兒科護(hù)士藥物處方權(quán)的申請資格與處方內(nèi)容分析

王 娟，陰懷清，張惠蓉，靳天瑞

1.山西醫(yī)科大學(xué)汾陽學(xué)院，山西 032200；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

護(hù)士藥物處方權(quán)是指在特定范圍內(nèi)、特定條件下，由注冊護(hù)士合法開具和執(zhí)行一定范圍內(nèi)的藥物處方的權(quán)利，是為了滿足病人和醫(yī)療服務(wù)需求的舉措，能夠讓護(hù)士在一定情況下對病人進(jìn)行藥物治療，以提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平[1]。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展和護(hù)理工作的不斷轉(zhuǎn)型，越來越多的國家開始探索護(hù)士藥物處方權(quán)的問題[2?3]。國外一些國家及地區(qū)已經(jīng)開始允許兒科護(hù)士申請和獲得藥物處方權(quán)，以滿足臨床醫(yī)療工作的需要，提高兒科醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率[4]，例如英國、澳大利亞、加拿大、美國等國家都已經(jīng)將護(hù)士藥物處方權(quán)納入其醫(yī)療體系中，并取得了積極的成效[5?8]。國內(nèi)也有少數(shù)醫(yī)院嘗試試點推行護(hù)士藥物處方，但其在實踐中發(fā)現(xiàn)有一些問題和爭議，例如如何確定具體的申請資格和準(zhǔn)則、如何建立有效的管理制度、護(hù)士和醫(yī)生的支持態(tài)度等，都是目前所面臨的重點問題[9?10]。因此，本研究選擇某市4 所醫(yī)院從事兒科工作的護(hù)士與醫(yī)生為研究對象展開問卷調(diào)查，旨在通過對兒科護(hù)士藥物處方權(quán)的申請資格和處方內(nèi)容的深入研究，探討開放兒科護(hù)士藥物處方權(quán)的可行性，為相關(guān)政策制定和實踐提供參考和建議，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2022 年6 月—12 月，遵循便利抽樣原則選取山西省呂梁市4 所三級醫(yī)院62 名兒科護(hù)士和57 名兒科醫(yī)生為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：護(hù)士及醫(yī)生年齡≥22 歲；均具有相關(guān)專業(yè)的執(zhí)業(yè)資格證書，且均為在醫(yī)院兒科門診、病房或兒科急診科工作的在職、在崗工作者；具備溝通、協(xié)調(diào)、團(tuán)結(jié)合作等方面的能力，能夠與家屬、病人以及其他醫(yī)護(hù)人員協(xié)同工作；對本研究有足夠的興趣，知情同意且愿意配合研究者完成問卷調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：在兒科門診、病房或兒科急診科工作不足3 個月的醫(yī)護(hù)工作者；患有較為嚴(yán)重的精神疾病、聽力或視力障礙等問題的醫(yī)護(hù)人員。

