家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度下和諧醫(yī)患關(guān)系構(gòu)建研究

成怡敏

(西安石油大學(xué)醫(yī)院,陜西 西安 710065)

醫(yī)患關(guān)系是所有醫(yī)療實踐活動中最基本且不可回避的人際關(guān)系,和諧的社會需要和諧的醫(yī)患關(guān)系。從總體看,我國醫(yī)患關(guān)系還存在局部的不和諧。醫(yī)患關(guān)系影響因素繁多復(fù)雜,醫(yī)患關(guān)系也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)工作者和患者共同關(guān)心的敏感話題,同時也是社會媒體等關(guān)注的熱點問題。在基層社區(qū)的醫(yī)患關(guān)系中,家庭醫(yī)生與社區(qū)居民之間的關(guān)系是一種特殊而又普遍存在的醫(yī)患關(guān)系。家庭醫(yī)生制度在歐美已有較為成熟的運行模式,而在我國的發(fā)展尚處于初步探索的階段。自 20 世紀(jì)末,家庭醫(yī)生簽約服務(wù)才逐漸進(jìn)入我國醫(yī)療衛(wèi)生的規(guī)劃范疇,但目前已成為我國重點推進(jìn)的新型醫(yī)療衛(wèi)生制度之一。中共中央、國務(wù)院2016 年聯(lián)合印發(fā)的 《“健康中國 2030” 規(guī)劃綱要》[1]中提出要求不斷完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度,切實發(fā)揮家庭醫(yī)生在醫(yī)療衛(wèi)生體系中的兜底作用,保障居民的生命健康。本研究基于和諧醫(yī)患關(guān)系建設(shè),通過對西安某高校社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實踐的調(diào)查研究,分析現(xiàn)狀,找出問題和存在的原因,促進(jìn)社區(qū)和諧醫(yī)患關(guān)系。

1 對象和方法

1.1 研究對象

以西安市某高校社區(qū)2022年完成家庭醫(yī)生簽約共1 655名居民為調(diào)查對象,調(diào)查時間為2023年1—2月。該社區(qū)位于西安市市區(qū),長期居住人員約4 000余人,主要由高校教職工和其家屬組成,少數(shù)為外來流動人口。長期居住人員相對固定。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

無精神心理疾患,并能自主、自愿完成問卷的本社區(qū)生活或居住的成年居民。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

由于受到具體操作可行性影響,同時也為了保證調(diào)查的真實可靠性,因此嬰幼兒、兒童、青少年等未成年人;患有嚴(yán)重全身性疾病導(dǎo)致生活不能自理、臥床、意識不清等;患有精神心理疾病的社區(qū)居民等,均不在本次調(diào)查范圍之內(nèi)。

1.2 調(diào)查方法

通過查閱文獻(xiàn)和咨詢相關(guān)專家后自行設(shè)計不記名調(diào)查問卷,在簽約居民知情同意后由調(diào)查人員統(tǒng)一當(dāng)場發(fā)放問卷,不記名獨立完成,并由專人收回問卷。問卷總一致性信度Cronbach’s α系數(shù)為0.803,知識維度一致性信度Cronbach’s α系數(shù)為0.709。問卷一致性信度良好,符合調(diào)查要求。問卷中不涉及姓名等隱私信息,符合相關(guān)法規(guī),無敏感話題調(diào)查。1 655名居民均可獨立自主完成問卷,其中男性788人,女性867人;年齡40～75歲,平均年齡(54±0.3)歲;文化程度包含從小學(xué)到博士研究生;家庭人數(shù)狀況包含獨居、2～3人家庭和多人家庭。問卷共20條,分為三個部分,所涉及內(nèi)容包括:第一部分為簽約居民的一般人口學(xué)特征:性別、年齡、學(xué)歷、收入、家庭狀況等(必填項);第二部分為簽約家庭醫(yī)生的意愿、對簽約家庭醫(yī)生服務(wù)滿意度(必填項);第三部分為對目前家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度和醫(yī)患關(guān)系的看法及意見等(自主描述性選填項)。關(guān)于對家庭醫(yī)生服務(wù)滿意度的具體內(nèi)容變量(總體服務(wù)滿意度、服務(wù)方式滿意度、服務(wù)態(tài)度滿意度、服務(wù)內(nèi)容滿意度、服務(wù)效果滿意度)均采用 Likert 5 點計分法,其中“非常滿意”得分5 分,“非常不滿意”為得分1 分, 2～4分以此類推[2]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

