品管圈在血液透析室設(shè)備管理中的應(yīng)用

溫寒

河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院 石家莊市 050011

維持性血液透析作為急慢性腎衰竭替代療法，具有侵襲性和長(zhǎng)期性的特點(diǎn)，主要是利用血液凈化技術(shù)排出患者體內(nèi)代謝廢物，糾正水電解質(zhì)紊亂，維持酸堿平衡，延長(zhǎng)患者的存活時(shí)間。透析機(jī)作為維持性血液透析的關(guān)鍵設(shè)備，具有醫(yī)護(hù)、多患共用和頻繁、長(zhǎng)期使用的特點(diǎn)，很容易在各種因素的影響下發(fā)生故障，甚至造成感染，嚴(yán)重影響透析效果[1]。品管圈是一種通過組建特定品質(zhì)管理小組，運(yùn)用品管方法來解決專業(yè)問題的質(zhì)量管理工具，在醫(yī)院工作現(xiàn)場(chǎng)、管理、文化等方面應(yīng)用廣泛[2]。在透析機(jī)管理中開展品管圈活動(dòng)是提高血液透析室設(shè)備管理質(zhì)量的重要途徑。本研究根據(jù)品管圈十大步驟，結(jié)合我院血液透析室設(shè)備具體情況，針對(duì)透析機(jī)管理問題開展品管圈活動(dòng)，從其報(bào)警、維護(hù)、表面清潔消毒、廢液排放和脫鈣等多個(gè)方面進(jìn)行干預(yù)，保證透析機(jī)管理的全面性和針對(duì)性，進(jìn)而提高其有效性。

資料與方法

一、一般資料

選擇河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院血液透析室收治的慢性腎功能衰竭固定維持血液透析患者200 例，使用45 臺(tái)透析機(jī)每日行3 班次透析，每日共90～110 次，2018 年4 月至6 月共8 793 例次，未實(shí)施品管圈活動(dòng)，為常規(guī)護(hù)理組。2018 年7 月至9 月9 540 例次，實(shí)施品管圈活動(dòng)，為品管圈組。參與護(hù)士10 人。

二、開展品管圈活動(dòng)的方法

(1)組建品管圈小組 組織血液透析室進(jìn)行品管圈知識(shí)培訓(xùn)，使其對(duì)品管圈有一個(gè)全面了解，以靈活多樣、實(shí)事求是、上下結(jié)合和自愿參加為原則組建品管圈小組。本研究通過圈內(nèi)征集和全體投票將品管圈名確定為“凈化圈”，以讓生命更精彩為口號(hào)，以藍(lán)色背景下紅色蠶豆樣圖案為圈徽。

(2)選定主題 品管圈小組全體成員通過頭腦風(fēng)暴對(duì)透析設(shè)備管理工作現(xiàn)狀進(jìn)行剖析，重點(diǎn)是透析機(jī)管理。對(duì)提出的候選主題，從其圈能力、迫切性、可行性和上級(jí)政策等方面進(jìn)行綜合評(píng)估，確定活動(dòng)的主題為“降低透析機(jī)報(bào)警率、加強(qiáng)透析機(jī)維護(hù)和表面清潔消毒管理、提高透析機(jī)廢液排放率和脫鈣合格率”[3]。

(3)現(xiàn)狀調(diào)查 組織全體圈員開展會(huì)議，收集2018 年4 月至6 月我院血液透析室的透析機(jī)報(bào)警資料，分析報(bào)警原因。通過頭腦風(fēng)暴總結(jié)出透析機(jī)表面清潔消毒管理問題，主要包括表面及縫隙殘留透析液結(jié)晶和血液、護(hù)士上下機(jī)時(shí)不進(jìn)行清潔消毒工作、含氯小毛巾的刺激性氣味及其清洗工作給護(hù)士造成諸多不便等。通過交流討論分析出透析機(jī)維護(hù)管理主要存在資料、流程、人員和設(shè)備四方面的風(fēng)險(xiǎn)因素，透析機(jī)脫鈣效果受資源、機(jī)器、工具和護(hù)士四方面因素的影響，合格率并不理想[4]。經(jīng)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)透析結(jié)束后大部分透析機(jī)未排放廢液，且操作不統(tǒng)一、不規(guī)范，無具體操作流程，護(hù)士積極性也較差，經(jīng)圈會(huì)設(shè)定，在2018 年7 月至9 月期間應(yīng)用品管圈管理方法。

