新時期優(yōu)化醫(yī)院病案檔案管理的途徑研究

丁東杰

摘 要：新時期，我國政府對衛(wèi)生健康事業(yè)越發(fā)重視，對醫(yī)院的各項規(guī)章制度也提出了更高的要求。病案，即醫(yī)院病歷檔案，是醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員日常對病人進行診斷、治療過程中所形成的文件，可以全方位了解病人的病因、診斷結(jié)果、治療方案以及后續(xù)治療后的病情發(fā)展。病案是各個醫(yī)院進行各類臨床醫(yī)學(xué)研究的最基本的一手資料，同時，也是臨床科研、臨床教學(xué)的寶貴材料。在醫(yī)院管理科學(xué)化、現(xiàn)代化以及標(biāo)準(zhǔn)化的過程中，病案檔案管理成為醫(yī)院管理的重要組成部分。病案管理質(zhì)量的高低，將會影響醫(yī)院的臨床科研、醫(yī)院治療及醫(yī)學(xué)教學(xué)等水平，并會影響醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院病案；檔案管理；優(yōu)化途徑

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，為適應(yīng)市場經(jīng)濟發(fā)展及人們生活的需要，無論公立醫(yī)院還是私立醫(yī)院的數(shù)量都在不斷增加。病案真實記錄著病人的病情、檢查以及治療過程等情況，在醫(yī)院的醫(yī)療、科研及教學(xué)等方面發(fā)揮著重要作用，因此，在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不斷深化的新時期，醫(yī)院病案檔案管理工作至關(guān)重要。

一、醫(yī)院病案檔案管理的重要性

病案，也就是病歷檔案，指的是醫(yī)院醫(yī)務(wù)工作者在對病人問診、治療等過程中所形成的一系列由影像、圖表及文字等所組成的各種形式醫(yī)療資料的總和，是真實、完整、客觀的原始醫(yī)療信息記錄，這些信息蘊含著每個患者病情相關(guān)的資料，是醫(yī)院檔案管理中最重要的部分。隨著我國法制不斷健全，廣大患者自我保護觀念逐步增強，醫(yī)療糾紛常有出現(xiàn)，而病案是出現(xiàn)醫(yī)療糾紛后的相關(guān)依據(jù)。除此之外，病案的管理與醫(yī)療事業(yè)的持續(xù)健康發(fā)展息息相關(guān)，因此，醫(yī)院要充分認識到病案檔案管理的重要性。

1.病案是各類醫(yī)療糾紛的相關(guān)依據(jù)

隨著人民生活水平的不斷提高，人們對醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)需求日益增多，并對醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量有了更高的要求。因此，當(dāng)醫(yī)院在醫(yī)治病人過程中出現(xiàn)醫(yī)療事故時，就會出現(xiàn)醫(yī)療糾紛。醫(yī)療糾紛對于一個醫(yī)院的聲譽會產(chǎn)生嚴重的負面影響，即使事后司法機構(gòu)介入并調(diào)解，也會對醫(yī)院的聲譽產(chǎn)生影響。而醫(yī)院完整病案的存在，無疑為解決醫(yī)療糾紛起到了關(guān)鍵的參考依據(jù)作用。

2.病案為建立良好的醫(yī)患關(guān)系起到了重要作用

一套完整的病案，包括了患者的病情原因、病理報告、醫(yī)生診斷結(jié)果及相關(guān)治療方案和后續(xù)治療等內(nèi)容，具有完整性、及時性以及可靠性，有利于醫(yī)院全面掌握病人的整體情況。而完整的病案體現(xiàn)出醫(yī)務(wù)工作者治療患者病情的表現(xiàn)，有助于醫(yī)院與患者之間建立良好的醫(yī)患關(guān)系，有助于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高人們的就醫(yī)滿意度。

