加速康復(fù)外科理念在胃癌患者圍手術(shù)期應(yīng)用的進(jìn)展

張輝 盧麒丞

【摘要】 胃癌是我國最常見的消化道惡性腫瘤，其發(fā)病率和死亡率均位于我國癌癥譜第2位，并逐年呈上升趨勢，已經(jīng)嚴(yán)重危及國人健康安全。目前胃癌的治療方案包括手術(shù)、放化療、分子靶向治療等，而其中手術(shù)是目前胃癌的主要治療手段，也是當(dāng)下能完全治愈胃癌的唯一治療方法，然而手術(shù)創(chuàng)傷不可避免地產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，可能導(dǎo)致器官功能不全及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，這將明顯地影響患者術(shù)后恢復(fù)速度。近年來，隨著加速康復(fù)外科（ERAS）理念的深入發(fā)展及廣泛運用，顯著加速胃癌患者術(shù)后恢復(fù)的速度和明顯地提高其術(shù)后生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 加速康復(fù)外科； 胃癌； 圍手術(shù)期

【Abstract】 Stomach cancer is the most common digestive tract malignant tumor in our country.Its morbidity and mortality are all at the second place of cancer spectrum in our country， and it is increasing year by year.So it has been seriously threatening the health and safety of the people in China.At present，the treatment of the gastric cancer include surgery，chemotherapy，molecular targeted therapy，but the surgery is the main method for the treatment of gastric cancer，the only treatment is now completely cure gastric cancer.However，surgical trauma will inevitably cause stress reaction，which may lead to the occurrence of complications and postoperative organ dysfunction.This will significantly affect the patients postoperative recovery rate.In recent years，with the rapid development and extensive application of the enhanced recovery after surgery（ERAS），it has significantly accelerated the postoperative recovery of patients with gastric cancer and significantly improved their postoperative quality of life.

【Key words】 Enhanced recovery after surgery； Gastric cancer； Perioperative period

First-authors address：The First Peoples Hospital of Changzhou，Changzhou 213003，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.04.040

加速康復(fù)外科（ERAS）概念是由“加速康復(fù)外科之父”Kehlet率先提出，現(xiàn)逐漸廣泛應(yīng)用于結(jié)直腸外科、肝膽外科、骨科等外科科室[1-6]。它是運用一系列擁有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期優(yōu)化治療及護(hù)理方案，減輕創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)、保護(hù)免疫功能及降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，從而達(dá)到加速術(shù)后康復(fù)的目的[7]。目前，結(jié)直腸手術(shù)中應(yīng)用ERAS技術(shù)效果最為顯著，相關(guān)研究比較多[8]。但在死亡率更高的胃癌手術(shù)中的報道相對較少，現(xiàn)根據(jù)臨床研究及經(jīng)驗將ERAS理念在胃癌患者圍手術(shù)期應(yīng)用的研究進(jìn)展做一綜述。

1 ERAS的具體內(nèi)容

1.1 術(shù)前

1.1.1 術(shù)前宣傳教育 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該在術(shù)前詳細(xì)向患者介紹麻醉及手術(shù)過程，告知其ERAS理念及治療措施，可能產(chǎn)生的問題及應(yīng)對措施等，幫助其減輕術(shù)前恐懼、焦躁等不良情緒，以最佳的狀態(tài)接受手術(shù)，從而降低創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，保護(hù)免疫功能，減少如肺炎、腹腔感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，達(dá)到加速術(shù)后恢復(fù)的目的[9]。

1.1.2 術(shù)前營養(yǎng)支持治療 由于癌癥屬于消耗性體質(zhì)，因此營養(yǎng)不良癥狀在胃癌患者較多見，而營養(yǎng)不良卻是其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨立影響因素[10]。ERAS理念要求胃癌患者必要時補(bǔ)充營養(yǎng)以支持增強(qiáng)其免疫功能[11]，避免術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

