多模態(tài)監(jiān)測在頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)中的應(yīng)用

湯冉冉 李建華 羅坤 郝繼恒 張利勇 王繼躍

1 新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市 830000

2 聊城市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 山東省聊城市 252000

頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（carotid endarterectomy,CEA）已被公認(rèn)是預(yù)防頸動脈狹窄性腦缺血病變的有效手段[1]。CEA 手術(shù)成功的關(guān)鍵在于改善患側(cè)血流、降低圍術(shù)期腦卒中的發(fā)生率，避免術(shù)后腦高灌注綜合征[2]。因此，選擇合理的術(shù)中監(jiān)測方案十分必要，術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測，及時(shí)提醒術(shù)者動脈阻斷前后血流速度及誘發(fā)電位波形的變化，可有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高CEA 的成功率[3]。隨著術(shù)中監(jiān)測技術(shù)的不斷改進(jìn)，CEA 術(shù)中可采用的監(jiān)測方式也多種多樣，有經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial doppler sonography,TCD）、頸動脈彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging,CDFI）、頸內(nèi)動脈殘端壓、神經(jīng)電生理、腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測等。然而，術(shù)中采用誘發(fā)電位和TCD 聯(lián)合的多模態(tài)監(jiān)測報(bào)道較少，本研究分析多模態(tài)監(jiān)測下CEA 手術(shù)的監(jiān)測數(shù)據(jù)，對CEA患者術(shù)中顱內(nèi)外血流動力學(xué)變化進(jìn)行客觀的綜合評估，以減少CEA 圍術(shù)期卒中的發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、臨床資料

選擇聊城市人民醫(yī)院神經(jīng)外科2020 年1 月至2021 年12 月在多模態(tài)監(jiān)測下行CEA 手術(shù)的患者58 例，其中男 41 例，女 17 例；年齡（65.1±8.7）歲；均經(jīng)DSA 檢查證實(shí)存在頸動脈狹窄。左側(cè)17例，右側(cè)41 例；有1 例患者為雙側(cè)狹窄，先做的左側(cè)，半年后行右側(cè)CEA；其中癥狀性頸動脈狹窄者50 例，無癥狀性頸動脈狹窄者8 例；合并陳舊性腦梗死40 例、高血壓病35 例、糖尿病16 例、冠心病9 例，有吸煙史17 例；頸動脈重度狹窄55 例，中度狹窄3 例，合并對側(cè)頸動脈重度狹窄6 例、中度狹窄6 例，合并椎-基底動脈中度以上狹窄17例。CTA 檢查顯示均存在狹窄，患側(cè)大腦血流低灌注。根據(jù)北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗(yàn) （North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial）中的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算頸動脈狹窄率[4]。CEA 手術(shù)指征：癥狀性頸動脈狹窄達(dá)50%～99%，無癥狀性頸動脈狹窄達(dá)70%～99%。本研究獲得聊城市人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（2021124），患者或其家屬均簽署知情同意書。

二、方法

術(shù)中TCD 及CDFI 監(jiān)測 采用EME 公司TC8080腦血流監(jiān)測儀，2.0 MHz 脈沖波多普勒探頭及術(shù)中監(jiān)測頭架，對雙側(cè)大腦中動脈（middler cerebral artery,MCA）進(jìn)行雙通道雙深度監(jiān)測。具體方法：用頭架固定頭部，經(jīng)顳窗檢測雙側(cè)MCA 血流速度。將麻醉平穩(wěn)后基礎(chǔ)血壓水平的MCA 血流速度作為基值，以阻斷頸動脈后MCA 血流速度下降>基值的50%為轉(zhuǎn)流標(biāo)準(zhǔn)，以術(shù)后MCA 血流速度升高>基值的100%為腦血流過度灌注的標(biāo)準(zhǔn)[5-6]。術(shù)后易發(fā)生腦卒中。由同1 名有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師觀察雙側(cè)MCA 在CEA不同階段的血流動力學(xué)參數(shù)，記錄比較阻斷及開放血管前后患側(cè)血流參數(shù)變化。