3.建立完善的病案檔案管理有助于推動醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展

病案是記錄患者真實診療過程、研究分析患者的病歷檔案，其中，也對醫(yī)務(wù)人員的診療思想展開闡述。通過對患者治療結(jié)果及后續(xù)病情追蹤，可以直接體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員治療方案的效果，成功的醫(yī)療方案為同類病情的治療起到了參考的作用，為我國臨床醫(yī)學(xué)研究和教學(xué)提供了翔實、準(zhǔn)確的教學(xué)資料，從而有力推動了我國醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

二、醫(yī)院病案檔案管理中存在的問題

不論是公立醫(yī)院還是私立醫(yī)院，都要為前來就診的患者建立病案，病案記載著患者的發(fā)病情況、發(fā)病原因以及治療情況等。由于患者的人數(shù)眾多，每位醫(yī)生每天都要建立眾多的病案，加上醫(yī)生繁雜的工作，很容易導(dǎo)致這些病案無法得到合理應(yīng)用，嚴重影響患者的權(quán)益。

1.病案檔案管理制度不健全

病案檔案管理制度是保障病案管理工作開展的基本前提。如今，人們的法律意識、維權(quán)意識越來越強烈，有了更多的維權(quán)渠道。病案作為醫(yī)療核報、保險理賠、司法鑒定、工傷評殘和醫(yī)療糾紛處理的重要依據(jù)。一旦出現(xiàn)不公平的待遇，人們會通過病案來維權(quán)。但在一些小醫(yī)院或偏遠地區(qū)的醫(yī)院，未制定完善的規(guī)章制度，病案歸檔率低，個別病案未歸檔或歸檔不及時。同時，對于歸檔病案管理不到位，信息資料收集不全，造成病案查找困難，埋下醫(yī)療安全隱患。

2.醫(yī)院人員的病案檔案管理意識不強，缺乏對病案的重視

醫(yī)院以醫(yī)療服務(wù)為根本任務(wù)，長期以來對醫(yī)院檔案缺乏嚴格的考核，在實際工作中往往出現(xiàn)檔案管理可有可無的模糊認識。醫(yī)院管理層到具體的病案檔案管理人員認為病案檔案管理就是簡單地整理醫(yī)療診斷證明、收集病情原因，對外調(diào)出病歷給有需求的人復(fù)印等工作。這種膚淺的認知，導(dǎo)致大量具有重大醫(yī)學(xué)科研、教學(xué)意義的珍貴資料被忽視，未認識到這些文案資料對醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的重要意義。

3.病案管理人員缺乏專業(yè)的技術(shù)管理水平

醫(yī)院設(shè)立了不同的科室，每個科室都由不同崗位的員工組成。病案管理作為醫(yī)院日常管理中的重要組成部分，必須設(shè)定對應(yīng)的管理部門展開專門管理，同時，配備相應(yīng)的管理人員。但就實際情況來看，病案管理人員的綜合素養(yǎng)不高，雖然具有一定的醫(yī)學(xué)和護理專業(yè)理論知識，但缺乏一套系統(tǒng)的、規(guī)范的病案管理知識和技能，只能在工作中通過學(xué)習(xí)不斷摸索，積累經(jīng)驗，容易出現(xiàn)各式各樣的檔案管理問題。此外，病案管理的崗位人員并不屬于醫(yī)院的編制范圍，很多就職人員在工作中不盡心，只想完成基本的工作，未想過真正提高自己的綜合素質(zhì)。加上醫(yī)院對病案管理工作人員的培訓(xùn)不夠，他們的學(xué)習(xí)機會較少，種種原因阻礙了他們綜合素質(zhì)的提高。

4.醫(yī)院對病案檔案基礎(chǔ)設(shè)備設(shè)施的資金投入和建設(shè)不足

醫(yī)院缺乏對病案檔案管理的重視，直接體現(xiàn)在對病案檔案管理設(shè)備設(shè)施的投入和建設(shè)上。很多醫(yī)院單純地把病案檔案歸結(jié)為病歷材料，沒有設(shè)立專門的病案檔案室，有些甚至和別的部門在一起辦公，不利于對病案檔案的安全管理。還有個別醫(yī)院沒有任何新型信息化管理設(shè)備設(shè)施的投入和建設(shè)，嚴重影響病案檔案的保存質(zhì)量，并且影響醫(yī)院的現(xiàn)代化建設(shè)和可持續(xù)發(fā)展。