1.2 調(diào)查工具及方法

1.2.1 調(diào)查問卷

參照凌冬蘭等[9,11?12]研究，結(jié)合本研究納入4 所醫(yī)院的實際情況，自制兒科護(hù)士處方權(quán)認(rèn)知現(xiàn)狀調(diào)查問卷，調(diào)查表主要包括2 部分內(nèi)容。第1 部分：醫(yī)護(hù)人員一般情況調(diào)查問卷，包括性別、年齡、職稱、學(xué)歷、工作年限、就職單位、所在科室等資料；第2 部分：醫(yī)護(hù)人員對護(hù)士處方權(quán)的認(rèn)知調(diào)查問卷。首先，通過文獻(xiàn)檢閱與小組討論，形成調(diào)查問卷的初稿；其次，咨詢8 名本地醫(yī)護(hù)專家（臨床醫(yī)學(xué)教授與主任護(hù)士各1 名，護(hù)理學(xué)教授、副主任護(hù)師、護(hù)士長各2 名）意見，根據(jù)專家意見修改初稿問卷，形成第1 輪專家咨詢；再次，選擇其他省市在三級甲等醫(yī)院從事兒科工作的11 名醫(yī)護(hù)專家（北京3 名，上海2 名，陜西2 名，廣東1 名，四川1 名，河北1 名，浙江1 名），采用德爾菲法進(jìn)行第2 輪專家函詢，并根據(jù)專家意見修改、完善問卷。對2 輪專家咨詢的結(jié)果進(jìn)行篩選、整理，得出指標(biāo)的重要性均數(shù)，計算專家認(rèn)同率、權(quán)威系數(shù)、積極系數(shù)等。第1 輪專家咨詢歷經(jīng)50 d，共回收8 份有效問卷，有效回收率為100.00%。第1 輪問卷的調(diào)查指標(biāo)按照專家認(rèn)同率低于51%進(jìn)行刪除，專家要求兒科護(hù)士藥物處方權(quán)申請資格為博士學(xué)歷、工作年限>20 年的認(rèn)同率較低，予以刪除。第2 輪專家咨詢歷經(jīng)60 d，共回收有效問卷10 份，有效回收率為90.91%。將專家認(rèn)同率低于80%的問卷條目進(jìn)行刪除，最終納入10 個維度，共42個條目，得出量表的信度為0.862。

正式調(diào)查前，先選擇20 名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行預(yù)調(diào)查，根據(jù)調(diào)查結(jié)果修改問卷，最后形成終版問卷。包括：1)您對兒科護(hù)士申請?zhí)幏綑?quán)的態(tài)度（申請意愿及是否認(rèn)同等）?2)如果您認(rèn)為兒科護(hù)士可以申請?zhí)幏綑?quán)，護(hù)士處方權(quán)的限制是什么（需滿足什么條件才可申請?zhí)幏?、何種情況下允許開具處方、開具什么類型的藥物及用品、劑量和療程限制是什么等）?3)如果您認(rèn)為護(hù)士沒有處方權(quán)，護(hù)士能夠承擔(dān)哪些藥物管理職責(zé)（完成哪些藥品的核對、管理、給藥等）?4)護(hù)士是否需要接受相關(guān)培訓(xùn)并擁有相應(yīng)證書才能行使處方權(quán)（是否需要進(jìn)行藥學(xué)培訓(xùn)、需要通過相應(yīng)的考核、要滿足多少工作年限、有相應(yīng)的學(xué)歷資格證書等）?5)護(hù)士在開具處方時，您認(rèn)為護(hù)士需要向醫(yī)生匯報哪些信息（病人病史、用藥記錄、過敏史等）?6)您認(rèn)為護(hù)士申請?zhí)幏綑?quán)的好處是什么（可減輕醫(yī)生工作壓力、可優(yōu)化服務(wù)流程和效率、可以更好地滿足病人需求、可以提高醫(yī)療質(zhì)量等）?7)您認(rèn)為護(hù)士申請?zhí)幏綑?quán)的風(fēng)險是什么（可能出現(xiàn)藥品用量錯誤、可能出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)或藥品不良反應(yīng)、可能出現(xiàn)其他風(fēng)險或災(zāi)害等）?8)您認(rèn)為護(hù)士如何適應(yīng)申請?zhí)幏綑?quán)的角色（提高藥學(xué)知識、加強審核管理流程、與醫(yī)生密切合作等）?9)您認(rèn)為護(hù)士申請?zhí)幏綑?quán)后的前景是什么（確保及時、有效的醫(yī)療服務(wù)、提高病人滿意度、緩解醫(yī)生短缺問題等）?10)你認(rèn)為護(hù)士申請?zhí)幏綑?quán)后需解決的問題有哪些（保障病人安全和藥品品質(zhì)、發(fā)揮處方的正確作用、管理和監(jiān)管等）。

