謹(jǐn)防血鉀異常與猝死

王志忠

一、血鉀異?？蓪?dǎo)致猝死

正常血清鉀濃度為3.5～5.5mmol/L ，超過或少于這個(gè)范圍則稱為高鉀血癥或低鉀血癥。

低鉀血癥分度如下：輕度低鉀血癥，血鉀3.0～3.5mmol/L，肌無力等癥狀較輕，容易被忽視；中度低鉀血癥，血鉀2.5～3.0mmol/L，可出現(xiàn)四肢肌肉軟弱無力等癥狀；重度低鉀血癥，血鉀<2.5 mmol/L，可出現(xiàn)軟癱、腱反射遲鈍或消失，心電圖異常等臨床表現(xiàn)。

血鉀在心室動(dòng)作電位離子通道調(diào)控中起著重要作用，低血鉀使心肌興奮性和自律性增加，可引起異位節(jié)律， 易產(chǎn)生心律失常，血鉀越低，室性心律失常發(fā)生率越高；短時(shí)期內(nèi)發(fā)生中、重度低鉀血癥，臨床癥狀出現(xiàn)迅速，甚至可以引起猝死。高鉀血癥對(duì)心肌有抑制作用，濃度越高影響越大，嚴(yán)重的高鉀血癥可導(dǎo)致心臟停搏。

二、低鉀血癥常見原因和疾病

（一）鉀丟失過多：如嘔吐、腹瀉、胃腸減壓等大量丟失消化液；中樞性高熱、植物神經(jīng)功能紊亂、大量出汗等失鉀過多。

（二）鉀的攝入不足：如長(zhǎng)期進(jìn)食不足，或營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)營(yíng)養(yǎng)液鉀鹽的補(bǔ)充不足。

（三）鉀在體內(nèi)異常分布及代謝性堿中毒：如大量輸注葡萄糖、胰島素或堿中毒時(shí)，血鉀轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)。

（四）藥物影響：應(yīng)用滲透性利尿劑或脫水藥物，長(zhǎng)期應(yīng)用速尿、利尿酸等利尿劑及皮質(zhì)激素等可導(dǎo)致血鉀排出過多。

（五）常見疾病：低鉀血癥的常見病因有原發(fā)性醛固酮增多癥、甲狀腺毒癥性低鉀、原發(fā)性腎小管酸中毒、Batter 綜合征、嗜鉻細(xì)胞瘤、周期性麻痹、急性堿中毒等。

三、高鉀血癥常見原因和疾病

（一）腎功能不全：正常情況下人體攝入的鉀90～95%是由腎臟隨尿排泄。當(dāng)腎功能不全時(shí)鉀排出減少。

（二）鉀攝入量過多：腎功能不全患者食入高鉀食品過多，或輸入庫(kù)存血過多等。

（三）代謝性酸中毒：嚴(yán)重的代謝性酸中毒常常導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)的鉀游離到細(xì)胞外，造成血鉀升高。

（四）藥物影響：不合理服用保鉀利尿劑，或不合理使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑及促紅細(xì)胞生成素，長(zhǎng)期使用含鉀高的中草藥等容易發(fā)生高鉀血癥。

（五）常見疾?。耗I功能衰竭、擠壓綜合征等。

四、血鉀異常的臨床表現(xiàn)及血鉀異常的心電圖特征

（一）低鉀血癥常見臨床表現(xiàn)：為以下5種常見臨床表現(xiàn)，與發(fā)生低鉀血癥的程度正相關(guān)（見表1）。

（二）高鉀血癥的臨床表現(xiàn)：在血液透析患者中，高血鉀的發(fā)生率約為10%，高鉀血癥常表現(xiàn)為胸悶、氣短、四肢乏力等癥狀，病情嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致心臟停搏、猝死。當(dāng)尿毒癥患者血鉀>6.5mmol/L時(shí)容易發(fā)生意外，應(yīng)實(shí)施急診透析，迅速有效地降低高血鉀，降低病死率。

血鉀異常的臨床表現(xiàn)與發(fā)生血鉀改變的程度和速度有關(guān)。老年人機(jī)體反應(yīng)性差，有的癥狀不典型或癥狀和體征常被原發(fā)病所掩蓋，更容易發(fā)生意外，臨床上需要提高警惕。

（三）血鉀異常的心電圖特征（見表2）。

表1、低血鉀常見的5種臨床表現(xiàn)

表2、血鉀異常的心電圖特征

特別提示：

科學(xué)防治血鉀異常，防止發(fā)生猝死

一、積極防治低鉀血癥

（一）根據(jù)血鉀濃度選定補(bǔ)鉀的方式方法，輕度低鉀血癥，可口服藥物補(bǔ)充；中度低鉀血癥可口服、靜脈聯(lián)合補(bǔ)充；重度低血鉀者應(yīng)以靜脈補(bǔ)鉀為主，口服補(bǔ)鉀為輔。

（二）禁止氯化鉀直接靜推。

（三）靜脈補(bǔ)鉀應(yīng)在嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，通常情況下氯化鉀濃度應(yīng)<0.3%、持續(xù)靜脈滴注，40～60滴/min，同時(shí)注意觀察患者心率、呼吸、肌力、尿量。根據(jù)病情每天補(bǔ)鉀可達(dá)10g或更多。在重度低鉀血癥或低鉀誘發(fā)致命性心律失常時(shí)可給予氯化鉀0.4%～0.8%濃度二路靜脈滴注至惡性心律失常減少或消失，同時(shí)給予相應(yīng)救治。

二、及時(shí)治療高鉀血癥

（一）嚴(yán)重者采取緊急血液透析，透析患者要定期規(guī)律、充分透析治療。

（二）使用碳酸氫鈉、胰島素和葡萄糖等治療，促進(jìn)細(xì)胞外的鉀離子轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)。

（三）人體大約10%的鉀由腸道排出，患者生活中注意保持大便通暢，必要時(shí)服用大黃制劑通便，促進(jìn)鉀的排出。

三、預(yù)防血鉀異常和猝死

（一）提高血鉀異常的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)和診治意識(shí)：積極查找血鉀異常的病因、原發(fā)病，重視問診病因、病史和必要的化驗(yàn)、心電圖等檢查，及時(shí)明確診斷，給予有效治療。

（二）注意飲食和用藥：對(duì)低鉀血癥患者，可食用含鉀多的水果或食物，服藥遵醫(yī)囑。對(duì)高血鉀患者，注意飲食用藥安全，生活中盡量少吃含鉀高的食物，比如香蕉、橘子等；注意某些含鉀高的中草藥，如狗脊、青蒿、牛膝等需慎用。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑等，必須在醫(yī)生指導(dǎo)下使用，避免發(fā)生食源性或醫(yī)源性血鉀異常。

（三）避免血鉀異常的漏診和意外發(fā)生：血鉀異?？赡苡卸喾N臨床表現(xiàn)，有時(shí)可能被原發(fā)病癥狀所掩蓋或意想不到或難以鑒別診斷，為避免誤診，對(duì)有肌力異常、神志異常、腹脹便秘等，建議及時(shí)監(jiān)測(cè)心電圖和血鉀，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)救治，預(yù)防血鉀嚴(yán)重異常誘發(fā)惡性心律失?；蜮?。