調(diào)查結(jié)束后,由專業(yè)醫(yī)療人員將合格的原始問卷統(tǒng)一編號排序后錄入計算機(jī)SPSS22.0軟件系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析;居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的評價采用描述性分析;不同性別、年齡、文化程度和居住情況的居民對簽約家庭醫(yī)生服務(wù)的滿意度采用χ2檢驗進(jìn)行差異性分析,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本次對完成家庭醫(yī)生簽約的1 655名成年居民進(jìn)行問卷調(diào)查,共計回收有效問卷1 625份,有效率98.19%。其中,男性769人(占47.32%),女性856人(占52.68%)。年齡40～82歲,平均年齡44.6歲。其中40～50歲480人(占29.54%),51～60歲601人,(占36.98%),61～70歲23人(占26.03%),>71歲121人(占7.45%)。文化程度方面:高中及以下學(xué)歷432人(占26.58%),大?；虮究茖W(xué)歷775人(占47.69%),碩士及以上學(xué)歷418人(占25.72%)。家庭人數(shù)方面:獨居者301人(占1.52%),家庭成員2～3人者1 109人(占68.25%),家庭成員3人以上者215人(占13.23%)。見表1。

表1 家庭醫(yī)生簽約居民一般情況

續(xù)表1

2.2 簽約家庭醫(yī)生的意愿

本次調(diào)查結(jié)果顯示居民愿意簽約856人(占52.68%),不愿意簽約322人(占19.82%),397人表示無所謂(占24.43%),50人棄權(quán)未填簽約意愿(占3.07%)。見圖1。

圖1 家庭醫(yī)生簽約意愿

2.3 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)滿意度

在本次被調(diào)查的簽約居民中,所有男性對服務(wù)的滿意度為58.89%,所有女性對服務(wù)的滿意度為61.54%,無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.292);不同年齡組別簽約居民滿意度有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.001),其中40～60 歲在職人員滿意度(72.33%)高于60歲以上的離退休人員滿意度(61.05%)。不同學(xué)歷簽約居民滿意度有統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.008),其中本科及以上學(xué)歷人員滿意度(58.23%)高于本科以下學(xué)歷人員滿意度(51.77%)。不同家庭人數(shù)簽約居民在滿意度上有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.001),其中獨居人員滿意度(70.21%)明顯高于非獨居人員滿意度(54.35%)。見表2。

對于具體服務(wù)內(nèi)容的總體滿意度為(4.48±0.14)分,其中對于服務(wù)方式滿意度為4.31分,服務(wù)態(tài)度滿意度4.47分,服務(wù)內(nèi)容滿意度4.52分,服務(wù)效果滿意度4.60分。見表3。

表2 家庭醫(yī)生簽約滿意度

表3 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容滿意度

Pearson相關(guān)分析顯示,居民對于簽約的總體滿意度與服務(wù)方式、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)效果均呈顯著正相關(guān)(r=0.214,0.547,0.452,0.611,P<0.05)。

3 討論

3.1 家庭醫(yī)生簽約制定下的醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀

我國推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式,是充分發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)化功能,通過轉(zhuǎn)變基層傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)模式,從而實現(xiàn)解決基層群眾看病難問題,有效維護(hù)基層人民群眾健康的有效措施,也是深化我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要途徑。2016年6月印發(fā)的《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》[3]中明確指出家庭醫(yī)生簽約服務(wù)原則上應(yīng)當(dāng)采取團(tuán)隊服務(wù)形式,主要由家庭醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、公衛(wèi)醫(yī)師(含助理公衛(wèi)醫(yī)師)等組成。家庭醫(yī)生是為群眾提供簽約服務(wù)的第一責(zé)任人?，F(xiàn)階段我國家庭醫(yī)生主要由以下人員承擔(dān):一是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)注冊全科醫(yī)生(含助理全科醫(yī)生和中醫(yī)類別全科醫(yī)生),二是具備能力的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師和鄉(xiāng)村醫(yī)生,三是符合條件的公立醫(yī)院醫(yī)師和中級以上職稱的退休臨床醫(yī)師,特別是內(nèi)科、婦科、兒科、中醫(yī)醫(yī)師。同時,還鼓勵符合條件的非政府辦醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(含個體診所)提供簽約服務(wù),并享受同樣的收付費政策。未來隨著全科醫(yī)生人才隊伍的發(fā)展,逐步形成以全科醫(yī)生為核心的簽約服務(wù)隊伍。