(4)分析原因 基于透析機(jī)報(bào)警現(xiàn)狀，分析出機(jī)器故障報(bào)警主要由透析機(jī)硬件損壞或軟件故障引起；跨膜壓差報(bào)警主要由超濾量不符、機(jī)器接頭處漏氣、透析液顏色變深和透析液壓力傳感器故障引起；靜脈壓異常報(bào)警主要由血管內(nèi)瘺、長(zhǎng)期或臨時(shí)置管、機(jī)器自身故障和護(hù)士操作失誤引起；電導(dǎo)度報(bào)警主要由濃縮液不足、型號(hào)與透析機(jī)不符或吸管堵塞、漏氣引起。此外，空氣報(bào)警多與靜脈補(bǔ)鐵輔助促紅細(xì)胞生成素糾正貧血有關(guān)，主要是因?yàn)樽o(hù)士不熟悉血液流速和血管通路類型，中心靜脈留置雙腔導(dǎo)管血液流速不穩(wěn)定，直接動(dòng)靜脈穿刺血路管道壓力高，輸液卡遮擋輸液瓶液面，未能嚴(yán)格控制輸液速度；護(hù)士超負(fù)荷工作，不了解患者的血流情況，個(gè)別護(hù)士工作情緒化，未能按時(shí)巡視；患者的自控能力差，對(duì)輸液風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知不足，尤其是老年人；護(hù)士的溝通、宣教和協(xié)調(diào)能力不足，缺乏監(jiān)督管理，宣教不到位，導(dǎo)致空氣進(jìn)入透析管路[5-6]。

基于透析機(jī)表面清潔消毒管理現(xiàn)狀，分析出清潔消毒不合格多由監(jiān)督力度不夠，缺乏獎(jiǎng)懲制度；不注重操作細(xì)節(jié)，流程不規(guī)范；含氯小毛巾未及時(shí)發(fā)放、使用，護(hù)士的機(jī)器表面擦拭意識(shí)淡薄，缺乏慎獨(dú)精神，未認(rèn)識(shí)到醫(yī)院感染的危害性和物體表面終末處理的重要性[7]。

基于透析機(jī)維護(hù)管理現(xiàn)狀，分析出資料問題多由無定期維護(hù)記錄、維護(hù)記錄不全、技術(shù)資料不開放、設(shè)備資料交接不全、設(shè)備技術(shù)資料缺失和設(shè)備維修資料不完備引起；流程問題多由缺乏定期維護(hù)保養(yǎng)制度、流程圖不明晰、無流程規(guī)范、未定期跟蹤觀察設(shè)備和未嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)備工作流程引起；人員問題多由操作不熟練、學(xué)習(xí)培訓(xùn)熱情不高、職責(zé)混亂無序、不熟悉制度和操作規(guī)范、專業(yè)知識(shí)不足引起；設(shè)備問題多由器件老化嚴(yán)重、備件不足、長(zhǎng)期缺乏保養(yǎng)、性能不符合要求、技術(shù)指導(dǎo)不足、無定期培訓(xùn)和培訓(xùn)不到位引起[8]。

基于透析機(jī)脫鈣現(xiàn)狀，分析出造成脫鈣合格率低的因素主要有消毒瓶?jī)A倒消毒液浪費(fèi)和消毒液僅24 h 有效；機(jī)器因素主要有吸液管漏氣和機(jī)器不報(bào)警；工具因素主要有容量不便查看和容器容易傾倒；護(hù)士因素主要有無法查看剩余消毒液量和忘記查看消毒液量[9]。

基于透析機(jī)廢液排放現(xiàn)狀，分析出廢液排放未執(zhí)行和操作失誤的原因主要包括護(hù)士院感意識(shí)差、缺乏廢液排放操作流程、未將廢液排放納入科室考核和未制定規(guī)范化透析機(jī)操作流程[10]。

(5)擬定對(duì)策 召開圈會(huì)，針對(duì)品管圈在血液透析室設(shè)備管理問題的形成原因，組織圈員通過頭腦風(fēng)暴提出多種透析設(shè)備管理對(duì)策，并用531 評(píng)分法，結(jié)合80/20 法則，從圈能力、經(jīng)濟(jì)性和可行性三方面對(duì)其進(jìn)行綜合評(píng)估和優(yōu)勢(shì)整合，制定切實(shí)可行的管理對(duì)策。