1.1.3 術(shù)前禁飲禁食 胃癌患者傳統(tǒng)上要求術(shù)前12 h禁食、6 h禁飲，其目的是為了保證患者在全麻時胃內(nèi)容物排空，防止發(fā)生誤吸。然而對于既往有糖尿病史的胃癌患者行傳統(tǒng)術(shù)前禁飲食，會誘發(fā)甚至加重其術(shù)后胰島素的抵抗[12-13]。在ERAS治療中，若患者沒有腸梗阻或胃腸動力不足，可術(shù)前2 h飲水，術(shù)前6 h進(jìn)食限量的固體食物，這不僅可以緩解胃癌患者餓渴、焦慮等不適癥狀，還可以有效減少甚至避免患者術(shù)后胰島素抵抗。江志偉等[8]研究116例結(jié)直腸癌患者，在加速康復(fù)外科理念的指導(dǎo)下采取6 h禁食，2 h禁水的措施，其術(shù)后肺部感染發(fā)生率僅為3.4%，并沒有增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，卻緩解了患者饑渴、焦慮等不適癥狀。張婷婷等[14]報道，在術(shù)前相對縮短胃癌患者禁飲食時間，不但可以有效地減輕患者饑渴、恐慌及焦慮等不適，還可減少其輸液量，避免吻合口組織水腫，加速腸道功能的恢復(fù)，降低胰島素抵抗的發(fā)生率及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.1.4 術(shù)前腸道準(zhǔn)備 常規(guī)術(shù)前機(jī)械腸道準(zhǔn)備的目的是清理大腸糞便，減少腹腔感染、腸道菌群移位及吻合口瘺的發(fā)生率。幾十年來，腸道準(zhǔn)備的實踐一直被認(rèn)為是預(yù)防細(xì)菌性污染引起的術(shù)后并發(fā)癥的重要組成部分。機(jī)械腸道準(zhǔn)備已被普遍接受，但是腸道準(zhǔn)備和減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率之間的相關(guān)性并沒有明確論證。與此相反，有研究者發(fā)現(xiàn)，沒有行腸道準(zhǔn)備而行急診外科手術(shù)的患者，其預(yù)期的吻合口并發(fā)癥并沒有增加，這些數(shù)據(jù)表明使用腸道清潔可能是不必要的，此外，幾乎所有的患者行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備都會引起惡心、腹脹及腹瀉等明顯的不適以及脫水和電解質(zhì)紊亂癥狀[15]。鑒于可能的缺點和幾個隨機(jī)研究的證據(jù)，經(jīng)典的機(jī)械性腸道準(zhǔn)備方式應(yīng)該被拋棄。ERAS認(rèn)為，胃癌患者除了高度懷疑侵犯結(jié)腸需擬行聯(lián)合臟器切除術(shù)及合并幽門梗阻而建議置鼻胃管行溫鹽水洗胃以緩解胃壁水腫及胃潴留外，其余不必行傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備。這不僅可以避免其因常規(guī)腸道準(zhǔn)備導(dǎo)致的惡心、腹瀉等不適以及降低電解質(zhì)紊亂的發(fā)生率，且并沒有增加腹腔感染、腸道菌群移位及吻合口瘺的發(fā)生率。

1.2 術(shù)中

1.2.1 術(shù)中保溫 術(shù)中低體溫患者凝血機(jī)制失調(diào)，出血量多，致使人體循環(huán)灌注不足，器官功能不全，也使患者術(shù)后腹腔感染概率增加。賈風(fēng)菊等[16]指出低溫可使心血管意外事件發(fā)生率增高，抑制凝血功能和免疫功能 ，明顯增加術(shù)后感染的發(fā)生率，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。

1.2.2 術(shù)中麻醉 胃癌患者身體狀況一般較差，常常伴有其他基礎(chǔ)疾病，因此手術(shù)麻醉的風(fēng)險也比較大，容易產(chǎn)生一些不良反應(yīng)，影響手術(shù)的正常進(jìn)行以及其術(shù)后的恢復(fù)速度。全麻復(fù)合硬膜外麻醉具有單一全麻不可比擬的巨大優(yōu)勢，其不僅具有更好的麻醉效果，而且還降低麻醉劑用量及創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，利于術(shù)后止痛，盡早實現(xiàn)下床活動，縮短住院時間[17]。韋友琴[18]將60例胃癌根治術(shù)患者隨機(jī)分為實驗組30例（硬膜外復(fù)合全麻）和對照組30例（全麻），研究表明，對照組患者術(shù)后各個時段的疼痛評分及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均顯著高于實驗組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

1.2.3 微創(chuàng) 微創(chuàng)是今后外科學(xué)發(fā)展的一個趨勢，其中腹腔鏡技術(shù)作為微創(chuàng)的典型代表，已經(jīng)廣泛地應(yīng)用于臨床，其可以縮小手術(shù)創(chuàng)口，有效地緩解術(shù)后疼痛，減少對患者早期下床活動的影響，加快術(shù)后恢復(fù)速度[19]。Lin等[20]將426例胃癌患者分為開放組213例和腔鏡組213例，結(jié)果表明，與開放組相比，腔鏡組的術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及術(shù)后住院時間明顯縮短，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。然而，Oh等[21]研究結(jié)果卻為開放式胃癌根治術(shù)與腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者住院時間無明顯差別。因此，腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)相比較，是否真的可以緩解手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激，仍然是一個有爭議的問題。