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度下的醫(yī)患關(guān)系是保障家庭醫(yī)生簽約制度順利進(jìn)行的一個重要影響因素。區(qū)別于醫(yī)院就診時醫(yī)生和患者之間的相對短暫關(guān)系,家庭醫(yī)生與簽約服務(wù)對象之間是一種相對特殊和長期的醫(yī)患關(guān)系。因此,這種關(guān)系必須是建立在契約基礎(chǔ)上的一種長期的信任關(guān)系。但當(dāng)前的現(xiàn)狀是簽約居民對于簽約服務(wù)的滿意度不高,對于簽約家庭醫(yī)生的信任度不夠,同時政府對家庭醫(yī)生制度的支持力度不夠,家庭醫(yī)生準(zhǔn)入、管理和激勵機(jī)制尚未完備[4]。影響家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度能否順利落實并長期發(fā)展的重要因素之一就是醫(yī)患之間的相互信任程度,這種信任取決于兩個方面:一是簽約居民或患者對家庭醫(yī)生的信任,二是家庭醫(yī)生對于簽約人群的服務(wù)狀況。這兩者之間互成因果又相互影響:因為簽約居民對家庭醫(yī)生的信任是簽約制度實施的主要基礎(chǔ),而家庭醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度、服務(wù)方式、診療水平等又會影響簽約居民對家庭醫(yī)生的信任程度。兩者之間良好的信任關(guān)系是造就良好醫(yī)患關(guān)系的基石。當(dāng)前,我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度在實施過程還存在一些問題,比如醫(yī)護(hù)人員在簽約后服務(wù)沒有及時跟進(jìn)、簽約居民對于家庭醫(yī)生的配合度、依從性較低等。以上現(xiàn)象形成的原因是居民對家庭醫(yī)生簽約制度的了解還不是很到位,對于家庭醫(yī)生的服務(wù)滿意度和信任度不夠。

根據(jù)本次調(diào)查可以看出,本次調(diào)查的社區(qū)居民中完成家庭醫(yī)生的簽約率達(dá)52.68%,但仍有 19.82%的居民未簽約,24.43%表示無所謂,3.07%不愿意填寫自己的簽約意愿。經(jīng)過調(diào)研團(tuán)隊后期的訪談和隨訪發(fā)現(xiàn)大部分不愿意簽約的原因主要是由于對家庭醫(yī)生制度不了解以及認(rèn)為沒有簽約家庭醫(yī)生的必要。由此可見,家庭醫(yī)生制度在實施過程中,居民對家庭醫(yī)生的了解還有待提高,社區(qū)和醫(yī)護(hù)對于家庭醫(yī)生簽約制度的方式和作用方面的宣傳科普還不到位。這些都直接影響家庭醫(yī)生簽約制度的推廣運行。這也體現(xiàn)了在目前家庭醫(yī)生簽約制度的運行中,良好醫(yī)患關(guān)系的信任建立還有待提高。

醫(yī)療資金投入不足和專業(yè)人員配備不足也是影響目前家庭醫(yī)生簽約服務(wù)醫(yī)患關(guān)系的主要矛盾。在我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)不斷推進(jìn)的過程中,各項配套政策和相關(guān)工作規(guī)范還比較滯后,服務(wù)方式、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)規(guī)范、激勵機(jī)制、人才引進(jìn)與培養(yǎng)等配套政策和工作規(guī)范還不夠完善[5]。公共衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)費和設(shè)備投入是基層普遍反映較多的問題,現(xiàn)有公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費有限,且使用細(xì)則不夠明確細(xì)致。彭迎春等[6]研究發(fā)現(xiàn),大部分基層社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展公共衛(wèi)生服務(wù)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等沒有形成明確合理的統(tǒng)籌及分配制度。而且由于國家分級收費的限制等因素,造成基層服務(wù)價格收費普遍偏低,基層醫(yī)護(hù)人員報酬較低,積極性不夠。而且基層醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)機(jī)會及晉升空間相對有限,同時各種績效考核指標(biāo)不符合實際工作等問題也是目前困擾基層醫(yī)護(hù)人員的重要因素。全科醫(yī)生人數(shù)稀少,培訓(xùn)時間較長等使得基層和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專業(yè)人員缺口較大,同時面臨優(yōu)質(zhì)人才逐年流失、引進(jìn)困難的窘境。以上都導(dǎo)致了醫(yī)生缺少職業(yè)認(rèn)同感、醫(yī)療服務(wù)效率不高,醫(yī)患關(guān)系緊張,醫(yī)患雙方對簽約制度積極性均不高,影響了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的推進(jìn)和醫(yī)患關(guān)系的維系。

