導航護士在加速康復外科心臟病患者圍手術期管理中的應用價值

杜津　趙麗　肖國蓉

【摘要】目的探討導航護士在加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）心臟病患者圍手術期管理中的應用價值。方法選取2019年1月至2021年9月入住廣元市第一人民醫(yī)院的150例心臟手術患者作為研究對象，按入院順序分為對照組和研究組各75例。對照組由責任護士常規(guī)落實ERAS護理方案，研究組由導航護士負責協(xié)調(diào)、督促和監(jiān)控相關科室正確實施ERAS方案。比較兩組患者ICU住院時間、關鍵措施執(zhí)行率、術后疼痛、肺部感染發(fā)生率、排便情況和健康教育知識知曉率、護理滿意度。結(jié)果兩組患者均無肺部感染發(fā)生，ICU住院時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；與對照組相比，研究組便秘發(fā)生率和術后疼痛程度更低，關鍵措施執(zhí)行率、健康教育知識知曉率、護理滿意度更高，比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或0.001）。結(jié)論導航護士有更多的時間和精力專注于心臟圍手術期患者的診療護理過程，保證ERAS措施執(zhí)行的準確性、連續(xù)性，及時反饋和進行效果評價，使患者、家屬更好地配合治療護理，有利于防止護理并發(fā)癥發(fā)生，促進患者康復。

【關鍵詞】導航護士；加速康復外科；心臟圍手術期管理

中圖分類號：R473.6文獻標志碼：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2023.08.007

Value of navigation nurse in perioperative management of patients

with heart disease in enhanced recovery after surgery

DU Jina， ZHAO Lia， XIAO Guorongb

（a. Nursing Department， b. Department of Critical Care Medicine， the First

People's Hospital of Guangyuan， Guangyuan 628017， Sichuan， China）

【Abstract】ObjectiveTo explore the value of navigation nurse in perioperative management of patients with heart disease in enhanced recovery after surgery（ERAS）. Methods150 patients with cardiac surgery admitted to the First People's Hospital of Guangyuan from January 2019 to September 2021 were selected and divided into control group and experimental group according to admission order， with 75 cases in each group. In the control group， responsible nurses were responsible for the routine implementation of ERAS nursing program， and in the experimental group， navigation nurses were responsible for coordinating， supervising， and monitoring relevant departments to implement ERAS plan accurately. And then， the length of ICU hospitalization， implementation rate of key measures， postoperative pain， incidence of pulmonary infection， defecation， awareness rate of health education knowledge， and nursing satisfaction were compared between the two groups. ResultsThere was no pulmonary infection in both groups， and there was no statistically significant difference in the length of ICU hospitalization （P＞0.05）. Compared with the control group， the incidence of constipation and postoperative pain in the experimental group were lower， and implementation rate of key measures， awareness rate of health education knowledge， and nursing satisfaction were higher， and differences were statistically significant （P＜0.05 or 0.001）. ConclusionNavigation nurses have more time and energy to focus on the diagnosis， treatment and nursing process of patients during the perioperative period of heart surgery， ensuring the accuracy and continuity of the implementation of ERAS measures， timely feedback and effect evaluation， so that patients and their families can better cooperate with treatment and nursing， which is conducive to preventing nursing complications and promoting patient recovery.

【Key words】navigation nurse; enhanced recovery after surgery （ERAS）; perioperative management of heart

加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）指以循證醫(yī)學證據(jù)為基礎，通過外科、麻醉、護理、營養(yǎng)等多學科協(xié)作，優(yōu)化圍術期臨床路徑，從而達到減少術后并發(fā)癥、縮短住院時間及促進康復的目的［1-2］。目前，ERAS已經(jīng)成為一種全球性的外科質(zhì)量改進倡議，其具體實施依賴于多學科團隊對圍手術期各環(huán)節(jié)的協(xié)調(diào)干預［3］。歐洲ERAS協(xié)會首次發(fā)布的《心臟手術圍術期管理指南》對心臟病患者圍手術期干預措施做出了詳細推薦［4］。但由于ERAS在臨床的實施存在諸多阻礙因素，加之心臟手術具有創(chuàng)傷大、并發(fā)癥發(fā)生風險高、治療護理問題更加復雜等特點，導致ERAS推進緩慢［5-7］。有研究報道，導航護士（navigation nurse）對推動ERAS措施的落實，促進多學科團隊成員間的協(xié)作和溝通，改善患者的臨床結(jié)局，提高護理服務質(zhì)量等方面可起積極的作用［8］。為此，我院在加速心臟康復外科中開展導航護士管理模式，現(xiàn)報告如下。

