《思考心電圖之162》答案

本例3通道動(dòng)態(tài)心電圖示：下圖QRS波群基本一致，RR間期絕對(duì)不規(guī)則，雖顫動(dòng)波不明顯，但仍然可以明確是心房顫動(dòng)。本圖在有限的心電圖片段的情況下，多數(shù)讀者均將QRS波群后的波形誤認(rèn)為逆行P波（P-波），從而使得心電圖診斷出現(xiàn)偏差。圖中酷似P-波的成分實(shí)際上仍是QRS波群的一部分，系非特異性心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯引起QRS波群分裂成前后兩個(gè)波群，從而使得QRS波群整體寬度達(dá)220ms。如此，上、中兩圖的寬大畸形QRS波群也可以明確為室性期前收縮及室性心動(dòng)過速，其中上圖室性期前收縮及室性心動(dòng)過速起源于阻滯區(qū)域外向阻滯區(qū)傳導(dǎo)，引起阻滯部分在QRS波群后；中圖室性心動(dòng)過速起源于阻滯區(qū)域，向非阻滯區(qū)域傳導(dǎo)，因此，阻滯區(qū)形成的QRS波群在前。唯獨(dú)中圖第3個(gè)QRS波群的后半部分與其余不一致，可能系傳導(dǎo)至阻滯區(qū)的徑路不同引起。本例患者房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)后25年，眾所周知，房間隔缺損的時(shí)候心電圖常會(huì)表現(xiàn)會(huì)右束支傳導(dǎo)阻滯圖形，并且部分右束支傳導(dǎo)阻滯圖形可呈現(xiàn)多相QRS波群或碎裂波群。早年房間隔缺損修補(bǔ)基本依賴開胸外科手術(shù)，對(duì)心臟本身又是一種不可避免的損傷，造成非特異性心室內(nèi)傳導(dǎo)障礙。不妨把寬大畸形的QRS波群，尤其是后半部分QRS波群理解為右束支傳導(dǎo)阻滯的終末延緩部分，如此一來就簡單明了。

綜上所述，本例動(dòng)態(tài)心電圖診斷：（1）心房顫動(dòng)；（2）非特異性心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（提示同源心室分離）；（3）雙源室性期前收縮，時(shí)呈短陣室性心動(dòng)過速；（4）ST段、T波改變。