3.2 改善家庭醫(yī)生簽約制度下醫(yī)患關(guān)系的策略

3.2.1 增加各項投入,加強管理

政府部門應(yīng)該針對醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的公益性特點,尤其是基層和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu),增加醫(yī)療經(jīng)費投入力度,優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置。增加基層醫(yī)生進(jìn)修學(xué)習(xí)機(jī)會、加快全科醫(yī)生培養(yǎng)進(jìn)度,提高基層家庭醫(yī)生團(tuán)隊的專業(yè)技術(shù)能力;減少不必要、不實用的考核,使得基層家庭醫(yī)生有更多的時間和精力致力于基層服務(wù)工作,同時提高家庭醫(yī)生團(tuán)隊服務(wù)的勞動報酬,增加基層醫(yī)護(hù)服務(wù)的價值感和積極性。同時,“以治病為中心”向“以人民健康為中心”的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式轉(zhuǎn)變后,有學(xué)者針對此種轉(zhuǎn)變提出了多中心治理理論,認(rèn)為在社會公共事務(wù)的管理過程中,政府并不是單一的主體,政府、企業(yè)、社會組織以及公民個人等應(yīng)共同參與形成多個治理中心,它們在遵守相關(guān)規(guī)則的前提下并存,通過多種方式共同行使各自的主體性權(quán)力[7]。這樣通過各級各部門的統(tǒng)一合作,才能形成醫(yī)患關(guān)系良性發(fā)展的強大后盾和保障。

3.2.2 模式創(chuàng)新

根據(jù)本次調(diào)查的結(jié)果也可以看出,簽約居民對于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的總體是比較滿意的,滿意度(4.48±0.14)分;服務(wù)效果(常見病的處理、慢性病管理和急重癥轉(zhuǎn)診)也是良好的,滿意度4.60分;對于服務(wù)方式(電話隨訪、上門服務(wù)、隨叫隨到)滿意度得分最低,為4.31分。相關(guān)分析顯示,居民對于簽約的總體滿意度與服務(wù)方式、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)效果均呈顯著正相關(guān),尤其是服務(wù)效果(r=0.611)影響較大。因此,本次調(diào)查后,調(diào)研人員針對不滿意居民進(jìn)行了部分訪談,了解到目前簽約居民對于家庭簽約服務(wù)不滿意的主要焦點在于醫(yī)療服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量這兩個方面,這也正是影響服務(wù)效果的主要因素。不論是在三甲醫(yī)院還是基層社區(qū),在患者心中,服務(wù)效果才是衡量服務(wù)質(zhì)量的最終指標(biāo),正是患者就診或簽約的目的,也是影響醫(yī)療服務(wù)最終雙方醫(yī)患關(guān)系的關(guān)鍵所在。因此,提高服務(wù)質(zhì)量、提高居民的信任度是提高居民滿意度的重要措施。醫(yī)療團(tuán)隊要增強責(zé)任意識,合理安排工作細(xì)節(jié),確保簽約服務(wù)的工作質(zhì)量。各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)氐膶嶋H狀況,推出特色服務(wù)及個體化的健康服務(wù),這樣能夠真正解決簽約居民的實際困難,才能提高社區(qū)居民對簽約醫(yī)生服務(wù)制度的認(rèn)可。尤其是對于社區(qū)孤寡老人、孕產(chǎn)婦、嬰幼兒、殘障人員、慢性病患者等特殊人群和重點人群,可提供專人管理及服務(wù)模式。同時加強與當(dāng)?shù)厣霞夅t(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通合作,充分利用“醫(yī)聯(lián)體”等社會資源,提高簽約居民的就診、轉(zhuǎn)診效率。

