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    國(guó)醫(yī)大師王慶國(guó)時(shí)相辨證辨治慢性萎縮性胃炎

    2023-08-21 23:54:41范淑月倪鈺瑩羅再奕
    關(guān)鍵詞:烏藥痞滿皮化生

    高 婧,范淑月,倪鈺瑩,崔 穎,羅再奕,劉 敏

    (北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院,北京 100029)

    慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis,CAG)是慢性胃炎的一種類(lèi)型,表現(xiàn)為局限性或廣泛性的胃黏膜固有腺體萎縮、黏膜變薄,其臨床表現(xiàn)無(wú)特異性,多數(shù)患者表現(xiàn)為非特異的消化不良癥狀,如上腹部不適、脹滿、疼痛等,部分患者無(wú)明顯癥狀,其病理嚴(yán)重程度與癥狀之間沒(méi)有相關(guān)性[1]。根據(jù)其臨床表現(xiàn),可將其歸屬于中醫(yī)的“胃痞”“虛痞”“痞滿”“胃痛”“嘈雜”等范疇[2]。

    王慶國(guó)教授從醫(yī)50 余年,致力于《傷寒論》研究,對(duì)仲景學(xué)術(shù)思想有著深刻的認(rèn)識(shí),同時(shí)又主張博采眾長(zhǎng),兼及各家。臨床上,王慶國(guó)善用經(jīng)方,又不薄時(shí)方,擅長(zhǎng)辨治肝膽脾胃疾病,對(duì)CAG 的診療有獨(dú)到見(jiàn)解?,F(xiàn)將王慶國(guó)辨治CAG 的經(jīng)驗(yàn)介紹如下,以饗同道。

    1 時(shí)相辨證的內(nèi)涵及優(yōu)勢(shì)

    物質(zhì)具有兩種屬性,一個(gè)是時(shí)間屬性,另一個(gè)是空間屬性[3],疾病也同時(shí)具有時(shí)間屬性和空間特征。任何疾病都處于發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的動(dòng)態(tài)變化過(guò)程中,不同的發(fā)展階段是“時(shí)間性”,而在各個(gè)發(fā)展階段,其病位、病性、病機(jī)、證候特點(diǎn)及病勢(shì)趨向各不相同,即“空間性”[4]。根據(jù)疾病在發(fā)生發(fā)展轉(zhuǎn)歸過(guò)程中的階段性和時(shí)間性進(jìn)行辨證,叫做時(shí)相辨證[5]。

    首先,了解病勢(shì)發(fā)展,可以在疾病的各個(gè)階段及時(shí)進(jìn)行干預(yù)治療,防范病情進(jìn)一步加重或惡化,把治療疾病的主動(dòng)權(quán)掌握在醫(yī)者手中。其次,正如《內(nèi)經(jīng)》記載“上工治未病”,《金匱要略》[6]記載“見(jiàn)肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾”,對(duì)于醫(yī)者來(lái)說(shuō),掌握疾病整個(gè)發(fā)展過(guò)程中的演變規(guī)律,料知后續(xù)發(fā)展,可以在相應(yīng)的證候出現(xiàn)之前,預(yù)先落實(shí)截治措施,做到先證而治[7]。再次,CAG 臨床表現(xiàn)與病理嚴(yán)重程度不完全一致,一些患者臨床癥狀并不明顯,但病理卻顯示胃黏膜萎縮、腸上皮化生甚至是上皮內(nèi)瘤變。對(duì)于此類(lèi)患者,了解CAG 演變的時(shí)相規(guī)律,以此指導(dǎo)治療,可避免陷入無(wú)證可辨的境地。

    2 CAG 發(fā)生發(fā)展的時(shí)相規(guī)律

    王慶國(guó)以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查為依據(jù),結(jié)合患者臨床癥狀,抓住各個(gè)階段的主要矛盾,提煉出CAG 發(fā)展過(guò)程中病機(jī)演變規(guī)律為“脾胃氣虛”“脾胃濕熱”“瘀阻胃絡(luò)”。

