經后腹腔入路與經腹入路腹腔鏡手術治療腎癌的臨床效果觀察

李飛

（河南省許昌市人民醫(yī)院泌尿外科 許昌 461000）

腎癌是起源于腎小管上皮的惡性腫瘤，可發(fā)生于各個年齡段，發(fā)病率占腎臟惡性腫瘤總發(fā)生率的80%～90%，患者可出現腰痛、血尿與腹部包塊等癥狀，隨著病情進展，可引起骨痛、骨折、雙下肢水腫等癥狀，甚至威脅患者生命安全[1～2]。近年來，隨著診療技術與醫(yī)療設備逐漸成熟，60%腎癌可被早期檢出，對患者實施腎部分切除術治療的遠期效果與根治性腎切除術相同，并能有效降低術后腎功能不良事件發(fā)生率[3]。腹腔鏡腎部分切除術具有術后恢復快、創(chuàng)傷小等優(yōu)點，廣泛用于腎癌治療，能有效清除病灶組織，改善患者病情[4～5]。腹腔鏡腎部分切除術有經腹入路與經后腹腔入路2 種入路方式，哪種手術入路效果更佳且安全性更高臨床尚無定論。本研究選取80 例腎癌患者為研究對象，探討經后腹腔入路與經腹入路腹腔鏡手術治療的臨床效果?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準（倫理審批號：KY20200330-1 號）。選取2021年1 月至2022 年12 月就診于醫(yī)院的80 例腎癌為研究對象，按手術方案不同將其分為后腹腔組與經腹組各40 例。后腹腔組男28 例，女12 例；年齡22～75 歲，平均（46.50±5.21） 歲；腫瘤直徑1.10～3.98 cm，平均（3.10±0.64）cm；腫瘤類型：中央型10 例，外生型腎周腫瘤30 例；右側19 例，左側21 例；體質量指數18～28 kg/m2，平均（23.75±2.14）kg/m2。經腹組男25 例，女15 例；年齡21～76 歲，平均（46.55±5.16）歲；腫瘤直徑1.12～3.95 cm，平均（3.05±0.61）cm；腫瘤類型：中央型12 例，外生型腎周腫瘤28 例；右側15 例，左側25 例；體質量指數19～27 kg/m2，平均（23.66±2.23）kg/m2。兩組性別、年齡、腫瘤直徑、腫瘤類型、體質量指數等各項資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標準 納入標準：腫瘤直徑＜4 cm；患者或家屬簽署知情同意書；經CT 等影像學檢查及病理學檢查確診為腎癌。排除標準：伴有其他臟器腫瘤者；肝、肺等功能嚴重異常者；存在淋巴結遠處轉移者；合并下腔靜脈癌栓或腎靜脈癌栓者；認知功能異常者；存在麻醉與手術禁忌證者；多發(fā)型腎臟腫瘤患者；既往有腹部手術史者；凝血功能障礙者。剔除標準：中途退出研究；不愿參與研究。

1.3 手術方法 兩組均在氣管插管全麻下進行腹腔鏡腎部分切除術治療。后腹腔組經后腹腔入路進行腹腔鏡手術治療：患者取健側臥位，在腋后線十二肋緣下作一穿刺孔，長度為2.0 cm，置入腹腔鏡，用血管鉗對腰背筋膜分離，置入水囊，擴張腹膜間隙。分別在腋前線肋緣下2.0 cm 處、腋中線髂脊上方2.0 cm 處、腋前線平髂棘處穿刺，置入套管針，清理腹膜后脂肪，分離腰大肌，縱向切開腎脂肪囊、腎周筋膜，沿腎實質表面對腎周脂肪與腎實質分離，用超聲刀銳性分離粘連，顯露腎腫瘤與周圍腎實質，用超聲刀緩慢鈍性分離腎門脂肪組織，沿腎動脈搏動打開血管鞘，用直角鉗充分游離腎動脈并用血管夾夾閉，用超聲刀在腎腫瘤邊緣0.5 cm 處實施切割，采用雙極電凝止血，用2-0 可吸收縫線縫合腎實質，將血管夾打開，恢復腎血供，確認無活動性出血后撤出手術器械，留置引流管，縫合切口。經腹組行經腹入路腹腔鏡手術治療：患者取健側臥位，在臍旁作穿刺孔，長度為1.0 cm，置入氣腹針，建立人工氣腹，氣腹壓維持為15 mm Hg。分別在腋前線平臍水平處、腹直肌外緣肋緣下2.0 cm 處、腋前線平髂嵴水平處穿刺，置入套管針，于升降結腸旁溝切開后，向下游離結腸及其系膜，用超聲刀分離腎實質與腎周脂肪粘連，顯露腎腫瘤與周圍實質，用超聲刀緩慢鈍性分離腎門脂肪組織，沿腎動脈搏動打開血管鞘，用直角鉗充分游離腎動脈并用血管夾夾閉，用超聲刀在腎腫瘤邊緣0.5 cm 處實施切割，采用雙極電凝止血，用2-0 可吸收縫線縫合腎實質，打開血管夾，恢復腎血供，降低氣腹壓至3～5 mm Hg，確認無活動性出血后將手術器械撤出，留置引流管，縫合切口。