3.2.3 推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)

隨著電子信息技術(shù)不斷發(fā)展和智能手機(jī)的普及,社區(qū)可以依托于成熟的“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù),大力推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”簽約服務(wù)的全面發(fā)展,使得簽約居民可以更加主動和多途徑獲取所需健康知識,具有更大的靈活便捷性。尤其針對特殊人群的簽約居民,可以通過手機(jī)App、公眾號、小程序等網(wǎng)上服務(wù)通道預(yù)約掛號,及時查詢各項結(jié)果并能及時就診、轉(zhuǎn)診等,此外,醫(yī)生也可以通過網(wǎng)絡(luò)平臺的在線問診提高診療效率,為行動不便或不愿意與醫(yī)生面對面交流的簽約居民提供更加便捷多元的就診方式。這樣醫(yī)生也能夠提高接診效率,醫(yī)患關(guān)系也必然趨于和諧發(fā)展?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”背景下,醫(yī)患關(guān)系逐漸向平等合作型轉(zhuǎn)變[8],同時也避免了某些不必要的面對面尷尬和沖突。但“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療健康作為新興行業(yè),行業(yè)規(guī)范和監(jiān)督管理仍需不斷完善,相關(guān)監(jiān)管部門需要嚴(yán)格把關(guān),特別是針對個人信息和隱私的保護(hù),嚴(yán)厲處理信息泄露行為等,避免誘發(fā)新的醫(yī)患矛盾。

3.2.4 加強患者健康教育和醫(yī)患溝通

醫(yī)患關(guān)系同時涉及醫(yī)方和患方,其中醫(yī)方包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員,患方包括患者、患者家屬以及除家屬以外的患者監(jiān)護(hù)人等[9],醫(yī)患關(guān)系是這兩者之間產(chǎn)生的臨時或長久關(guān)系,又是疾病診治過程中產(chǎn)生和發(fā)展的一種特殊性的人際關(guān)系。從教育視角考察,良好的溝通是建立和諧醫(yī)患關(guān)系生態(tài)的積極要素[10]。醫(yī)護(hù)團(tuán)隊作為專業(yè)人員,對醫(yī)學(xué)知識的理解和掌握具有更強的專業(yè)性,但是大部分居民和患者文化水平參差不齊,所掌握的健康醫(yī)學(xué)知識有限,對疾病的發(fā)生發(fā)展和治療方式等的了解也并不是十分全面和專業(yè)。部分患者通常對醫(yī)療知識了解片面,或者受到部分網(wǎng)絡(luò)信息等的影響,往往對醫(yī)護(hù)人員抱有過高的期望,因此不能客觀、理性看待醫(yī)療過程和治療結(jié)果,這就會造成醫(yī)患雙方在診療過程中的誤解和矛盾。本次調(diào)查結(jié)果顯示,學(xué)歷越高的居民對于家庭醫(yī)生簽約制度的服務(wù)滿意度高于低學(xué)歷居民,在職教職工的滿意度高于離退休人員。同時在調(diào)查第三部分的患者對于醫(yī)患關(guān)系改進(jìn)的相關(guān)意見收集中也顯示:患者希望了解更多的醫(yī)療保健知識、多增加與醫(yī)生見面溝通機(jī)會、相關(guān)檢查信息能夠及時反饋等意見占大部分。因此,加強對簽約居民的健康教育和科普宣傳十分重要。醫(yī)護(hù)可以立足社區(qū)和醫(yī)患雙方簽約的優(yōu)勢,針對本社區(qū)特點定期舉辦不同形式的健康教育活動,旨在不斷提高簽約居民對于基本醫(yī)療知識和健康生活方式的了解,這樣才能進(jìn)行有效醫(yī)患對話,建立和諧醫(yī)患關(guān)系。同時,醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)患溝通培訓(xùn)積極性高,建立有效的醫(yī)患溝通培訓(xùn)課程是目前需要解決的問題[11]。在被社會多方關(guān)注的醫(yī)患關(guān)系背景下,加強居民健康教育和對醫(yī)患溝通的重視將是推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度并改善醫(yī)患關(guān)系的良好途徑之一。