三、新時期優(yōu)化醫(yī)院病案檔案管理的途徑

1.重視病案檔案管理，切實改變原有的管理理念及方法

首先，作為醫(yī)院的管理者，尤其是分管病案管理的相關(guān)部門，應(yīng)對病案檔案管理的重要性有清醒的認識，并將病案檔案管理作為日常工作常抓不懈，提高整個部門管理人員對檔案管理重要性的認知程度，可通過專業(yè)培訓(xùn)，外聘檔案管理專業(yè)人士開設(shè)病案管理相關(guān)教育，同時建立完善各項病案檔案管理的規(guī)章制度，有效提高檔案管理質(zhì)量。其次，作為醫(yī)院管理層，應(yīng)摒棄落后的病案檔案管理方法，認識在信息化時代新型的管理設(shè)備設(shè)施和方法才是提高醫(yī)院病案檔案管理的有效途徑。最后，醫(yī)院管理層要充分認識到醫(yī)院病案檔案管理人才培養(yǎng)的重要性，積極主動地培養(yǎng)一支專業(yè)、高效的綜合能力強的檔案管理團隊。

2.醫(yī)院工作者要有效提高病案檔案的質(zhì)量

建立病案檔案是每一個工作在一線的醫(yī)療工作者必須完成的工作，而一份真實、完整以及翔實的病案，是對患者病因、病情發(fā)展過程、治療方案及治療效果的真實記錄。這些記錄不僅反映出醫(yī)治患者的全過程，更為醫(yī)療科研及教學(xué)提供了翔實的、具有重要參考意義的教學(xué)資料。每一位醫(yī)療工作者要充分認識到病案檔案的重要性，要保證病案檔案書寫規(guī)范，杜絕因書寫潦草等產(chǎn)生的認知錯誤，規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險的出現(xiàn)。醫(yī)院方面要對醫(yī)務(wù)工作者的病案檔案是否規(guī)范開展長期的監(jiān)督，并建立相應(yīng)的獎罰制度，對規(guī)范者獎勵，對不合格人員開展相應(yīng)的處罰。

3.提高醫(yī)院病案管理人員的整體素質(zhì)

在新時期，隨著信息化技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)院要及時認識信息技術(shù)對病案檔案管理的重要意義。醫(yī)院在資金投入采購新型管理設(shè)備設(shè)施的同時，也要認識病案管理人才的重要性。傳統(tǒng)病案管理多為紙質(zhì)版材料的收集、整理及借出、回收，難度系數(shù)低，專業(yè)性不強，因此，對病案管理人員素質(zhì)要求不高。而在信息化時代，病案檔案管理已從紙質(zhì)版媒介轉(zhuǎn)化為信息數(shù)據(jù)，這就對病案檔案管理人員提出了高要求，檔案管理人員不僅要懂得檔案管理技術(shù)，還要熟練操作計算機。醫(yī)院應(yīng)加強對病案檔案管理人員的專業(yè)性、技術(shù)性開展專業(yè)培訓(xùn)，并按照管理崗位的不同，制定有針對性的培訓(xùn)計劃，為醫(yī)院培養(yǎng)一支具備較強綜合能力和素質(zhì)的病案檔案管理人員隊伍。

4.醫(yī)院要加快病案檔案管理信息化建設(shè)

病案檔案是醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)與重大事件的記錄，是醫(yī)院的重要資源。病案檔案管理的信息化建設(shè)主要是通過計算機、掃描機將紙質(zhì)檔案轉(zhuǎn)變?yōu)閿?shù)字信息，從而建立信息化管理平臺。醫(yī)院必須要不斷強化對于信息資源的管理，最大限度地開發(fā)檔案信息資源，提高檔案的運用效率。病案檔案管理的信息化建設(shè)是醫(yī)院現(xiàn)代化改革的重要標(biāo)志，是提高醫(yī)院管理水平的重要前提，對于醫(yī)院發(fā)展具有重要作用。病案檔案管理反映了醫(yī)院管理水平，因此，醫(yī)院需要重視病案檔案管理的信息化建設(shè)，從而推動醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。醫(yī)院病案檔案管理信息化建設(shè)途徑主要有以下幾種：