(6)實(shí)施對(duì)策 針對(duì)透析機(jī)報(bào)警問題，透析結(jié)束前30 min 內(nèi)維持超濾量穩(wěn)定，定期檢查機(jī)器接頭處的密封性，注意觀察透析液顏色，發(fā)生透析液壓力傳感器故障時(shí)及時(shí)請(qǐng)相關(guān)技術(shù)人員到場(chǎng)維修；加強(qiáng)健康教育指導(dǎo)，詳細(xì)告知患者透析機(jī)報(bào)警原因，為其講解血管內(nèi)瘺相關(guān)知識(shí)，提高其自我管理、保護(hù)意識(shí)和透析認(rèn)知水平，并合理設(shè)置報(bào)警范圍，安裝好接頭，測(cè)試靜脈壓，避免生理鹽水進(jìn)入透析管路；透析機(jī)前常備濃縮液，清晰標(biāo)識(shí)濃縮液類型并分開放置，加強(qiáng)巡視，及時(shí)更換、補(bǔ)充濃縮液，按時(shí)檢查吸管情況，發(fā)現(xiàn)漏氣時(shí)及時(shí)更換，發(fā)現(xiàn)堵塞時(shí)及時(shí)進(jìn)行吸管沖洗操作；改變靜脈補(bǔ)鐵方式，將蔗糖鐵不經(jīng)稀釋緩慢靜脈注射，血液透析時(shí)用肝素泵注入，并為患者講解靜脈輸液的注意事項(xiàng)，強(qiáng)調(diào)空氣進(jìn)入血路管道的危害，做好巡視劑量，建立巡視卡。

針對(duì)透析機(jī)表面清潔消毒管理問題，組織透析機(jī)表面清潔消毒操作流程培訓(xùn)，要求責(zé)任護(hù)士在每次建立體外循環(huán)和透析結(jié)束后對(duì)透析機(jī)表面進(jìn)行擦拭消毒，并在消毒前清除血液污染。以含雙鏈季銨鹽的專用消毒濕巾為擦拭工具，開啟后在有效期內(nèi)及時(shí)使用，并盡量縮短開啟時(shí)間，避免消毒液過度揮發(fā)，使用后放入醫(yī)療廢棄物污物桶中。以清除污點(diǎn)、高頻接觸和單元清潔為原則，按照從左到右、自上而下的順序擦拭透析機(jī)表面，包括機(jī)器底座和輸液桿。注意橫“M”字軌跡擦拭機(jī)器屏幕，避免遺漏泵門、旁路保護(hù)蓋內(nèi)側(cè)、A/B 液吸管手持部位、快速接頭和透析器夾持裝置等處，并定期檢查透析機(jī)表面清潔消毒工作[7]。

針對(duì)透析機(jī)維護(hù)管理問題，制定透析機(jī)管理規(guī)范，完善血液透析管理制度，為每臺(tái)透析機(jī)都建立獨(dú)立檔案，全程監(jiān)控透析過程，并詳細(xì)記錄其維修維護(hù)情況、使用年限、規(guī)格和類型。定期維護(hù)，儲(chǔ)備容易出現(xiàn)故障的小器件；透析護(hù)士與透析機(jī)工程師密切合作，前者為后者提供第一手資料，后者定期為前者講授透析機(jī)維護(hù)保養(yǎng)知識(shí)，二者共同進(jìn)行透析機(jī)檢修和保養(yǎng)，并制定保養(yǎng)操作規(guī)范，落實(shí)透析機(jī)維護(hù)管理。加強(qiáng)透析機(jī)相關(guān)人員、機(jī)構(gòu)溝通，廠家定期開展設(shè)備操作培訓(xùn)，開放維修技術(shù)資料，指導(dǎo)設(shè)備科人員維修、維護(hù)設(shè)備；加強(qiáng)透析用水設(shè)備管理，定期更換水過濾器，對(duì)儲(chǔ)水罐和水路進(jìn)行消毒[7-8]。

針對(duì)透析機(jī)脫鈣問題，密切關(guān)注消毒液量和吸液管密封性，避免消毒液瓶?jī)A倒。

針對(duì)透析機(jī)廢液排放問題，制訂透析機(jī)操作和廢液排放操作流程、培訓(xùn)及考核計(jì)劃并由專人負(fù)責(zé)，并制定廢液排放的考核標(biāo)準(zhǔn)及科室績(jī)效二級(jí)分配方案。