    2.1 脾胃氣虛,發(fā)生萎縮

    《脾胃論》[8]云:“百病皆因脾胃衰而生”。隨著年齡的增長(zhǎng),CAG 的發(fā)病率會(huì)相應(yīng)增高,此乃年老而脾胃自衰,加上外邪侵襲、飲食勞倦、情志失和等因素干擾,導(dǎo)致脾虛不思飲食,胃虛不能消谷所致。脾胃的腐熟運(yùn)化之功,依賴于中氣的激發(fā)和推動(dòng),中氣不足,則推動(dòng)作用減弱,脾胃功能失調(diào),導(dǎo)致納食難化,氣血生化乏源,胃體失于濡養(yǎng),逐漸枯萎,固有腺體萎縮,黏膜變薄。

    2.2 濕熱內(nèi)盛,繼發(fā)腸化

    隨著病情的發(fā)展,脾胃之氣進(jìn)一步受損,氣虛則無(wú)力運(yùn)化水液,進(jìn)而形成水濕,郁而化熱,濕遏熱伏,熱處濕中,濕熱交阻于中焦。加上現(xiàn)代人飲食不節(jié),恣食辛辣、肥甘厚膩之物、飲酒無(wú)度,也會(huì)釀生濕熱。同時(shí),外邪侵襲亦會(huì)導(dǎo)致濕熱內(nèi)盛,研究[9]表明,脾胃濕熱證幽門(mén)螺桿菌(Hp)感染率最高,可達(dá)82.1%,Hp 為濕熱邪毒的一種,易造成胃黏膜損傷,引起胃黏膜發(fā)生異型增生甚至癌變??傊瑵駸醿?nèi)盛,會(huì)致使黏膜潰爛壞死,固有腺體萎縮,甚則腸上皮化生。

    2.3 瘀阻胃絡(luò),導(dǎo)致瘤變

    脾胃氣虛進(jìn)一步加重,氣虛致瘀。加上濕性黏滯,阻遏氣機(jī),熱為陽(yáng)邪,耗氣傷津,破血妄行,濕熱日久亦會(huì)導(dǎo)致瘀阻脈絡(luò)。瘀血既是病理產(chǎn)物,也是導(dǎo)致CAG 瘤變的關(guān)鍵病理因素,瘀血與濕熱搏結(jié),日久則會(huì)蘊(yùn)積成毒,穢濁盤(pán)踞,導(dǎo)致黏膜潰爛壞死,出現(xiàn)異型增生,甚至發(fā)生癌變[10],正如《諸病源候論》[11]云:“瘀久不消則變?yōu)榉e聚癥瘕也”。

    3 CAG 不同時(shí)相的治療經(jīng)驗(yàn)

    3.1 氣虛萎縮期:補(bǔ)脾益氣,扶正為主

    此階段癥見(jiàn):心下痞滿,飯后明顯,喜溫喜按,食欲不振,倦怠乏力,少氣懶言,面色萎黃,大便溏薄,舌質(zhì)淡紅或有齒痕,苔薄白,脈細(xì)弱無(wú)力。中醫(yī)辨證診斷為脾胃氣虛證。胃鏡下可見(jiàn)胃黏膜變薄,多呈灰白色,病理表現(xiàn)以輕中度萎縮為主[12]。