（1）加強病案檔案管理人員的安全意識

醫(yī)院需要不斷加強對病案檔案的管理，提高病案檔案部門管理人員的安全意識，并不斷完善內(nèi)部管理制度，提高病案檔案管理水平，加強相關(guān)規(guī)章制度的完善以及管理指導(dǎo)工作，從而提高監(jiān)督與管理的科學(xué)性與有效性。醫(yī)院需要嚴格按照《中華人民共和國檔案法》以及衛(wèi)生部門的相關(guān)條例制定相應(yīng)的管理制度，建立獨立部門安排專業(yè)人員管理，切實做到將病案檔案管理落實到人。在日常監(jiān)管中，醫(yī)院檔案管理者要主動監(jiān)督病案檔案內(nèi)容，對出現(xiàn)的問題及時解決，保證從源頭上抓質(zhì)量，確保入檔的病歷檔案符合相關(guān)部門的標(biāo)準(zhǔn)與要求，確保后續(xù)環(huán)節(jié)對病歷檔案的有效使用。在病案檔案整理過程中，檔案工作人員需要對病案檔案的真實性與準(zhǔn)確性進行核實，確定病案檔案的應(yīng)用價值，以便后續(xù)環(huán)節(jié)的使用。

（2）建立病案檔案管理信息化平臺

作為醫(yī)院病案檔案管理部門，提高自身管理能力和效率最有效的手段就是利用信息技術(shù)，建立病案檔案信息化平臺。在搭建信息化平臺的過程中，醫(yī)院要建立完整的病案檔案數(shù)據(jù)庫，在醫(yī)院原有的病案檔案基礎(chǔ)上開展整理和歸納，完成紙質(zhì)化資料向電子數(shù)據(jù)的轉(zhuǎn)換，并儲存在建立的數(shù)據(jù)庫中。隨后，醫(yī)院還要組織相關(guān)科室對數(shù)據(jù)庫中的電子文件實行核準(zhǔn)，如發(fā)現(xiàn)電子文件與紙質(zhì)文件不相同的情況，要全面核查，確保所錄入數(shù)據(jù)信息的準(zhǔn)確性。此外，醫(yī)院病案檔案管理部門要加強保密意識，對于記載患者個人詳細資料的病案檔案要做好患者個人隱私的保密措施。