1.4 觀察指標 （1）術后4 周評估兩組臨床療效：完全緩解（CR），無新的病灶出現，腫瘤相關癥狀與靶病灶完全消失；部分緩解（PR），腫瘤相關癥狀明顯減輕，持續(xù)時間至少4 周；穩(wěn)定（SD），腫瘤相關癥狀無改善及加重；進展（PD），腫瘤相關癥狀加重，有新的病灶出現。（CR 例數+PR 例數）/ 總例數×100%=客觀緩解率。（CR 例數+PR 例數+SD 例數）/總例數×100%=疾病控制率。（2）圍術期相關指標：記錄兩組術中出血量、恢復飲食時間、手術用時、住院時間、術后12 h 疼痛程度。采用視覺模擬評分法（VAS）評估疼痛程度，分值為0～10 分，分值高表示疼痛重。（3）應激反應：抽取患者術前1 d 和術后1 d的空腹肘正中靜脈血5 ml，3 500 r/min 離心10 min，離心半徑為12.5 cm，取上清液，用酶聯(lián)免疫吸附試驗法測定血清C 反應蛋白（CRP），用放射免疫分析法測定皮質醇（Cor）。（4）比較兩組圍術期腸梗阻、切口感染、肋腹部神經痛等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS21.0 軟件分析數據，計量資料用（±s）表示，進行t檢驗；計數資料以%表示，進行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 兩組客觀緩解率與疾病控制率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組圍術期相關指標比較 兩組術中出血量、手術用時比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；后腹腔組恢復飲食時間、住院時間短于經腹組，術后12 h疼痛程度低于經腹組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組圍術期相關指標比較（±s）

表2 兩組圍術期相關指標比較（±s）

組別 n 術中出血量（ml） 手術用時（min） 恢復飲食時間（h） 住院時間（d） 術后12 h 疼痛程度（分）經腹組后腹腔組40 40 t P 36.04±8.41 34.63±8.26 0.757 0.452 90.48±22.57 91.88±20.48 0.291 0.772 4.20±0.89 3.26±0.75 5.109 0.000 7.50±1.48 6.04±1.12 4.975 0.000 4.43±1.15 3.45±0.87 4.298 0.000

2.3 兩組應激反應比較 兩組術前1 d 的CRP、Cor 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后1 d，兩組CRP、Cor 水平較術前1 d 均明顯升高，但后腹腔組CRP、Cor 水平均低于經腹組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組應激反應比較（±s）

表3 兩組應激反應比較（±s）

Cor（μmol/L）術前1 d 術后1 d經腹組后腹腔組組別 n CRP（mg/L）術前1 d 術后1 d 40 40 t P 7.42±2.09 7.39±2.15 0.063 0.950 11.62±1.88 10.69±1.72 2.308 0.024 0.52±0.14 0.53±0.11 0.355 0.723 0.89±0.13 0.67±0.10 8.484 0.000

2.4 兩組并發(fā)癥比較 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥比較[例（%）]

3 討論

腎癌屬于臨床常見且多發(fā)的腎實質惡性腫瘤，目前尚未明確其發(fā)病原因，可能與高血壓、吸煙、肥胖、遺傳等因素有關。對瘤體直徑＜4 cm 且局限于腎臟的腎癌，早期實施有效治療，5 年內生存率可達90%，預后良好[6～7]。手術是治療腎癌的首選方案，其中部分切除術最為常見，通過切除部分腎腫瘤病灶達到延緩腫瘤進展的目的。與開腹手術相比，腹腔鏡下手術能夠多角度觀察病灶，其放大功能可清晰顯示腫瘤與周圍組織的解剖結構、腫瘤分布位置等，提高術中組織剝離、病灶切除的準確性，有效降低病灶周圍神經、組織受手術操作損傷發(fā)生率，減少并發(fā)癥的發(fā)生[8～9]。另外，腹腔鏡腎部分切除術中采用超聲刀等醫(yī)療器械，可快速剝離、切除病灶，進行電凝止血，減少術中出血量，縮短手術用時，促進術后腸功能恢復，中遠期生存率與開腹手術相當[10～11]。腹腔鏡下腎部分切除術主要采用經腹入路與經后腹腔入路兩種路徑進行手術，采用何種路徑治療效果更佳尚無統(tǒng)一定論。

本研究結果顯示，兩組客觀緩解率、疾病控制率、術中出血量、手術用時、并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；后腹腔組恢復飲食時間、住院時間均短于經腹組，術后12 h 疼痛程度低于經腹組（P＜0.05）；術后1 d，兩組CRP、Cor 水平較術前1 d 均明顯升高，而后腹腔組CRP、Cor 水平均低于經腹組，與焦湘等[12]研究結果相一致。經腹入路術中解剖學標志明確且具有較大的操作空間，立體感強，且操作簡單、手術技巧易于掌握。經腹入路術中需充分游離側腹膜與后腹膜，組織分離操作多，腹腔臟器易受到損傷，且會延長手術時間，增加術后并發(fā)癥發(fā)生率，如腸梗阻等，延長胃腸道功能恢復時間與住院時間[13～14]。經后腹腔入路術中無須打開腹膜，能夠快速、直接進入至術野，擴張腹膜后間隙并在腹膜后間隙建立工作通道，在相對封閉的腹腔環(huán)境內實施手術操作，同時術中對腎動脈游離難度小，可減少組織分離，對腹腔臟器造成的損傷較小，機體應激反應相對較輕，有助于加快術后胃腸功能恢復，再加上引流物可局限于后腹腔，能夠避免出現腹腔污染、腫瘤種植等不良事件的發(fā)生[15～16]。但經后腹腔入路術中操作空間相對較小，解剖標志與經腹入路手術相比不夠清晰，立體感較差，對術者有較高的操作技術要求。

綜上所述，經后腹腔入路與經腹入路腹腔鏡手術治療腎癌效果與安全性相當，但前者對機體應激影響小，可減輕患者疼痛程度，加快患者術后康復。但本研究未進行長期隨訪，且樣本量較小，有一定的局限性；入選患者居住地相對集中，最終研究結果是否具有普遍適用性仍有待研究；檢驗指標觀察較少，對患者病情整體判斷可能存在一定的偏差，有待長期隨訪進行進一步研究。