ERAS在胃癌根治術(shù)患者中的應(yīng)用效果及PG—SGA、NRS2002評(píng)估分析

李貴彬 吳向華 黃道來 徐鈺駒 周靜 陸利生 賈葵 朱文祥 李奉喜 金靜 黃可可 張勇勝

【摘要】 目的 從胃癌根治術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間方面觀察住院胃癌患者應(yīng)用加速康復(fù)外科（ERAS）的價(jià)值， 并分析營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（NRS2002）及整體營養(yǎng)狀況主觀評(píng)估（PG-SGA）的評(píng)估效果。方法 216例行胃癌根治術(shù)患者， 根據(jù)患者意愿分為ERAS組（148例）與傳統(tǒng)組（68例）。所有患者入院48 h內(nèi)應(yīng)用NRS2002及PG-SGA進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估；ERAS組患者圍術(shù)期采用ERAS處理方案， 傳統(tǒng)組患者圍術(shù)期采用傳統(tǒng)處理方案。觀察患者術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、營養(yǎng)不良情況， 以及兩組不同NRS2002評(píng)分及不同PG-SGA評(píng)分級(jí)別患者術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間。結(jié)果 216例患者中， 術(shù)前無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)102例， 有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)114例。216例患者術(shù)前營養(yǎng)不良A級(jí)24例、B級(jí)140例、C級(jí)52例。ERAS組NRS2002評(píng)分<3分、NRS2002評(píng)分≥3分患者肛門排氣時(shí)間分別為（43.79±12.36）、（43.74±14.00）h， 明顯短于傳統(tǒng)組的（93.95±20.95）、（76.00±22.97）h， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。ERAS組患者PG-SGA評(píng)分A、B、C級(jí)術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間分別為（41.75±13.79）、（44.28±13.61）、（43.25±12.86）h， 短于傳統(tǒng)組的（94.00±18.29）、（81.58±24.37）、（79.07±23.65）h， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；ERAS組PG-SGA評(píng)分A、B、C級(jí)患者間術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 術(shù)前對胃癌患者進(jìn)行NRS2002及PG-SGA評(píng)估有助于客觀評(píng)價(jià)患者的營養(yǎng)狀態(tài)；對不同營養(yǎng)狀態(tài)的胃癌患者， ERAS措施相較傳統(tǒng)方案均能明顯縮短胃癌根治術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間。

【關(guān)鍵詞】 加速康復(fù)外科；胃癌；整體營養(yǎng)狀況主觀評(píng)估；營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.14.001

Application effect of ERAS in patients with radical gastrectomy for gastric cancer and evaluation and analysis of PG-SGA and NRS2002 LI Gui-bin， WU Xiang-hua， HUANG Dao-lai， et al. Department of Gastrointestinal Gland Surgery， First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University， Nanning 530021， China

【Abstract】 Objective To observe the value of enhanced recovery after surgery （ERAS） in inpatients with gastric cancer from the time of first anus exhaust after radical gastrectomy for gastric cancer， and analyze the evaluation effect of nutritional risk screening 2002 （NRS2002） and patient-generated subjective global assessment （PG-SGA）. Methods A total of 216 patients with radical gastrectomy for gastric cancer were divided by patients willing into ERAS group （148 cases） and traditional group （68 cases）. All patients received NRS2002 and PG-SGA for nutritional assessment within 48 h of hospital admission. ERAS group received ERAS processing regimen during the perioperative period， and the traditional group received conventional processing regimen during the perioperative period. Observation were made on preoperative nutritional risk， malnutrition， and first anal exhaust time after operation in patients with different NRS2002 scores and different PG-SGA grades. Results Among 216 patients， there was 102 cases without nutritional risk before surgery and 114 cases with nutritional risk. In

216 patients， there were 24 cases of grade A malnutrition before operation， 140 cases of grade B and 52 cases of grade C. The ERAS group had obviously shorter anal exhaust time in patients with NRS2002 scores <3 points and NRS2002 scores ≥3 points as （43.79±12.36） and （43.74±14.00） h than （93.95±20.95） and （76.00±22.97）h

in traditional group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. ERAS group had obviously shorter first anal exhaust time after operation in patients with the grade A， B， C of PG-SGA score as （41.75±13.79）， （44.28±13.61） and （43.25±12.86）h than （94.00±18.29）， （81.58±24.37） and （79.07±23.65）h in traditional group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference of first anal exhaust time after operation in patients with grade A， B and C of PG-SGA score in ERAS group （P>0.05）. Conclusion Preoperative assessment of gastric cancer patients with NRS2002 and PG-SGA helps to objectively evaluate the patients nutritional status. For patients with different nutritional status of gastric cancer， ERAS measures can significantly shorten first anal exhaust time after radical gastrectomy for gastric cancer comparing with traditional regimen.