1.2.2 資料收集

針對醫(yī)護(hù)人員護(hù)士處方權(quán)的調(diào)查及資料收集，均采用網(wǎng)絡(luò)不記名的形式進(jìn)行，嚴(yán)格遵守《個人信息保護(hù)法》等相關(guān)法規(guī)，以保證調(diào)查的匿名性，減少個人信息的暴露及泄漏風(fēng)險。使用網(wǎng)絡(luò)在線問卷調(diào)查工具，將制作好的調(diào)查問卷以鏈接或二維碼的形式發(fā)送給接受調(diào)查的醫(yī)護(hù)人員，設(shè)置問卷截至?xí)r間為2 周，以便及時進(jìn)行數(shù)據(jù)收集和統(tǒng)計。在進(jìn)行調(diào)查及資料收集過程中，為保證數(shù)據(jù)的真實性和可靠性，確保調(diào)查的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性，每個條目都設(shè)置了必答題，以避免醫(yī)護(hù)人員在答題時出現(xiàn)漏題問題。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

通過Excel對收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，使用SPSS 26.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的定量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗；定性資料使用人數(shù)、百分比（%）表示，組間比較行χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)護(hù)人員一般資料比較

本研究共發(fā)放119 份問卷，回收有效問卷119 份，問卷回收有效率為100.00%。兩組醫(yī)護(hù)人員的性別、年齡、工作年限等比較見表1。

表1 兒科醫(yī)務(wù)人員一般資料比較

2.2 兒科醫(yī)護(hù)人員對護(hù)士申請?zhí)幏綑?quán)的支持態(tài)度

兒科護(hù)士認(rèn)同護(hù)士申請?zhí)幏綑?quán)的比例大于兒科醫(yī)生（P<0.05）；而對于護(hù)士申請?zhí)幏綑?quán)的要求中，兒科護(hù)士在中級職稱、?？茖W(xué)歷、>5～10 年工作經(jīng)驗的支持率較高，與兒科醫(yī)生比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。詳見表2。

表2 醫(yī)護(hù)人員對護(hù)士申請?zhí)幏綑?quán)的支持態(tài)度比較單位：人（%）

2.3 兒科醫(yī)護(hù)人員對護(hù)士藥物處方權(quán)內(nèi)容的支持情況

在對護(hù)士處方權(quán)內(nèi)容的支持態(tài)度上，兒科護(hù)士對各處方項目的支持率均高于兒科醫(yī)生，除注射及輸液相關(guān)器械、營養(yǎng)治療及傷口、造口、導(dǎo)尿護(hù)理及相關(guān)醫(yī)療用品3 項差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），其他各項組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兒科護(hù)士對藥物處方權(quán)內(nèi)容持較高支持率的分別為清潔消毒抗菌類藥品、溶液類藥品、腹瀉及便秘用藥、氣化霧化治療及相關(guān)用具、壓力性損傷治療及相關(guān)用具、注射及輸液相關(guān)器械、營養(yǎng)治療以及傷口、造口、導(dǎo)尿護(hù)理及相關(guān)醫(yī)療用品等。詳見表3。

表3 兒科醫(yī)護(hù)人員對護(hù)士藥物處方權(quán)內(nèi)容的支持情況比較單位：人（%）

2.4 兒科醫(yī)護(hù)人員對護(hù)士處方權(quán)利弊認(rèn)知比較

通過調(diào)查問卷進(jìn)一步篩查統(tǒng)計兒科醫(yī)護(hù)人員對于護(hù)士處方權(quán)的利弊認(rèn)知情況，兒科護(hù)士對于護(hù)士處方權(quán)利端的認(rèn)知均高于兒科醫(yī)生，對于護(hù)士處方權(quán)弊端的認(rèn)知低于兒科醫(yī)生，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。詳見表4。