1.2.4 胃管、腹腔引流管的管理 術(shù)后胃管留置是為了胃腸減壓及監(jiān)測吻合口有無活動性出血，其并不會避免吻合口瘺的發(fā)生，卻會影響患者的術(shù)后活動，因而不利于患者的飲水及進(jìn)食，還會增加下呼吸道感染等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。欒鳳鳴等[22]將72例擇期行開腹結(jié)直腸手術(shù)的患者隨機(jī)分為試驗組36例（未胃腸減壓）和對照組36例（胃腸減壓），研究表明兩組術(shù)后首次排氣、排糞時間、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。Pacelli等[23]將擇期行胃癌根治術(shù)的270例胃癌患者隨機(jī)分為常規(guī)胃腸減壓組（134例）和不常規(guī)胃腸減壓組（136例），研究顯示兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后死亡的發(fā)生率無明顯差異，而常規(guī)胃腸減壓組患者術(shù)后腹脹等不適癥狀緩解所需時間明顯長于不常規(guī)胃腸減壓組（P<0.01）。而且，還有研究表明術(shù)中放置胃管不但可以避免患者術(shù)前放置胃管的惡心、嘔吐、喉嚨疼痛等不適感，而且還可以避免術(shù)中胃部膨脹導(dǎo)致影響手術(shù)視野情況的發(fā)生，緩解手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)，從而利于患者術(shù)后快速的恢復(fù)。對于是否可以完全不進(jìn)行鼻胃管胃腸減壓仍存在爭議，有待更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來驗證。

術(shù)后腹腔引流管留置是為了引流腹腔積血、積液，從而減少腹腔感染，并增加發(fā)現(xiàn)滲漏或出血的概率，縮短觀察時間，簡化診斷手段，并在一定程度上節(jié)省醫(yī)療費用[24]。Kim等[25]在韓國開展的一項前瞻性研究中，報道了對實施D2根治術(shù)的170例胃癌患者隨機(jī)分為置管組（86例）和非置管組（84例），結(jié)果顯示置管組在術(shù)后疼痛和腸道脹氣發(fā)生率明顯高于非置管組，其余如住院時間及術(shù)后并發(fā)癥比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。Yamada等[26]認(rèn)為由于在日本比歐美地區(qū)淋巴結(jié)清掃更廣泛，甚至經(jīng)常需要脾切除，取消全胃切除術(shù)后放置腹腔引流管將導(dǎo)致外科手術(shù)部位感染的高風(fēng)險性。關(guān)于胃癌手術(shù)患者是否放置腹腔引流管仍存在爭議，這要求有更多的臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來予以論證。

1.3 術(shù)后

1.3.1 圍手術(shù)期液體治療 補(bǔ)液的主要目的是防止因術(shù)中出血造成低血容量而致組織灌注不足及器官缺氧損害。然而過度補(bǔ)液會導(dǎo)致組織水腫及心臟負(fù)荷增加，延緩腸道蠕動，以及增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生的可能如肺部感染等。ERAS理念主張限制補(bǔ)液以降低肺部感染、心功能不全、吻合口水腫等并發(fā)癥的發(fā)生[27]。Kassim等[28]將50例擇期行動脈瘤修補(bǔ)術(shù)的患者隨機(jī)分為GDT組（25例）和自由液體療法組（25例），結(jié)果表明GDT組患者的傷口感染、腎功能不全、高血壓風(fēng)險均低于對照組。

1.3.2 術(shù)后止痛 術(shù)后積極止痛的主要目的是減少疼痛應(yīng)激，從而有利于盡早恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食及避免對患者下床活動的影響。ERAS理念主張多種方式聯(lián)合止痛方案，具體止痛方式包括口服非甾體抗炎藥、傷口注射局麻藥如利多卡因及聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛等，但是阿片類止痛藥會抑制呼吸及腸道蠕動，引起頭暈、胃部不適反應(yīng)，因此最好不將阿片類止痛藥用于臨床術(shù)后鎮(zhèn)痛。周文等[29]將40例擇期行胃癌根治術(shù)患者分為采用超聲引導(dǎo)下腹直肌鞘阻滯復(fù)合靜脈鎮(zhèn)痛組（復(fù)合鎮(zhèn)痛組20例）和靜脈鎮(zhèn)痛組（20例），研究顯示靜脈鎮(zhèn)痛組患者在2、6、12、24 h時段的運動疼痛及靜息疼痛的VAS評分均高于復(fù)合鎮(zhèn)痛組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而術(shù)后并發(fā)癥如尿潴留、尿路感染、肺部感染、傷口部位感染等兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。在另一項研究中，Lee等[30]報道鞘內(nèi)嗎啡聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛組患者比自控硬膜外鎮(zhèn)痛組患者需要更長的時間來實現(xiàn)早期活動，術(shù)后腸梗阻和肺部并發(fā)癥也較硬膜外鎮(zhèn)痛組高，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

