腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)不同手術(shù)入路治療左側(cè)原發(fā)性醛固酮增多癥效果對比*

楊揚 石英

（貴州航天醫(yī)院 遵義 563000）

原發(fā)性醛固酮增多癥是一種以高血壓伴低血鉀為主要特征的綜合征，其發(fā)病原因與腎上腺皮質(zhì)分泌過量醛固酮密切相關(guān)，若未能及時得到有效治療，隨著機體醛固酮分泌量的不斷增加，患者心臟、腎臟等功能會受到嚴重影響，危及生命安全。手術(shù)是原發(fā)性醛固酮增多癥的重要治療方法，可以通過切除醛固酮腺瘤控制病情進展。傳統(tǒng)的外科手術(shù)容易對患者各項身體機能造成較大的不良影響，且術(shù)后并發(fā)癥相對較多，預(yù)后效果并不理想。近年來，隨著我國微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)逐漸成為臨床治療單側(cè)原發(fā)性醛固酮增多癥的首選方法，該手術(shù)具有操作簡單、創(chuàng)傷小、安全性高等優(yōu)點，可通過切除腫瘤和部分腎上腺控制病情進展，縮短康復(fù)進程[1]。在實際手術(shù)過程中，不同的手術(shù)入路方式會對手術(shù)效果造成不同的影響。本研究旨在對比分析左側(cè)原發(fā)性醛固酮增多癥腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)中采用經(jīng)腹腔腸系膜間隙入路和結(jié)腸旁溝入路的臨床治療效果。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 以醫(yī)院2021 年6 月至2022 年6月收治的50 例左側(cè)原發(fā)性醛固酮增多癥患者進行回顧性分析，根據(jù)不同治療方法分組，采用結(jié)腸旁溝入路腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)治療的患者納入對照組（n＝25），采用腹腔腸系膜間隙入路腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)治療的患者納入觀察組（n＝25）。對照組男13 例，女12 例；年齡55～75 歲，平均（63.25±3.21）歲；腫瘤直徑2～4 cm，平均（3.23±0.38）cm。觀察組男14 例，女11 例；年齡56～75 歲，平均（63.31±3.28）歲；腫瘤直徑2～4 cm，平均（3.25±0.41）cm。兩組基線資料比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（倫審號：[2023]1-006 號）。

1.2 納入標準 （1）符合《原發(fā)性醛固酮增多癥診斷治療的專家共識》[2]中關(guān)于原發(fā)性醛固酮增多癥的臨床診斷標準，且經(jīng)實驗室檢查和影像學檢查已確診；（2）均行腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)治療，患者均可耐受；（3）體質(zhì)量指數(shù)（BMI）＜30 kg/m2；（4）術(shù)前給予藥物治療，但血壓控制效果不佳。排除標準：（1）右側(cè)或雙側(cè)腎上腺占位病變及特發(fā)性醛固酮增多癥；（2）合并腎上腺髓質(zhì)癌或腎上腺皮質(zhì)癌；（3）合并心、肺等重要臟器功能不全；（4）合并凝血功能不全；（5）合并認知功能障礙或嚴重精神疾病。

1.3 治療方法 術(shù)前2 周，兩組患者均需口服螺內(nèi)酯片（國藥準字H31022888）20 mg，1 次/d，第2 周后，將螺內(nèi)酯的用藥劑量增加到80 mg/d；同時口服硝苯地平緩釋片（國藥準字H20083380）30 mg，1 次/d。兩組均采用腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)治療。觀察組采用腹腔腸系膜間隙入路：待全身麻醉起效后，協(xié)助患者取仰臥位，將患者身體向右傾斜60°，同時輔助其取頭高腳低位，在肚臍左邊作一1 cm 的切口，使用布巾將切口兩端提起后放入套針，建立氣腹，將氣腹壓力維持在12～13 mm Hg。放入觀察鏡頭，將套針放置在劍突下2 cm 處，深度為5 mm，在平臍左側(cè)的鎖骨中線交叉處放入1 枚套針，深度為12 mm；在腋前線肋緣下方放入1 枚套針，深度為5 mm。進入腹腔后，實施順序法，即確定腎臟大致輪廓和左側(cè)生殖靜脈，以左側(cè)生殖靜脈內(nèi)側(cè)3～4 cm 的腸系膜表面為入路，使用超聲刀切開腸系膜及其下脂肪組織，發(fā)現(xiàn)左腎靜脈后沿著其上方分離中央靜脈，同時沿著靜脈向上對腎上腺進行游離操作，確定腫瘤位置后將其切除，同時切除部分腎上腺。隨后使用倒序法充分暴露胰腺尾部，沿著其上方分離左側(cè)腎上腺的中央靜脈和左腎靜脈，切除腫瘤和部分腎上腺，并觀察周圍器官是否存在出血情況，確定手術(shù)成功后放置引流管，撤離氣腹，縫合手術(shù)切口。對照組選取左側(cè)結(jié)腸旁溝為手術(shù)入路，沿著腎周筋膜和結(jié)腸系膜的無血管區(qū)進行游離操作，將降結(jié)腸向下分離，使結(jié)腸與中線靠近。沿著間隙向上切開脾臟外側(cè)腹膜，切除脾腎和膈脾韌帶，掀起整個脾臟，完全暴露左腎上腺，對左側(cè)腎上腺的中央靜脈和左腎靜脈進行分離操作，并切除腫瘤和部分腎上腺，后續(xù)操作與觀察組一致。術(shù)后2 h 叮囑患者少量飲水，術(shù)后6 h 拔除導尿管，并根據(jù)患者實際情況指導下床活動，術(shù)后24 h拔除腹腔引流管。