【Key words】 Enhanced recovery after surgery； Gastric cancer； Patient-generated subjective global assessment； Nutritional risk screening 2002

2012年全球癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明胃癌發(fā)病率排所有腫瘤第4位， 死亡率居第3位[1]， 而胃癌在2015年中國發(fā)病率及死亡率均占所有惡性腫瘤的第2位[2]。有文獻(xiàn)指出胃癌是所有腫瘤中受營養(yǎng)不良影響最嚴(yán)重的腫瘤[3]， 因此對胃癌患者術(shù)前進(jìn)行營養(yǎng)篩查及評(píng)估具有重要意義。當(dāng)今胃癌實(shí)施ERAS是外科領(lǐng)域一個(gè)熱點(diǎn)問題， 本研究探討ERAS在胃癌根治術(shù)患者中的應(yīng)用價(jià)值， 并對PG-SGA、NRS2002在術(shù)前的評(píng)估效果進(jìn)行分析， 為胃癌患者實(shí)施ERAS提供一個(gè)更為完善的理念方案， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2015年12月～2017年2月就診于廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸腺體外科的216例行胃癌根治術(shù)患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者配合接受該研究中問卷的調(diào)查及相關(guān)測量；②術(shù)前病理學(xué)檢查確診為胃癌， 并經(jīng)術(shù)前評(píng)估可行胃癌根治術(shù)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者拒絕該研究中問卷的調(diào)查及相關(guān)測量；②全身情況差， 伴有嚴(yán)重合并癥及其他腫瘤疾??；③術(shù)前已行放化療的胃癌患者；④術(shù)前病理確診為胃良性腫瘤或需要聯(lián)合器官切除。根據(jù)患者意愿分為ERAS組（148例）與傳統(tǒng)組（68例）。

1. 2 方法

1. 2. 1 PG-SGA、NRS2002評(píng)分 所有患者入院48 h內(nèi)， 由科室經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的指定醫(yī)護(hù)人員及營養(yǎng)師進(jìn)行NRS2002及PG-SGA相關(guān)調(diào)查及測量并記錄各項(xiàng)評(píng)分及總評(píng)分， 具體如下。①NRS2002評(píng)分：NRS2002是Kondrup等[4]于128個(gè)

隨機(jī)對照試驗(yàn)發(fā)展而來的營養(yǎng)篩查工具， NRS2002評(píng)分<3分

無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)；NRS2002評(píng)估≥3分有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。②PG-SGA：

PG-SGA是Detsky等[5]于1987年首先提出， 其內(nèi)容分為患者自評(píng)表及醫(yī)務(wù)人員評(píng)估表?？偡挚煞譃闋I養(yǎng)良好（PG-SGA評(píng)分0～1分， A級(jí)）、中度或可疑營養(yǎng)不良（PG-SGA評(píng)分2～8分， B級(jí)）、重度營養(yǎng)不良（PG-SGA評(píng)分≥9分， C級(jí)）。

1. 2. 2 圍術(shù)期處理 傳統(tǒng)組患者圍術(shù)期采用傳統(tǒng)處理方案。ERAS組患者圍術(shù)期采用ERAS處理方案， 主要包括優(yōu)化或增加相關(guān)康復(fù)教育、術(shù)前腸道準(zhǔn)備、術(shù)前禁食、術(shù)前2 h口服碳水化合物、放置胃管、切口大小、麻醉方式、術(shù)中保溫、抗生素使用、放置腹腔引流管、液體治療量、抗血栓治療、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間等圍術(shù)期處理措施。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察患者術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、營養(yǎng)不良情況， 以及兩組不同NRS2002評(píng)分及不同PG-SGA評(píng)分級(jí)別患者術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營養(yǎng)不良情況 216例患者中， 術(shù)前無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)102例， 有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)114例。見表1。216例患者術(shù)前營養(yǎng)不良A級(jí)24例、B級(jí)140例、C級(jí)52例。見表2。

