Lyons電壓指數(shù)心律失常組7417.94±2.400.50±0.050.92±0.252.98±0.143.52±0.31非心律失常組1614.41±2.350.44±0.110.78±0.142.71±0.083.04±0.16 t 值5.3543.3842.1627.4356.004 P 值<0.001<0.0010.033<0.001<0.001組別例數(shù)全部導(dǎo)聯(lián)QRS 波群

三、心律失常和非心律失常患者的HRV 時(shí)域指標(biāo)比較

心律失?；颊叩腍RV 時(shí)域指標(biāo)SDNN、SDANN、RMSSD 均低于非心律失?；颊?，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者的HRV 時(shí)域指標(biāo)比較（ms,）

表3 兩組患者的HRV 時(shí)域指標(biāo)比較（ms,）

組別例數(shù)SDNNSDANNRMSSD心律失常組74 92.3±20.2 89.3±22.4 24.3±4.6非心律失常組 16 135.2±18.4 131.2±10.5 38.6±9.1 t 值8.32511.4616.074 P 值<0.001<0.001<0.001

四、24 h 動(dòng)態(tài)心電圖相關(guān)指標(biāo)ROC 分析

以患者是否發(fā)生心律失常為標(biāo)準(zhǔn)，ROC 分析顯示：心電圖全部導(dǎo)聯(lián)QRS 波群振幅總和、RVI+SV5振幅、RI+SⅢ振幅、Cornell 電壓指數(shù)、Sokolow-Lyons電壓指數(shù)、SDANN、RMSSD 指標(biāo)診斷心律失常的ROC 曲線下面積為0.883、0.672、0.649、0.715、0.770、0.706、0.709（P<0.05），見圖1、表4。

圖1 兩組患者心電圖相關(guān)指標(biāo)的ROC 曲線

討 論

隨著醫(yī)療條件的不斷進(jìn)步，心臟起搏器在心臟疾病中的應(yīng)用已經(jīng)非常廣泛。但是隨之而來(lái)的新問題又接踵而至，患者植入起搏器之后心律失常等并發(fā)癥的發(fā)生率不斷上升，較大程度地影響患者的預(yù)后。起搏器中感知閾值在不同的時(shí)期需要根據(jù)患者的機(jī)體狀態(tài)來(lái)具體而定。評(píng)估起搏器的異常和心律失常的檢出對(duì)于患者的治療具有積極意義。常規(guī)心電圖無(wú)法連續(xù)監(jiān)測(cè)患者心電情況，可能會(huì)漏診，動(dòng)態(tài)心電圖在24 h 內(nèi)連續(xù)記錄高至10 萬(wàn)次的心電信號(hào)，利于臨床鑒別受檢者心律失常的類型，且操作簡(jiǎn)單，對(duì)患者身體沒有傷害，可以記錄大量信息[8-9]。

本研究結(jié)果顯示，24 h 動(dòng)態(tài)心電圖心律失常檢出率高于常規(guī)心電圖，與張波等[10]研究結(jié)果一致，24 h 動(dòng)態(tài)心電圖不僅可實(shí)現(xiàn)全程動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，詳細(xì)記錄心律失常發(fā)作時(shí)間、發(fā)作規(guī)律、發(fā)作頻率，還可以對(duì)起搏器發(fā)生的異?，F(xiàn)象進(jìn)行較好的反饋。本研究中動(dòng)態(tài)心電圖顯示，起搏器植入患者的心電圖特征為心跳的頻率每分鐘大于100 次，包括竇性心動(dòng)過(guò)速、室上性心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)緩和傳導(dǎo)阻滯等。竇性心動(dòng)過(guò)速的P 波符合正常的竇性心律，PP 間期小于0.6 s。室上性心動(dòng)過(guò)速的心率可達(dá)150～250次/min，QRS 波群的時(shí)間和形狀都正常，心動(dòng)過(guò)緩指竇性心動(dòng)過(guò)緩，其心電圖表現(xiàn)為頻率低于60 次/min，一般為40～59 次/min，常伴有竇性心律不齊，即不同PP 間期的差異大于0.12 s。本研究結(jié)果顯示24 h 動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)患者的心律失常檢出率高于常規(guī)心電圖，心律失常患者的HRV 時(shí)域指標(biāo)SDNN、SDANN、RMSSD 均低于非心律失常患者。SDNN、SDANN 可反映交感神經(jīng)張力改變，若其表達(dá)值下調(diào)，提示交感神經(jīng)張力增高；RMSSD 可反映副交感神經(jīng)心率變異性，當(dāng)迷走神經(jīng)張力降低時(shí)，其RMSSD 表達(dá)值下調(diào)。在不同類型心律失常檢測(cè)中，室性異位心律常會(huì)造成患者心肌缺血，繼而增加猝死風(fēng)險(xiǎn)。24 h 動(dòng)態(tài)心電圖通過(guò)連續(xù)監(jiān)測(cè)心臟電活動(dòng)對(duì)于患者的心律失常具有較高的診斷敏感性[11]。本研究ROC曲線分析顯示，24 h 動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)起搏器植入患者的心律失常具有較好的診斷效能，QRS 波群振幅總和、RVI+SV5振幅、RI+SⅢ振幅、Cornell 電壓指數(shù)及Sokolow-Lyons 電壓及HRV 時(shí)域指標(biāo)SDANN、RMSSD 可以預(yù)測(cè)起搏器植入后心律失常的發(fā)生。