    脾胃氣虛乃CAG 發(fā)病之根本,貫穿于CAG 病情演變?nèi)^(guò)程,因此各個(gè)階段都應(yīng)注意調(diào)養(yǎng)脾胃。王慶國(guó)在歸脾湯的基礎(chǔ)上化裁出歸脾建中抗萎湯,以補(bǔ)脾益氣、改善萎縮,方用生黃芪30 g,生曬參、太子參、白芍各20 g,當(dāng)歸、炒白術(shù)、遠(yuǎn)志、桂圓肉各15 g,川楝子10 g,炒棗仁30 g,百合30 g,烏藥10 g,大棗10 g,炙甘草10 g。全方以補(bǔ)為主,但配以理氣之川楝子使補(bǔ)而不滯。同時(shí),脾胃為氣機(jī)升降之樞紐,脾胃功能失調(diào)則氣機(jī)紊亂,故王慶國(guó)喜合用百合烏藥湯,重用百合,用量常達(dá)30 g,并佐以烏藥10 g[13]。方中百合可以降泄肺胃郁氣,又可以緩和烏藥的燥烈之性,烏藥可以溫順胃經(jīng)逆氣,又可以化解百合的滋膩之弊,二藥合用,一寒一溫,寒溫相濟(jì),一辛一潤(rùn),使?jié)櫠粶?,辛而不燥,疏調(diào)胸腹氣滯,共奏行氣止痛之功[14]。

    若氣血虧虛較甚,則重用黃芪50 g(當(dāng)歸10 g),呈當(dāng)歸補(bǔ)血湯大補(bǔ)脾肺元?dú)猓再Y生血之源而補(bǔ)血生血之意;如兼有胃陰不足者,加石斛、北沙參、麥冬等;兼有土虛木橫、肝氣犯逆者,加綠萼梅、玫瑰花、生麥芽等;若胃寒甚者,加高良姜、吳茱萸等;若內(nèi)有郁熱者,加入蒲公英、紫花地丁等;若由于胃酸缺乏而見(jiàn)食入不化、脘腹飽脹等癥,則依據(jù)“以酸生酸”“酸甘化陰”理論,加入酸味的烏梅肉、木瓜、生山楂、白芍與甘味的甘草,酸柔甘守,以酸生酸[15]。

    3.2 濕熱腸化期:寒熱配伍,祛邪為要

    此階段可見(jiàn):脘腹痞滿,反酸嘈雜,胃中灼熱不適,納呆嘔惡,口苦、口臭、口黏膩,舌紅,苔黃厚膩,脈滑數(shù)。中醫(yī)辨證診斷為脾胃濕熱證。胃鏡下多見(jiàn)胃黏膜局部炎癥糜爛,病理檢查見(jiàn)胃黏膜出現(xiàn)腸上皮化生[16]。

    脾胃濕熱階段,常用百烏瀉心湯加減,百合30 g,烏藥10 g,法半夏15 g,黃連、黃芩、干姜各10 g,黨參、大棗各20 g,炙甘草15 g,煅牡蠣30 g,益智仁10 g。王慶國(guó)認(rèn)為半夏瀉心湯是治療脾胃病癥通用方,凡見(jiàn)“心下痞滿”者必重用半夏,最高用量可達(dá)30 g,其最適用于治療證屬脾虛氣滯、濕熱中阻、寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)交錯(cuò)的消化系統(tǒng)疾病,臨床上,只要“心下痞滿”主癥明確,證候相恰,就可放心使用,其療效顯著[15]。

    若見(jiàn)舌苔厚膩如積粉,國(guó)醫(yī)大師張志遠(yuǎn)常用佩蘭10 ~18 g,菖蒲15 ~20 g 治療,收效甚好,而王慶國(guó)在此基礎(chǔ)上加上虎杖10 ~20 g,可以使舌苔很快退凈。同時(shí),此期Hp 感染率最高,加蒲公英,首先,蒲公英有很好的殺菌消炎作用;其次,蒲公英與其他清熱解毒藥不同,可在瀉火的同時(shí)安中,正如《醫(yī)林纂要》所說(shuō),本品能“補(bǔ)脾和胃,瀉火”,加入此藥,可達(dá)到祛邪而不傷正的效果。

    3.3 瘀阻瘤變期:氣血配合,邪正兼顧

    此階段癥見(jiàn):胃脘隱痛或刺痛,痛處固定拒按,食后痛甚,或見(jiàn)黑便,舌質(zhì)紫黯可伴有瘀斑、瘀點(diǎn),舌下絡(luò)脈瘀阻,脈澀或弦澀。中醫(yī)辨證診斷為瘀阻胃絡(luò)證。胃鏡下可見(jiàn)胃黏膜粗糙,呈顆粒樣增生等改變,病理學(xué)表現(xiàn)為胃黏膜中重度萎縮,伴腸上皮化生、異型增生等[12]。