表4 兒科醫(yī)護(hù)人員對護(hù)士處方權(quán)利弊認(rèn)知比較單位：人（%）

2.5 全面開放護(hù)士處方權(quán)需解決的問題及應(yīng)用前景

結(jié)合問卷調(diào)查對醫(yī)護(hù)人員關(guān)于全面開放護(hù)士處方權(quán)后需解決的問題及應(yīng)用前景進(jìn)行綜合分析。在需解決的問題方面，醫(yī)護(hù)關(guān)注度比較高的有：1）護(hù)士的培訓(xùn)和資質(zhì)問題。例如專業(yè)培訓(xùn)的持續(xù)性和充分性，護(hù)士在藥品治療方面的知識、技能和能力是否足夠，如何評估護(hù)士的資質(zhì)和適當(dāng)程度。2）病人安全和醫(yī)療錯誤的風(fēng)險。例如如何保證病人的安全和質(zhì)量，避免醫(yī)療錯誤和不良事件。3）護(hù)士處方藥品的范圍和限制，例如如何確保病人在獲得護(hù)士處方藥品之前獲得適當(dāng)?shù)脑\斷和評估，如何明確哪些藥品可納入護(hù)士處方權(quán)等。4）護(hù)士與醫(yī)生之間的合作和溝通，例如護(hù)士如何與醫(yī)生溝通并尋求協(xié)助，醫(yī)生如何與護(hù)士協(xié)作以確保病人安全。5）如何在醫(yī)療團(tuán)隊中分配任務(wù)和職責(zé)、藥品管理和監(jiān)管；如何管理和監(jiān)督護(hù)士處方權(quán)的實施；如何評估和跟蹤處方的使用和效果；如何確保護(hù)士在處方藥品的使用和管理方面遵守法律法規(guī)。6）護(hù)士角色的轉(zhuǎn)變問題，護(hù)士作為病人最親近的醫(yī)務(wù)人員，在獲得藥物處方權(quán)后，護(hù)士的角色會不會發(fā)生變化。在應(yīng)用前景方面，醫(yī)護(hù)支持率比較高的包括：優(yōu)化醫(yī)療資源的利用、推動醫(yī)療服務(wù)的精細(xì)化管理、提高護(hù)理水平、實現(xiàn)醫(yī)療協(xié)同。

3 討論

本研究從護(hù)士與醫(yī)生角度調(diào)查分析了關(guān)于兒科護(hù)士藥物處方權(quán)的申請資格與處方內(nèi)容。調(diào)查結(jié)果顯示，兒科醫(yī)生對于兒科護(hù)士申請藥物處方權(quán)的認(rèn)同度以及藥物處方權(quán)各項內(nèi)容的支持度都低于兒科護(hù)士。分析醫(yī)生可能是出于多方面的因素考慮，例如對患兒治療的安全和責(zé)任、維護(hù)患兒的利益等因素，擔(dān)心兒科護(hù)士通常沒有醫(yī)生的臨床經(jīng)驗和醫(yī)學(xué)知識，沒有足夠的專業(yè)背景來評估患兒的病情、選擇合適的藥物、計算劑量，并監(jiān)測藥物治療的效果和副作用以及對法律和法規(guī)限制、職業(yè)角色和職責(zé)、教育和培訓(xùn)水平等方面的考慮。這些因素均可能導(dǎo)致醫(yī)生對護(hù)士申請藥物處方權(quán)持保守態(tài)度。

然而，不同于兒科醫(yī)生的是，兒科護(hù)士對申請藥物處方權(quán)普遍持積極支持的態(tài)度，其普遍支持中級及以上職稱、?？萍耙陨蠈W(xué)歷、工作經(jīng)驗在5 年以上的兒科護(hù)士擁有處方權(quán)資格。從兒科護(hù)士的角度來看，其認(rèn)為具有藥物處方權(quán)申請資格后，對于提高自己的專業(yè)技能及工作效率、提升患兒治療效果、增強患兒安全性、增強職業(yè)認(rèn)同感等方面具有重要意義。兒科護(hù)士認(rèn)為獲得藥物處方權(quán)，對于患兒治療、護(hù)理工作的開展會更加靈活、及時、有效，同時，這也是一項重要的職業(yè)發(fā)展機會，可以提高他們的專業(yè)技能、工作效率、患兒滿意度和職業(yè)認(rèn)同感，為他們的職業(yè)發(fā)展和個人成長提供更多的機會和挑戰(zhàn)。在國內(nèi)外其他相關(guān)的研究文獻(xiàn)[13?15]中也有類似的調(diào)查結(jié)果，提示從護(hù)士的角度分析，開放兒科護(hù)士藥物處方權(quán)，在我國也是值得進(jìn)一步探討和推進(jìn)的。