1對象與方法

1.1研究對象選擇2019年1月至2021年9月廣元市第一人民醫(yī)院收治的150例擇期開胸行心臟手術的患者為研究對象，按入院順序分為對照組和研究組各75例。男66例，女84例，年齡5～71歲。其中，房間隔缺損23例，室間隔缺損7例，風濕性心臟病108例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ê喎Q冠心?。?例，其他先天畸形5例。兩組患者的性別、年齡、疾病種類等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表1。

1.2納入與排除標準納入標準：在體外循環(huán)下行心臟外科手術；患者意識清楚，對治療積極配合，對研究的依從性高；根據(jù)美國紐約心臟病學會（New York Heart Association，NYHA）分級［9］評估為心功能Ⅲ級以下；患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：年齡5歲以下或80歲以上；合并心內(nèi)外多種畸形；嚴重胃腸功能障礙患者。

1.3方法由門診、手術室、心臟外科病房、ICU、營養(yǎng)和康復科人員組成ERAS團隊，并建立微信群，ERAS方案通過團隊醫(yī)護人員共同討論制訂。對照組主要通過微信群進行各專業(yè)科室醫(yī)護人員之間的溝通，責任護士負責落實患者術前、術中、術后ERAS各項護理措施。研究組設立1名導航護士負責管理ERAS團隊微信群，及時整理微信群信息并傳遞到各相關科室，督促醫(yī)護人員準確實施ERAS方案，及時評價治療護理效果，并收集和反饋醫(yī)護人員、患者、家屬意見，定期組織討論，達到多學科無縫銜接。具體實施如下：（1）導航護士篩選條件。根據(jù)文獻［8］回顧，并經(jīng)過ERAS團隊成員討論制訂導航護士篩選條件為：全日制本科畢業(yè)；主管護師以上職稱；在心臟外科病房從事臨床護理工作5年以上；經(jīng)過省級以上醫(yī)院進修培訓；有較強的專業(yè)知識和溝通協(xié)調(diào)能力。（2）導航護士工作范疇。①通過團隊微信群及時發(fā)布患者信息，組織制訂和動態(tài)調(diào)整診療護理方案。②個性化健康教育內(nèi)容修訂完善，通過床旁智能平臺分階段推送。③將ERAS關鍵措施內(nèi)容設置在?？谱o理記錄單中，督促責任護士、主管醫(yī)生執(zhí)行，并進行效果反饋，包括a.全程健康教育：術前戒煙戒酒、呼吸功能鍛煉、床上排便訓練、心理護理和術后咳痰、康復方法指導；b.營養(yǎng)管理：入院營養(yǎng)和胃腸功能評估、術前禁食禁飲時間及術后24小時飲食計劃執(zhí)行；c.早期活動：術后24小時后氣管插管拔管評估，踝泵運動及床上、床旁、下床活動方案的實施；d.疼痛管理：超前鎮(zhèn)痛理念教育、疼痛評估和多模式鎮(zhèn)痛方案實施；e.容量管理：每日出入量評估；f.術中和術后保溫措施。④學科之間溝通聯(lián)絡，組織病例討論、會診，協(xié)調(diào)處理突發(fā)事件。⑤定期組織醫(yī)護人員進行ERAS相關知識培訓，并對患者及家屬宣教，提高ERAS措施依從性。⑥延續(xù)護理和滿意度調(diào)查，持續(xù)質(zhì)量改進。

1.4評價指標比較兩組患者住ICU時間、排便、術后疼痛及肺部感染發(fā)生情況、ERAS關鍵措施執(zhí)行率和健康教育知識知曉率、護理滿意度。術后疼痛情況根據(jù)使用鎮(zhèn)痛方案后，采用數(shù)字評分量表（numerical rating scale，NRS）結(jié)合面部表情進行評分（0分為無痛，1～3分為輕微疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。ERAS關鍵措施執(zhí)行情況根據(jù)?？谱o理記錄單進行檢查統(tǒng)計，包括健康教育、營養(yǎng)管理、早期活動、疼痛管理、出入量管理、保溫6個方面，措施執(zhí)行率計算方式為每項措施執(zhí)行人數(shù)（全部執(zhí)行且執(zhí)行準確）/組內(nèi)總?cè)藬?shù)×100%。健康教育知識知曉情況分為術前、術后和出院3個方面，共10項，每項從1～10計分，得分越高，掌握度越好。90～100分為好，80～89分為較好，70～79分為一般，69分及以下為差。護理滿意度調(diào)查表由ERAS團隊共同設計，包括病區(qū)環(huán)境、醫(yī)護人員服務態(tài)度、護理質(zhì)量和服務主動性4個維度共22個條目，每個條目分滿意（3分）、較滿意（2分）、不滿意（1分）3個等級，22個條目得分之和為總分?？偡址秶鸀?2～66分，總分≥55分為滿意，44～54分為較滿意，＜44分為不滿意；滿意度計算方式為（組內(nèi)滿意人數(shù)+組內(nèi)較滿意人數(shù)）/組內(nèi)總?cè)藬?shù)×100%。