1.3.3 術(shù)后早期下床活動 ERAS指出，患者在多模式鎮(zhèn)痛下盡早實現(xiàn)下床活動，不僅有利于加快胃腸蠕動，防止肺不張、墜積性肺炎及褥瘡的發(fā)生，還可以減少因久臥所導(dǎo)致的下肢深靜脈血栓的發(fā)生率[8]。李佳等[31]對觀察組（給予術(shù)后早期下床活動的52例患者）和對照組（給予傳統(tǒng)術(shù)后護(hù)理組的48例患者）進(jìn)行了臨床分析研究，結(jié)果表明與對照組相比，觀察組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間、首次排氣時間、首次排便時間明顯縮短，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而術(shù)后并發(fā)癥并沒有明顯差別（P>0.05），可能與樣本量太小有一定的關(guān)系。

1.3.4 術(shù)后早期進(jìn)食 胃癌患者術(shù)后盡早實現(xiàn)進(jìn)飲食不僅可以促進(jìn)腸道蠕動，保護(hù)腸黏膜屏障，預(yù)防腸道菌群紊亂，還可以減少術(shù)后腹腔感染及吻合口水腫和吻合口瘺的發(fā)生率。Sierzega等[32]將353例胃癌患者分成早期進(jìn)食組（185例）和對照組（168例），結(jié)果表明，早期進(jìn)食組患者術(shù)后第一次排氣、排便和腹腔積液、肺部并發(fā)癥、住院時間均低于對照組（P<0.01）。但是，若患者有胃腸道方面的不適癥狀，應(yīng)及時給予對癥處理及調(diào)整飲食方案。

1.3.5 術(shù)后早期拔除引流管及導(dǎo)尿管 盡早拔除各類導(dǎo)管不僅可明顯降低腹腔及尿路感染等并發(fā)癥，也可緩解患者不適感以及減少對患者術(shù)后下床活動的影響。

1.3.6 術(shù)后隨訪 有研究表明，ERAS組患者再入院率較高，因此，有必要完善隨訪體系。通常措施有電話隨訪、不適隨診、定期復(fù)查等，臨床隨訪工作應(yīng)該一直持續(xù)到出院30 d。

2 加速康復(fù)外科的應(yīng)用現(xiàn)狀及問題

現(xiàn)今ERAS理念廣泛推廣應(yīng)用仍相對滯后，主要原因如下：（1）ERAS技術(shù)的實施牽涉多學(xué)科的相互協(xié)作，但是關(guān)于ERAS的多學(xué)科協(xié)作研究目前仍處在摸索階段。（2）ERAS理念提出及應(yīng)用的時間不長，有些措施與傳統(tǒng)護(hù)理相矛盾，且現(xiàn)在國內(nèi)患者及家屬并不十分信任臨床醫(yī)生，為避免不必要的糾紛，臨床醫(yī)生一般采取患者及家屬能接受的圍手術(shù)期處理措施。（3）ERAS倡導(dǎo)微創(chuàng)理念，但腹腔鏡在進(jìn)展期胃癌的應(yīng)用上目前尚存在爭議，以及手術(shù)過程中腹腔內(nèi)在的創(chuàng)傷并未較開腹手術(shù)縮小，微創(chuàng)效果不佳。

3 ERAS的展望

ERAS理念涉及多學(xué)科多專業(yè)，在胃癌患者圍手術(shù)期具體應(yīng)用，需要臨床醫(yī)生、護(hù)士、麻師之間相互協(xié)作。且鑒于ERAS理念與傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理措施有明顯不同，甚至相矛盾，不易被患者及家屬理解及接受，從而易增加醫(yī)患之間糾紛。這要求做好ERAS理念的普及和推廣工作，加強(qiáng)對患者及其家屬術(shù)前宣傳教育，盡量獲取患者及家屬的理解與配合。此外，目前有關(guān)ERAS理念的臨床研究多是小樣本、單中心的前瞻性研究，缺乏嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范、多中心、大樣本的臨床隨機(jī)化研究，因而沒有明顯的說服力，難以在胃癌治療中形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。最后，ERAS理念在胃癌患者具體實踐中，應(yīng)根據(jù)“以人為本”的原則，依據(jù)患者的具體情況，靈活的運用ERAS理念，盡量避免不良事件的發(fā)生。

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（收稿日期：2017-11-03） （本文編輯：周亞杰）