在對護(hù)士藥物處方權(quán)內(nèi)容的態(tài)度調(diào)查中，兒科護(hù)士對藥物處方權(quán)內(nèi)容持較高支持率的幾項分別為：清潔消毒抗菌類藥品，溶液類藥品，腹瀉及便秘用藥，氣化霧化治療及相關(guān)用具，壓力性損傷治療及相關(guān)用具，注射及輸液相關(guān)器械，傷口、造口、導(dǎo)尿護(hù)理及相關(guān)醫(yī)療用品，營養(yǎng)治療等。分析認(rèn)為，以上所涉及的相關(guān)藥品、器械等在兒科護(hù)理中是比較常見的，且用藥方法較為簡單，安全性較高，兒科護(hù)士有了開具處方的權(quán)利后，無須再等待醫(yī)生的指令，便可以更加快速和有效地滿足患兒的治療需求，實現(xiàn)優(yōu)化護(hù)理流程，并達(dá)到提高效率的目的。侯小莉[3]研究表明，開放護(hù)士處方權(quán)對提高?？谱o(hù)士的社會價值具有重要意義；李思進(jìn)[16]研究表明，試行授予護(hù)士有限制的藥物處方權(quán)，是解決醫(yī)療供需失衡、降低醫(yī)療成本的重要舉措。國外相關(guān)研究認(rèn)為，護(hù)士接受電子學(xué)習(xí)干預(yù)后，可為患有常見、急性、無并發(fā)癥的自限性呼吸道感染的病人開具適當(dāng)?shù)目股靥幏絒17]。

總體而言，開放護(hù)士藥物處方權(quán)限，在國外已有較多的嘗試和實踐案例，且對護(hù)士擁有處方權(quán)限持比較積極的態(tài)度；我國目前也已開展了多個地區(qū)的護(hù)士處方權(quán)限試點，如2016 年上海衛(wèi)計委在社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)嘗試的常見病、多發(fā)病、慢性病等方面護(hù)士處方權(quán)限；安徽省在2017 年發(fā)文確定了護(hù)士處方權(quán)限，探索給予高年資護(hù)士在高血壓、糖尿病以及傷口換藥等特定范圍內(nèi)的處方權(quán)；同年，北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院開啟了開業(yè)護(hù)士（nurse practitioner，NP）培養(yǎng)先河，其他還有廣東省、湖南省等多個省市也在探索開放護(hù)士處方權(quán)限路徑。可能是基于兒科患兒風(fēng)險因素較高，易發(fā)生醫(yī)患糾紛等因素考慮，我國關(guān)于兒科護(hù)士藥物處方權(quán)的申請資格尚屬罕見。但無論如何，基于基本國情、醫(yī)療資源等多方面因素考慮，開放兒科護(hù)士處方權(quán)無疑是值得持續(xù)深耕的領(lǐng)域。