三、觀察指標(biāo)

觀察記錄血液透析室實(shí)施透析設(shè)備品管圈活動(dòng)前后患者的透析充分性、生化指標(biāo)及其對(duì)透析治療的滿意程度和透析機(jī)的報(bào)警率、維護(hù)情況、表面清潔消毒工作、廢液排放問題、脫鈣效果。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)（%）表示，比較采用檢驗(yàn)。P<0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、品管圈活動(dòng)實(shí)施前后透析機(jī)報(bào)警比較

兩組患者機(jī)器故障、跨膜壓差、靜脈壓低、靜脈壓高、電導(dǎo)度和空氣等原因引起的透析機(jī)報(bào)警發(fā)生率均有明顯差異（P<0.05）；兩組分別發(fā)生831 次（9.45%）和323 次（3.39%）機(jī)器故障及以上原因引起的透析機(jī)報(bào)警，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者透析機(jī)報(bào)警率比較[例次(%)]

二、透析機(jī)脫鈣與維護(hù)

200 例血液透析患者的等候時(shí)間和45 臺(tái)透析機(jī)的維修頻率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組分別有7 477 例次（85.03%）和9 252 例次（96.98%）脫鈣合格，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者的脫鈣合格率、等候時(shí)間和透析機(jī)維修頻率比較

三、兩組患者透析機(jī)表面清潔消毒情況比較

兩組45 臺(tái)透析機(jī)的表面清潔率、消毒合格率及消毒執(zhí)行率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 活動(dòng)前后透析機(jī)表面清潔消毒合格與執(zhí)行率比較[例(%)]

四、兩組患者透析機(jī)廢液排放率比較

兩組45 臺(tái)透析機(jī)的廢液排放率分別為88.0%和100.0%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

討 論

本研究顯示品管圈組透析機(jī)的非機(jī)器故障報(bào)警率明顯低于常規(guī)護(hù)理組（P<0.05），說明品管圈活動(dòng)能夠有效預(yù)防透析機(jī)故障，這主要是因?yàn)閳?bào)警原因分類提高了預(yù)防性護(hù)理干預(yù)的針對(duì)性。另外，品管圈組透析機(jī)的維護(hù)管理和脫鈣效果均明顯優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組（P<0.05），廢液排放率也明顯高于常規(guī)護(hù)理組（P<0.05），說明品管圈活動(dòng)有助于提高血液透析操作質(zhì)量和效率，這主要是因?yàn)閷?duì)策擬定使透析機(jī)脫鈣流程標(biāo)準(zhǔn)化，保證了透析機(jī)廢液排放流程的可行性和經(jīng)濟(jì)性。圈會(huì)討論豐富了護(hù)士的血液透析知識(shí)，增強(qiáng)了其透析機(jī)脫鈣和廢液排放意識(shí)，并提高了其工作積極性和團(tuán)隊(duì)凝聚力。透析機(jī)維護(hù)管理制度的完善方便了維修和操作，定期維護(hù)和器件儲(chǔ)備縮短了設(shè)備故障維修等待時(shí)間，護(hù)士與工程師合作保證了透析機(jī)保養(yǎng)操作的規(guī)范性，多方溝通提高設(shè)備科的維修能力和護(hù)士的操作技術(shù)水平，透析用水設(shè)備的日常清潔與消毒保證了透析水質(zhì)。本研究還顯示，實(shí)施透析設(shè)備品管圈活動(dòng)后透析機(jī)的表面清潔消毒管理效果明顯優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組（P<0.05），說明品管圈活動(dòng)有利于血液透析治療中的感染防控，這主要是因?yàn)楝F(xiàn)狀調(diào)查和原因分析提高了透析護(hù)士的感控意識(shí)，改良了擦拭工具，并規(guī)范了擦拭流程。

綜上所述，在血液透析室設(shè)備管理中圍繞透析機(jī)開展品管圈活動(dòng)，能夠有效降低透析機(jī)報(bào)警率和維修頻率，提高透析機(jī)脫鈣率和廢液排放率，縮短等待時(shí)間，防控血液透析相關(guān)感染，進(jìn)而提高透析機(jī)管理效果，值得在臨床推廣應(yīng)用。