術(shù)中體感誘發(fā)電位（somatosensory evoked potential,SEP）和運(yùn)動誘發(fā)電位（motor evoked potential,MEP）監(jiān)測 采用神經(jīng)電生理監(jiān)護(hù)儀術(shù)中神經(jīng)監(jiān)護(hù)系統(tǒng)（日本光電MEE-2000）進(jìn)行監(jiān)測。上肢SEP 刺激腕橫紋上2 cm 處的正中神經(jīng)，記錄電極參照國際10-20系統(tǒng)安置電極于C3、C4，參考電極置于Fz，刺激脈沖為恒流單相脈沖，刺激強(qiáng)度為10～25 mA，刺激頻率為4.77 Hz，帶通為10～500 Hz，疊加200 次。下肢SEP 刺激腳腕內(nèi)側(cè)的脛神經(jīng)，記錄電極參照國際10-20 系統(tǒng)安置電極于Cz，參考電極置于Fz，刺激脈沖為恒流單相脈沖，刺激強(qiáng)度為20～35 mA，刺激頻率為4.77 Hz，帶通為10～500 Hz，疊加200次。MEP 的刺激電極放置在C1、C2，刺激強(qiáng)度為60～250 mA，選擇產(chǎn)生至少30 mV MEP 反應(yīng)所需的刺激強(qiáng)度（以mA 為單位），記錄電極放置于對側(cè)大小魚際肌及趾長屈肌，將麻醉后基礎(chǔ)血壓水平時(shí)上肢SEP N20、下肢SEP P40、MEP 波幅及潛伏期值作為基值。術(shù)中全程連續(xù)監(jiān)測SEP N20、P40 及MEP 波幅及潛伏期的變化。上肢SEP 波形的N20 潛伏期不超過24 ms，如果腓骨神經(jīng)或脛后神經(jīng)刺激產(chǎn)生的下肢SEP 的P40 潛伏期不超過40 ms 或46 ms，則認(rèn)為SEP 基線皮層反應(yīng)正常。SEP 顯著變化被定義為在超過2 個(gè)連續(xù)平均SEP 時(shí)，持續(xù)且一致的皮質(zhì)SEP 振幅下降50%和/或潛伏期從基線值延長10%以上[7]。SEP 反應(yīng)損失被定義為在疊加超過2 次波形中（上肢N20、下肢P40）波幅完全損失。SEP 永久性變化定義為無任何顯著的SEP 變化，但在程序結(jié)束時(shí)未恢復(fù)到非顯著變化或基線。如圖1所示，患者術(shù)中阻斷后，誘發(fā)電位波形即刻出現(xiàn)波形下降，通過調(diào)整阻斷位置、升高血壓等措施后，誘發(fā)電位波形恢復(fù)，手術(shù)繼續(xù)，沒有采取轉(zhuǎn)流管轉(zhuǎn)流，術(shù)后患者恢復(fù)良好，也未發(fā)生術(shù)后腦卒中等并發(fā)癥。

圖1 患者術(shù)中誘發(fā)電位監(jiān)測的情況，在阻斷瞬間，患者誘發(fā)電位的波形明顯降低（a），重新調(diào)整阻斷位置后，患者誘發(fā)電位波形恢復(fù)正常（b）

三、術(shù)后觀察評估

術(shù)后24 h 內(nèi)復(fù)查頭頸部MRI，1 周內(nèi)復(fù)查DSA或CTA。根據(jù)患者術(shù)后一周內(nèi)的影像資料，是否有新發(fā)梗死或出血為患者是否發(fā)生手術(shù)相關(guān)血管事件的金標(biāo)準(zhǔn)，評估TCD 和誘發(fā)電位術(shù)中監(jiān)測的一致性。術(shù)后行神經(jīng)功能評估，觀察記錄術(shù)后6～30 個(gè)月不良事件的發(fā)生率，包括聲音嘶啞等神經(jīng)功能損害、頸部血腫、癲癇、意識障礙、心肌梗死、腦梗死、腦過度灌注綜合征、腦出血和死亡等。

CEA 術(shù)中夾閉頸動脈后，記錄患者術(shù)側(cè)MCA平均血流速度，并比較得出與麻醉后MCA 血流動力學(xué)參數(shù)下降率，術(shù)中以下降率超過70%為界，提示發(fā)生缺血可能性大，需要干預(yù)。誘發(fā)電位比較基線值潛伏期延長10%以上的患者，及疊加超過2 次波形中（上肢N20、下肢P40）波幅完全損失的患者為界，提示發(fā)生缺血，需要采取干預(yù)措施。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（百分比）表示，兩兩比較采用四格表檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、患者一般情況

58 例手術(shù)患者共出現(xiàn)術(shù)后腦卒中7 例，術(shù)后卒中組與無卒中組性別、年齡、癥狀有無、頸動脈狹窄程度、狹窄側(cè)別、既往病史等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 患者一般情況與術(shù)后卒中發(fā)生相關(guān)性的比較

二、術(shù)中不同監(jiān)測模式對于預(yù)測術(shù)后腦卒中發(fā)生的效能比較

對TCD、SEP+MEP 及TCD+SEP+MEP 三種監(jiān)測方式結(jié)果進(jìn)行分析，見表2。結(jié)果表明單一監(jiān)測模式下，TCD 監(jiān)測靈敏度要高于SEP+MEP 監(jiān)測；SEP+MEP 監(jiān)測模式的特異度要高于TCD，多模態(tài)監(jiān)測模式TCD+SEP+MEP 的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值均比單一監(jiān)測模式高（P<0.05）。