本研究進(jìn)一步調(diào)查了兒科醫(yī)護(hù)人員對護(hù)士處方權(quán)利弊的認(rèn)知情況，兒科醫(yī)生對開放兒科護(hù)士處方權(quán)后益處的支持率較低，而對弊端的支持率較高，但兒科護(hù)士更多地認(rèn)為開放護(hù)士處方權(quán)后對自身工作、對患兒都更為有利。然而，不論醫(yī)生與護(hù)士對于開放護(hù)士處方權(quán)的態(tài)度與爭議如何，都需清楚地知道，我國目前關(guān)于兒科護(hù)士處方權(quán)的申請機制并不成熟。因此，在真正開放兒科護(hù)士處方權(quán)限之前，需要先面對眼前一些現(xiàn)實的問題，如護(hù)士的培訓(xùn)和資質(zhì)問題、患兒的安全和醫(yī)療錯誤風(fēng)險問題、護(hù)士處方藥品的范圍和限制問題、醫(yī)療團(tuán)隊中分配任務(wù)和職責(zé)問題等，亟須通過一系列的措施和政策加以完善。針對護(hù)士培訓(xùn)和資質(zhì)問題，需要建立標(biāo)準(zhǔn)化的培訓(xùn)體系和考核機制，確保護(hù)士在開具藥物處方前接受必要的培訓(xùn)和考核，并達(dá)到一定的專業(yè)水平和能力要求；針對患兒安全和醫(yī)療錯誤風(fēng)險問題，需要加強對護(hù)士處方行為的監(jiān)管和質(zhì)量控制，建立嚴(yán)格的處方審核和審查制度，加強藥品的使用和監(jiān)測，以減少患兒的安全風(fēng)險和醫(yī)療錯誤；同時，還要對護(hù)士制定明確的藥品范圍和處方限制規(guī)定，以避免濫用處方權(quán)和濫用藥品；加強對藥品的管理和監(jiān)控，建立有效的信息交流和共享機制，以確保藥品使用的合理性和安全性；明確護(hù)士處方權(quán)在醫(yī)療團(tuán)隊中的角色和職責(zé)，并制定相應(yīng)的工作流程和協(xié)作機制，以確保醫(yī)療團(tuán)隊的協(xié)同作用和效率[18?20]。除了以上措施，還需要加強對兒科護(hù)士藥物處方權(quán)限試點的監(jiān)測和評估，及時總結(jié)經(jīng)驗和教訓(xùn)，進(jìn)一步完善政策和規(guī)定，確?；純耗軌颢@得安全、有效、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

雖然本次調(diào)查能為相關(guān)研究提供有益參考，但是有一定的局限性，其主要體現(xiàn)在研究的調(diào)查面較窄等方面。一方面，受時間、精力、受試者意愿等諸多因素影響，研究未能進(jìn)行全國各地區(qū)的調(diào)查分析，本次選擇的調(diào)查對象局限于同一地區(qū)，并不能完全代表全國范圍內(nèi)的兒科護(hù)士，使研究結(jié)果的推廣性可能受到一定的限制。因此，在后期的調(diào)研中，有必要通過進(jìn)一步的跨地區(qū)、多地區(qū)、大范圍研究獲得更全面的驗證。另一方面，本研究僅從醫(yī)生與護(hù)士的角度探索開放兒科護(hù)士處方權(quán)的可行性，其他如兒童家長、社會公眾等各領(lǐng)域人士是否同樣能贊同開放兒科護(hù)士處方權(quán)也是一個值得深思的問題。因此，在今后的研究中，還需要更多區(qū)域、各領(lǐng)域的大樣本人群參與到調(diào)查當(dāng)中，尤其是要重點了解有兒童的家庭對開放兒科護(hù)士處方權(quán)的態(tài)度，從而更深入地探討兒科護(hù)士藥物處方權(quán)申請資格與處方內(nèi)容的可行性、合理性。

4 小結(jié)

綜上所述，兒科護(hù)士藥物處方權(quán)國家尚未立法。開放兒科護(hù)士處方權(quán)，對提高醫(yī)療服務(wù)的效率和質(zhì)量，優(yōu)化醫(yī)療資源的利用，提高患兒的就醫(yī)體驗，提高護(hù)士的職業(yè)認(rèn)同感，促進(jìn)醫(yī)護(hù)協(xié)作發(fā)展等均具有重要的影響意義。然而，我國尚處于護(hù)士處方權(quán)探索的初步階段，仍面臨很多現(xiàn)實的問題亟待解決。為了確?；純旱陌踩捅苊忉t(yī)療錯誤，需采取有效的措施和政策規(guī)范護(hù)士處方權(quán)限與職責(zé)，明確護(hù)士申請藥物處方權(quán)的資格與要求。在兒科護(hù)士處方權(quán)試點過程中，也要不斷收集并分析相關(guān)數(shù)據(jù)，以便及時調(diào)整政策和完善制度，確保兒科護(hù)士處方權(quán)的開放能夠切實為患兒和醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展帶來益處。