表1 216例胃癌患者術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)情況（n， %）

NRS2002評(píng)分 例數(shù) 構(gòu)成比

<3分 102 47.22

≥3分 114 52.78

表2 216例胃癌患者術(shù)前營養(yǎng)不良情況（n， %）

PG-SGA評(píng)分級(jí)別 例數(shù) 構(gòu)成比

A級(jí) 24 11.11

B級(jí) 140 64.81

C級(jí) 52 24.07

2. 2 不同NRS2002評(píng)分及不同PG-SGA評(píng)分級(jí)別患者術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間 ERAS組NRS2002<3分、NRS2002≥3分

患者肛門排氣時(shí)間均明顯短于傳統(tǒng)組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。ERAS組PG-SGA評(píng)分A、B、C級(jí)患者間術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；ERAS組患者相同PG-SGA評(píng)分級(jí)別術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間短于傳統(tǒng)組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

胃癌是最常見的惡性腫瘤之一， 由于胃癌容易產(chǎn)生厭食、惡心、嘔吐等癥狀， 加上腫瘤本身的消耗， 其發(fā)生營養(yǎng)不良幾率大， 因此術(shù)前對胃癌患者進(jìn)行相應(yīng)的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及評(píng)估后對指導(dǎo)圍術(shù)期營養(yǎng)支持是很有意義的[4-6]。NRS2002由于操作起來簡單有效， 被歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦為住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的首選方法[7， 8]；PG-SGA目前已被美國營養(yǎng)師協(xié)會(huì)認(rèn)為是惡性腫瘤營養(yǎng)評(píng)估首選的工

具[9]。我國腫瘤營養(yǎng)治療專家委員會(huì)推薦意見認(rèn)為NRS2002及PG-SGA評(píng)分是現(xiàn)階段最為廣泛應(yīng)用評(píng)價(jià)惡性腫瘤患者營養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)工具之一（1類）[10]。本研究采用NRS2002評(píng)分對216例胃癌患者術(shù)前進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查顯示， NRS2002評(píng)分≥3分（有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)）114例（53%）， 與楊平等[11]報(bào)道的50.15%相近。采用PG-SGA對216例胃癌患者術(shù)前進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估時(shí)PG-SGA評(píng)分A級(jí)24例（11%）、B級(jí)140例（65%）、C級(jí)52例（24%）， 營養(yǎng)不良總構(gòu)成比為可達(dá)89%， 比趙群

等[12]報(bào)道的76.23%高， 可能與該研究中患者均為晚期腫

瘤， 營養(yǎng)狀況差有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)， NRS2002在實(shí)際操作中較PG-SGA簡單省時(shí)， 但PG-SGA得到患者營養(yǎng)不良率明顯高于NRS2002。

ERAS是指將圍術(shù)期有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的措施整合一起， 將外科、麻醉學(xué)科和護(hù)理等學(xué)科合作起來， 采取優(yōu)化的臨床路徑， 減少創(chuàng)傷應(yīng)激、促進(jìn)器官功能早期康復(fù)、減少并發(fā)癥和縮短住院時(shí)間的臨床實(shí)踐過程 [13-19]。本研究傳統(tǒng)組患者圍術(shù)期采用傳統(tǒng)處理方案， ERAS組患者圍術(shù)期采用ERAS處理方案。ERAS組NRS2002評(píng)分<3分、NRS2002評(píng)分≥3分

患者肛門排氣時(shí)間均明顯短于傳統(tǒng)組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。ERAS組患者相同PG-SGA評(píng)分級(jí)別術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間短于傳統(tǒng)組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相符[20-23]。這也證實(shí)本次胃癌實(shí)施ERAS方案是比較成功的。本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)ERAS組中不同營養(yǎng)狀態(tài)患者間術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 作者認(rèn)為可能與本科ERAS措施中包含有效的圍術(shù)期營養(yǎng)治療措施有關(guān)， 但其是否與ERAS中其他相關(guān)措施（如麻醉方法、術(shù)后盡早下床活動(dòng)等）有關(guān)有待進(jìn)一步更大樣本臨床研究去證實(shí)。

總之， 術(shù)前對胃癌患者進(jìn)行NRS2002及PG-SGA評(píng)分評(píng)估有助于客觀評(píng)價(jià)患者的營養(yǎng)狀態(tài)；對不同營養(yǎng)狀態(tài)的胃癌患者， ERAS措施均能較傳統(tǒng)方案明顯縮短胃癌根治術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間。

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[收稿日期：2018-01-12]