1.4 觀察指標 （1）比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量和住院時間。（2）比較兩組治療前后的血壓、血鉀、血糖和醛固酮水平。采用BP-808 電子血壓計（江蘇金吉帝醫(yī)療科技有限公司）檢測舒張壓和收縮壓水平。抽取5 ml 空腹靜脈血，3 000 r/min 轉(zhuǎn)速離心10 min，使用URIT910 電解質(zhì)分析儀（岳陽市合錦醫(yī)技醫(yī)療設(shè)備有限公司）檢測血鉀水平。使用BGM-101血糖儀（杭州聯(lián)晟生物科技有限公司）檢測空腹血糖和餐后2 h 血糖。使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測醛固酮水平。（3）比較兩組治療前后的免疫功能指標。抽取5 ml 空腹靜脈血，在3 000 r/min 條件下離心10 min，獲得血清樣本后使用BF-710B3R1 流式細胞儀（桂林優(yōu)利特醫(yī)療電子有限公司）檢測CD3+、CD4+，并計算CD4+/CD8+。

1.5 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組免疫功能指標比較 治療前，兩組的CD3+、CD4+和CD4+/CD8+比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）； 治 療 后， 觀 察 組 CD3+、CD4+和CD4+/CD8+均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組免疫功能指標比較（±s）

表1 兩組免疫功能指標比較（±s）

CD4+/CD8+治療前 治療后觀察組對照組組別 n CD3+（%）治療前 治療后CD4+（%）治療前 治療后25 25 t P 63.11±5.12 62.97±5.20 0.096 0.924 54.47±4.58 59.72±5.42 3.699 0.001 34.21±2.36 34.05±2.27 0.244 0.808 28.23±2.88 31.05±3.15 3.304 0.002 1.29±0.16 1.31±0.18 0.415 0.680 0.93±0.10 1.09±0.24 3.077 0.004

2.2 兩組血壓、血鉀、血糖和醛固酮水平比較 治療前，兩組舒張壓、收縮壓、血鉀、空腹血糖、餐后2 h血糖和醛固酮水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察組血壓、血鉀、血糖和醛固酮水平均低于對照組，血鉀水平高于對照組（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組血壓、血鉀、血糖和醛固酮水平比較（±s）

表2 兩組血壓、血鉀、血糖和醛固酮水平比較（±s）

血鉀（mmol/L）治療前 治療后觀察組對照組組別 n 舒張壓（mm Hg）治療前 治療后收縮壓（mm Hg）治療前 治療后25 25 t P 97.75±6.88 97.81±6.83 0.031 0.975 82.29±5.63 92.37±6.57 7.391 0.000 178.84±11.65 180.91±11.69 0.627 0.534 123.83±10.67 161.52±10.89 18.573 0.000 3.21±0.18 3.23±0.15 0.083 0.854 5.12±0.26 4.06±0.23 3.656 0.000醛固酮（pmol/L）治療前 治療后觀察組對照組組別 n 空腹血糖（mmol/L）治療前 治療后餐后2 h 血糖（mmol/L）治療前 治療后25 25 t P 8.46±0.95 8.48±0.91 0.089 0.721 5.63±0.31 7.16±0.34 4.391 0.000 9.52±0.84 9.55±0.86 0.125 0.901 6.35±1.18 7.33±1.36 2.721 0.009 248.63±123.17 250.81±122.45 0.046 0.782 174.82±14.27 231.74±21.41 10.682 0.000