1.5統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，計量資料以均數(shù)±標準差（ｘ±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以［n（%）］表示，組間比較采用χ²檢驗，其中等級資料組間比較采用秩和檢驗，檢驗水準：α=0.05，雙側(cè)檢驗。

2結(jié)果

2.1兩組患者圍手術期情況比較兩組患者均無肺部感染和重度疼痛發(fā)生，住ICU時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組間排便情況和術后疼痛程度比較，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表2。

2.2兩組患者ERAS關鍵措施執(zhí)行率比較研究組營養(yǎng)管理和早期活動執(zhí)行率為96.00%，全程健康教育、疼痛管理、出入量管理及保溫措施執(zhí)行率為100.00%，均高于對照組。兩組患者關鍵措施執(zhí)行率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或0.001）。見表3。

2.3兩組患者健康教育知識知曉率、護理滿意度比較研究組滿意度為100.00%，對照組滿意度為94.67%，其中“較滿意”為8.00%，“不滿意”為5.33%。兩組患者健康教育知識知曉率、滿意度比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05或0.001）。見表4。

3討論

近年來，ERAS理念已廣泛應用于臨床外科多個專業(yè)領域。ERAS的推廣不只是對傳統(tǒng)醫(yī)學模式的顛覆，更是對護理人員提出了更高的要求。如何在患者圍手術期管理中實現(xiàn)各學科之間的有效互動，利用有效資源快速地制訂合作診療策略以及合作效果的反饋、改進，解決患者個性化問題，是目前醫(yī)療界面臨的共同難題［10］。導航護士由國外興起，是指為患者全程醫(yī)療服務提供導航指導作用，包括監(jiān)控治療措施，做好醫(yī)患之間、部門之間的溝通，為患者提供優(yōu)質(zhì)、及時的醫(yī)療服務［11］。

3.1導航護士有利于心臟病患者圍手術期ERAS管理方案及時、準確的實施本研究將ERAS理念融入心臟病患者圍手術期管理，兩組患者住ICU時間比較差異無統(tǒng)計學意義。同時，醫(yī)護人員對重大并發(fā)癥的預防都很重視，兩組患者均未發(fā)生肺部感染，進一步證實了加速康復外科的臨床效果［12］。然而，ERAS的實施常常受到各專業(yè)的碎片化醫(yī)療和傳統(tǒng)觀念等因素阻礙。推進ERAS不但需要醫(yī)護患三方密切配合［13］，還應有專職人員與責任護士、主管醫(yī)生對接，全程無縫隙做好ERAS路徑管理［14］。目前，加速康復外科病區(qū)的人力配置標準仍處于空缺狀態(tài)［15］。臨床護士往往忙于瑣碎的日常工作，忽略了病情評估、健康教育、溝通協(xié)調(diào)等職責。導航護士崗位的設立，可以統(tǒng)籌多學科團隊合作，在快速康復模式中發(fā)揮著重要樞紐作用［16］。本研究中，導航護士利用?？谱o理記錄單，督促、提醒每一項ERAS措施及時執(zhí)行，幫助患者快速解決疼痛、排泄等不適問題。研究組營養(yǎng)管理和早期活動執(zhí)行率為96.00%，全程健康教育、疼痛管理、出入量管理及保溫措施執(zhí)行率為100.00%；相比于對照組，研究組無便秘、腹瀉和中重度疼痛情況發(fā)生；兩組患者關鍵措施執(zhí)行率比較差異有統(tǒng)計學意義。以上結(jié)果說明導航護士在加速康復外科中的必要性［17］。

3.2導航護士參與全程健康教育，有利于促進心臟圍手術期患者對健康教育知識的掌握，提高滿意度心臟外科手術是一種操作復雜、風險極高的手術，會對患者的身心造成極大的傷害［18］。加之患者對本身疾病認知度參差不齊，多數(shù)在術前即有嚴重的心理問題，從而導致患者就醫(yī)體驗下降，直接影響患者預后，因此對護理質(zhì)量也提出更高要求［19-20］。本研究中，一方面，導航護士作為醫(yī)生和臨床護士之間有效的溝通橋梁，成為多學科專業(yè)之間的聯(lián)系紐帶，緩解了臨床工作壓力；另一方面，導航護士有更多的時間利用自己的專業(yè)知識，全程實施心臟圍手術期患者健康教育方案，及時評價健康教育效果，及時對患者進行心理干預。本研究研究組滿意度為100.00%，對照組滿意度為94.67%，滿意度和健康教育知識知曉率比較差異均有統(tǒng)計學意義，說明導航護士可以對患者進行全方位幫助，降低患者應激和焦慮情況，協(xié)調(diào)醫(yī)療團隊工作，提高護理效率及患者滿意度［21-22］。

綜上所述，導航護士在心臟加速康復外科實踐中，對促進多學科團隊有效溝通，提高ERAS措施準確執(zhí)行，使患者最大化獲益方面具有積極作用。但是，導航護士的培訓、考核方案，以及導航護士的工作質(zhì)量標準建立還需進一步的研究和探討。參考文獻［1］ 中華醫(yī)學會外科學分會，中華醫(yī)學會麻醉學分會.中國加速康復外科臨床實踐指南（2021）（一）［J］.中華麻醉學雜志，2021，41（9）：1028-1034.