表2 不同監(jiān)測方式對CEA 圍術(shù)期卒中預(yù)測效能比較

三、療效及術(shù)后并發(fā)癥

患者CEA 術(shù)后1 周內(nèi)復(fù)查CTA 或DSA 顯示頸動脈狹窄均消失。圍術(shù)期卒中的7 例患者，有1 例患者在術(shù)后第1 天突發(fā)對側(cè)上肢肌力下降，MRI 檢查示術(shù)側(cè)大腦的運(yùn)動區(qū)出現(xiàn)小片狀腦梗死，見圖2，患者表現(xiàn)為對側(cè)肢體肌力下降，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)出院。其中1 例患者在術(shù)后第3 天突發(fā)患側(cè)丘腦出血破入腦室，見圖3，經(jīng)搶救無效后死亡。5 例患者術(shù)后30 天內(nèi)復(fù)查頭顱MRI 見新發(fā)小片梗死，未出現(xiàn)明顯的功能異常。術(shù)后2 例患者出現(xiàn)聲音嘶啞，1 周內(nèi)恢復(fù)，考慮插管后并發(fā)癥不除外。余患者無發(fā)生癲癇、心肌梗死、意識障礙者等嚴(yán)重并發(fā)癥。

圖2 患者術(shù)后24 小時(shí)內(nèi)復(fù)查頭顱MRI，見小片梗死灶（箭頭所示）

討 論

圍術(shù)期卒中是CEA 術(shù)中已知的常見并發(fā)癥，栓塞事件和腦灌注不足被認(rèn)為是CEA 圍術(shù)期卒中的潛在病因[8-9]。栓塞或CEA 期間血栓形成的危險(xiǎn)因素包括高齡、性別、房顫、心力衰竭和既往卒中史等[10-12]。本研究也進(jìn)行了比較，由于樣本量相對較少，并沒有得出相應(yīng)結(jié)果，后期需要擴(kuò)增樣本量，進(jìn)一步分析比較其危險(xiǎn)因素。

華揚(yáng)[13]研究表明，TCD 及CDFI 監(jiān)測可以將探頭直接放置在頸動脈表面，觀察頸動脈管腔結(jié)構(gòu)、血流情況，可以幫助判斷手術(shù)中出現(xiàn)的需要即刻進(jìn)行修復(fù)的顯著異常。李娜等[14]研究表明，對顯著異常的即刻修復(fù)可以降低圍手術(shù)期腦卒中的發(fā)生率，提高CEA 手術(shù)的成功率。閏學(xué)強(qiáng)等[5]報(bào)道中提到，對 CEA 患者進(jìn)行術(shù)中TCD 監(jiān)測且血壓穩(wěn)定的條件下，監(jiān)測離開手術(shù)室前腦血流變化對預(yù)警CEA 術(shù)后腦血流高灌注綜合征的特異性可達(dá)95%。因此，當(dāng)術(shù)中切除頸動脈斑塊或去除血栓后，頸動脈再通血流開放瞬間，患側(cè)MCA 血流速度升高，動脈搏動指數(shù)達(dá)到正常水平，表明再通成功；反之，說明CEA或取栓術(shù)不成功，應(yīng)聯(lián)合CDFI 及時(shí)發(fā)現(xiàn)原因。

Domenick Sridharan 等[7]研究在術(shù)中使用SEP和EEG 的多模態(tài)監(jiān)測，檢測栓子和腦低灌注，并預(yù)測早期圍術(shù)期卒中，SEP 和EEG 變化越嚴(yán)重，圍術(shù)期卒中風(fēng)險(xiǎn)越高。Paras 等[15]研究表明，圍術(shù)期卒中增加了短期和中期的死亡風(fēng)險(xiǎn)。已有研究表明，圍術(shù)期中風(fēng)患者30 天中風(fēng)相關(guān)死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加了近40 倍[16]。此外，與非圍術(shù)期卒中患者相比，CEA 后卒中患者4 年死亡率增加近3 倍[15]。

多模態(tài)術(shù)中電生理監(jiān)測，可以從多方面更全面的評估患者術(shù)中變化，盡可能減少并發(fā)癥的發(fā)生，也是近幾年國內(nèi)外研究的熱點(diǎn)內(nèi)容，大家使用的監(jiān)測方式和重點(diǎn)也不一樣。由于SEP 臨床監(jiān)測時(shí)有其局限性，只能反映上行感覺通路，不能反映下行的運(yùn)動傳導(dǎo)通路，而MEP 能直接反映運(yùn)動傳導(dǎo)系統(tǒng)的完整性及功能狀況，在術(shù)中監(jiān)護(hù)運(yùn)動功能方面較SEP 更為敏感[16]。所以本研究選擇了SEP+MEP，二者聯(lián)合監(jiān)測對感覺及運(yùn)動功能有良好的預(yù)測價(jià)值，信號幅度從基線值顯著降低為腦灌注不足的發(fā)展提供了警報(bào)。再結(jié)合TCD 及CDFI 監(jiān)測的混合監(jiān)測模式提高了監(jiān)測的靈敏度及特異度，表明多模態(tài)監(jiān)測模式可以通過術(shù)中波形的變化，更好地指導(dǎo)手術(shù)進(jìn)程并預(yù)測術(shù)后腦卒中的發(fā)生。

本研究的樣本量較小，有一定的局限性，未來可擴(kuò)大樣本量，做進(jìn)一步分析。隨著對血管內(nèi)膜電信號及電荷轉(zhuǎn)運(yùn)的深入研究，更好地幫助我們理解誘發(fā)電位在血管手術(shù)中不同波形的含義，為將來能更好地對手術(shù)保駕護(hù)航提供了幫助。