2.3 兩組手術(shù)時間、 術(shù)中出血量和住院時間比較觀察組手術(shù)時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組（P＜0.05）；兩組住院時間比較無顯著性差異（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量和住院時間比較（±s）

表3 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量和住院時間比較（±s）

住院時間（d）觀察組對照組組別 n 手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（ml）25 25 t P 26.78±8.73 35.28±7.85 3.620 0.001 45.48±5.58 50.46±6.23 2.977 0.005 4.41±1.05 4.46±1.08 0.166 0.869

3 討論

原發(fā)性醛固酮增多癥是繼發(fā)性高血壓的主要病因之一，若治療不及時，不僅會加重繼發(fā)性高血壓，還會誘發(fā)心肌肥厚、心力衰竭、腎功能損傷等并發(fā)癥[3～5]。外科手術(shù)是治療原發(fā)性醛固酮增多癥的有效方法，但在實際的治療過程中，大部分患者腫瘤或增生病變的體積相對較小，大多直徑在3 cm 以內(nèi)，加上腎上腺的解剖位置較深，周圍的組織、神經(jīng)和血管較為復(fù)雜，腎上腺質(zhì)地較為脆弱，血供較為豐富，一定程度上增加了手術(shù)治療的難度。腹腔鏡腎上腺切除術(shù)是臨床治療腎上腺腫瘤的首選術(shù)式，近年來，隨著腹腔鏡的廣泛使用，該術(shù)式逐漸被應(yīng)用到原發(fā)性醛固酮增多癥的治療過程中，且大多取得了較為理想的治療效果[6～8]。目前臨床關(guān)于該手術(shù)的入路方式尚存在一定的爭議。

經(jīng)腹腔腸系膜間隙入路和經(jīng)結(jié)腸旁溝入路是腹腔鏡腎上腺切除術(shù)較為常見的2 種入路方式。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組（P＜0.05）；兩組住院時間比較無顯著性差異（P＞0.05）。說明與經(jīng)結(jié)腸旁溝入路相比，經(jīng)腹腔腸系膜間隙入路能進一步縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，與張立元等[9]的研究一致。腎上腺為腹膜后位器官，采用腹腔腸系膜間隙入路可以充分暴露病灶與腎動靜脈、腹主動脈、腔靜脈等大血管的關(guān)系，為手術(shù)醫(yī)生提供清晰的手術(shù)視野，有效避免手術(shù)操作對腹腔內(nèi)其他器官造成的損傷，減輕手術(shù)操作對患者腸道造成的干擾，降低術(shù)中出血量[10～11]。經(jīng)腹腔腸系膜間隙入路解剖標志清楚，可以幫助臨床醫(yī)生更清晰地觀察患者臟器內(nèi)的實際情況，擴大手術(shù)視野，減少大范圍或不必要的游離，從而縮短手術(shù)時間[12～13]。此外，在實際的手術(shù)過程中強調(diào)按照順序法、倒序法進行手術(shù)操作，可以確保經(jīng)腹腔腸系膜間隙入路的順利，提高整體手術(shù)效率，縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量[14]。

此外，治療后，觀察組舒張壓、收縮壓、空腹血糖、餐后2 h 血糖和醛固酮水平均低于對照組（P＜0.05）；觀察組血鉀水平高于對照組（P＜0.05）；觀察組治療后的CD3+、CD4+和CD4+/CD8+均低于對照組（P＜0.05）。說明與經(jīng)結(jié)腸旁溝入路相比，經(jīng)腹腔腸系膜間隙入路能進一步改善左側(cè)原發(fā)性醛固酮增多癥患者血壓、血鉀、血糖和醛固酮水平，且對原發(fā)性醛固酮增多癥患者免疫功能影響較小。經(jīng)腹腔腸系膜間隙入路具有清晰的手術(shù)視野，既可以穩(wěn)定患者在手術(shù)過程中的各項生命體征，降低手術(shù)損傷風險，又可以有效減輕機體應(yīng)激反應(yīng)，降低手術(shù)操作對免疫功能造成的不良影響[15]。

綜上所述，左側(cè)原發(fā)性醛固酮增多癥患者腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)中采用經(jīng)腹腔腸系膜間隙入路治療效果較為顯著，不僅可以有效縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，還可以改善患者血壓、血鉀、血糖和醛固酮水平，降低對免疫功能損傷。