（3）重視并加強信息系統(tǒng)的維護與管理

重視并加強醫(yī)院病案檔案管理信息系統(tǒng)的維護與管理，是保障信息系統(tǒng)平穩(wěn)運行的關(guān)鍵，是保障醫(yī)院良性發(fā)展的關(guān)鍵。首先，作為醫(yī)院病案檔案管理人員，要熟練操作信息系統(tǒng)，且正確認知系統(tǒng)維護工作，制定科學(xué)、合理的維護計劃與方案。從改正性維護到適應(yīng)性維護，從完善性維護到預(yù)防性維護，要實現(xiàn)全面落實，才能保障信息系統(tǒng)的平穩(wěn)運行。在改正性維護中，需要工作人員在系統(tǒng)的開發(fā)階段先通過調(diào)試工作，及時找出其中存在的問題與失誤并進行改善維護。在適應(yīng)性維護中，需要基于計算機硬件、軟件的配置以及數(shù)據(jù)信息的存儲方式，定期展開硬件的檢修與更換軟件的殺毒與升級，從而促使信息系統(tǒng)適應(yīng)實際工作的需求。在完善性維護中，需要結(jié)合醫(yī)院病案檔案管理的業(yè)務(wù)處理方式，增加新的功能，或?qū)σ延泄δ苷归_修改，從而提高性能，保障工作的高效開展。在預(yù)防性維護中，需要提前評估與分析信息系統(tǒng)面臨的問題與失誤，提前展開軟件升級與殺毒、硬件維護與檢修等工作。其次，在日常管理中，需要將數(shù)據(jù)加密技術(shù)、防火墻技術(shù)、云存儲技術(shù)應(yīng)用其中，從而保障數(shù)據(jù)信息的真實與完整，防止檔案數(shù)據(jù)的丟失與損壞。同時，還需要組建一支高素質(zhì)、復(fù)合型的信息系統(tǒng)管理組織機構(gòu)，由檔案管理人員、專業(yè)技術(shù)人員等組成，開展系統(tǒng)的維護報告、申請、組織以及評價等工作。然后，醫(yī)院通過建立管理制度體系，要求每一位人員明確自身職責(zé)，清楚自身使命，在相互協(xié)調(diào)、合作中，參與管理工作，共同展開信息系統(tǒng)的設(shè)計、研發(fā)、實施、運行和維護等工作。最后，根據(jù)我國醫(yī)院病案檔案管理的實際需求，醫(yī)院可以和相關(guān)科研部門對接，聯(lián)合研發(fā)適合我國醫(yī)院病案檔案管理的系統(tǒng)軟件，確認安全有效后，在全國醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)推廣應(yīng)用，從而全面提高我國醫(yī)療機構(gòu)病案檔案管理信息化建設(shè)水平。

四、結(jié)語

綜上所述，病案檔案不僅是患者病情診斷及病情治療的重要記錄，也充分體現(xiàn)出醫(yī)院醫(yī)療的質(zhì)量及管理水平。病案檔案作為醫(yī)院最重要的信息資料，對醫(yī)院醫(yī)療科研及教學(xué)有重要的參考價值，也是醫(yī)院發(fā)生醫(yī)患矛盾時，明確法律責(zé)任的一個重要依據(jù)。因此，醫(yī)院管理者要認識到病案檔案管理中存在的問題，及時采取相應(yīng)的措施解決，在完善相關(guān)管理制度的同時，注重病歷檔案管理人員綜合素質(zhì)的提高，通過引進先進的信息技術(shù)，不斷提高醫(yī)院工作者的檔案管理水平，更好地服務(wù)民眾。

參考文獻：

[1]歐陽崢嶸.淺析醫(yī)院病案檔案管理工作的現(xiàn)狀與對策[J].辦公室業(yè)務(wù)，2017（11）：106.

[2]周 翔.信息不對稱情況下的精神專科醫(yī)院病患檔案管理研究[J].價值工程，2017，36（14）：11-13.

[3]劉汝香.新時期如何加強醫(yī)院檔案管理與病案管理的對策分析[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2016，16（9）：188.

[4]吳凌玲.新時期病案檔案管理中存在的問題及其對策研究[J].辦公室業(yè)務(wù)，2017（2）：146+156.

[5]楊淑芬.試論電子病案對醫(yī)院病案管理發(fā)展的推動作用研究[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2015，15（24）：185-186.

[6]梁志剛，李小瑩，劉春玲，李 瑞，康瑞瑩，王力紅. 試論電子病歷對醫(yī)院管理的促進與推動作用[J].中國病案，2012，13（10）：41-42.

[7]朱 文，孔慶迎，申 曉.探討醫(yī)院電子病歷模式下病案管理質(zhì)量的缺陷[J].中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2015，6（3）：19-20

[8]陳雄敏.實施精細化管理有效提高醫(yī)院病案管理質(zhì)量[J].中國管理信息化，2014（6）：90-91.

[9]王秋芹.關(guān)于優(yōu)化醫(yī)院病案檔案管理的途徑分析[J].中文信息，2017（6）：66.

[10]朱愛華.優(yōu)化病案信息管理促進病案開發(fā)利用的辦法分析[J].中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2018（10）：19-20.

（作者單位：山東省聊城市人民醫(yī)院病案信息科）