［2］ 陳凜，陳亞進，董海龍，等.加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南（2018版）［J］.中國實用外科雜志，2018， 38（1）： 1-20.

［3］ 歐陽振波，萬子賢，尹倩，等.加速康復外科依從性、結(jié)果及要素研究報告清單的國際聲明解讀［J］.婦產(chǎn)與遺傳（電子版），2021，11（2）：8-11.

［4］ 白松杰，曾冰，黃志勇. 2019年歐洲加速康復外科協(xié)會《心臟手術圍術期管理指南》解讀［J］.中國胸心血管外科臨床雜志，2020，27（2）：206-208.

［5］ 王昀璐，劉絲濛，沈文振，等.加速康復外科在心臟手術圍手術期的應用效果［J］.心肺血管病雜志， 2021，40（12）：1239-1245.

［6］ 徐藝，余海.心臟手術加速康復外科理念與進展［J］.中國胸心血管外科臨床雜志，2020，27（12）：1479-1484.

［7］ 張茜，仵曉榮，劉紅梅.我國加速康復外科護理的發(fā)展現(xiàn)狀及前景［J］.護理研究，2018，32（23）：3660-3663.

［8］ 徐虹霞，潘紅英，王宏偉，等.加速康復外科實施過程中導航護士角色的設立及實踐［J］.中華護理雜志， 2017，52（5）：530-534.

［9］ 中華醫(yī)學會心血管病學分會心力衰竭學組，中國醫(yī)師協(xié)會心力衰竭專業(yè)委員會，中華心血管病雜志編輯委員會.中國心力衰竭診斷和治療指南2018［J］.中華心血管病雜志，2018，46（10）：760-789.

［10］ 段霞.基于快速康復理念的心臟術后多學科協(xié)作康復運動模式的構(gòu)建及應用［J］.中國護理管理，2018，18（s1）：14-16.

［11］ 方芳，王征，程亞娜，等.日間手術導航護士管理的質(zhì)性研究［J］.護理學雜志，2019，34（2）：44-45，48.

［12］ 羅姣，盧欣歡，黃靈，等.基于多學科合作的?？艵RAS護理對瓣膜置換術患者療效的影響［J］.廣西醫(yī)科大學學報，2021，38（2）：418-423.

［13］ 廖曦，馮金華，徐裕杰，等.基于ERAS模式的過程質(zhì)量管理與改進策略研究進展［J］.護理研究，2021，35（18）：3312-3315.

［14］ 戴秀娟，吳茜，湯愛潔，等.快速康復外科臨床實施阻礙因素質(zhì)性研究的Meta整合［J］.護理學雜志，2021，36（7）：34-38.

［15］ 王霄霄，方秀新，呂小芹，等.加速康復外科護理人力資源配置研究［J］.護理學雜志，2018，33（13）：46-49.

［16］ 方漢萍，李蓉蓉，蔡純，等.加速康復外科護理專業(yè)組管理模式構(gòu)建及應用研究［J］.護理學雜志，2019，34（20）：5-8.

［17］ 楊艷英，楊靜，勾馮茜.導航護士在加速康復外科中的作用：以腹腔鏡肝切除圍手術期為例［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2020，27（2）：19-22.

［18］ 朱蓓蕾.快速康復外科理念在心臟外科手術護理中的應用價值［J］.中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志，2020，8（33）：143，160.

［19］ 楊旸，焦曉蘭，陳亞娟，等.多學科協(xié)作護理對心臟外科圍術期患者心肺康復管理的應用效果［J］.血栓與止血學，2022，28（3）：498-499，501.

［20］ 陳惠卿，陶愛敏，董小群，等.圍手術期多學科協(xié)作康復干預對冠狀動脈旁路移植患者術后療效的影響［J］.中華物理醫(yī)學與康復雜志，2020，42（3）：252-254.

［21］ 黃杰，梁蝴蝶.國外導航護士在放射科的作用及對我國的啟示［J］.齊魯護理雜志，2018，24（17）：101-103.

［22］ 沈鳴雁，馮志仙，陳翔，等.互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院導航護理崗位的設立及實踐探索［J］.中國護理管理，2022，22（3）：425-429.

（收稿日期：2022-08-17修回日期：2022-12-20）

（編輯：王琳葵 潘明志）