    此時(shí)正氣虧虛嚴(yán)重,瘀阻胃絡(luò),故王慶國(guó)常在補(bǔ)脾益氣的基礎(chǔ)上,加入丹參10 ~15 g,甚至可達(dá)30 g,三棱5 ~15 g,莪術(shù)10 g,延胡索10 ~15 g等活血之品。三棱既能活血,又能行氣消積,三棱、莪術(shù)單用或配伍應(yīng)用,行氣開(kāi)郁效果良好,在治療慢性萎縮性胃炎時(shí),其效果更為突出,對(duì)于輕度萎縮并伴有癌前病變者,有恢復(fù)正常的可能。丹參在祛瘀生新的同時(shí),又能補(bǔ)血。瘀阻胃絡(luò),不通則痛,延胡索可活血、行氣、止痛,《神農(nóng)本草經(jīng)疏》[17]記載:“延胡索,能行血中氣滯,氣中血滯,故專(zhuān)治一身上下諸痛”。

    4 各個(gè)時(shí)相,先證而治,截?cái)嗖?shì)

    運(yùn)用時(shí)相辨證使我們更加清晰地了解CAG 的病情演變規(guī)律,可提前用藥截?cái)嗥浒l(fā)展趨勢(shì)。初期脾胃氣虛明顯,此時(shí)多有聚濕生痰之勢(shì),故常配伍茯苓、白術(shù)等健脾利濕,杜絕生痰之源,若出現(xiàn)熱象,則合用黃連、黃芩、連翹等,防止其發(fā)展為濕熱內(nèi)蘊(yùn)之證;中期多有濕熱中阻之象,日久則有痰瘀互結(jié)之勢(shì),故常配伍丹參、三棱等活血化瘀之品,防止其發(fā)展為痰瘀互結(jié)證;后期瘀阻胃絡(luò),正氣虧虛嚴(yán)重,有發(fā)生癌變之勢(shì),常配伍白花蛇舌草、半枝蓮等抗癌藥物,防止病情進(jìn)一步加重。

    5 病案舉例

    蔡某,女,65 歲,2021 年8 月10 日初診。主訴:脘痞不舒1 年余,食后疼痛1 周。癥見(jiàn):胃脘痞滿,食后疼痛,身體消瘦,身高165 cm,體質(zhì)量45 kg,大便不溏,無(wú)嘔吐,無(wú)呃逆,無(wú)腸鳴。舌質(zhì)淡嫩,邊尖紅,舌苔黃膩中厚。西醫(yī)診斷:慢性萎縮性胃炎,腸上皮化生。中醫(yī)診斷:胃痞病。中醫(yī)辨證:脾虛濕熱內(nèi)蘊(yùn)。治法:健脾清熱利濕。方用百烏瀉心湯加減。處方:黃芪50 g,當(dāng)歸10 g,百合30 g,烏藥10 g,法半夏15 g,黃連10 g,炒黃芩10 g,干姜15 g,人參10 g,炙甘草15 g,丹參15 g,煅牡蠣20 g。14 劑,水煎服,每日1 劑,早晚餐后2 h 服用。

    2021 年8 月26 日二診:藥后效佳,胃脘痞滿較前減輕,喜食,但食多仍胃疼,大便好,舌質(zhì)淡嫩,苔薄膩。處方在初診方基礎(chǔ)上加佛手10 g,煅牡蠣加至25 g。14 劑,水煎服,每日1 劑,早晚餐后2 h服用。

    2021 年9 月9 日三診:胃已不痛,體質(zhì)量增加2.5 ~3 kg,飯后稍不適,二便正常。尺脈弱,寸關(guān)滑弱。處方在二診方基礎(chǔ)上加蒲公英30 g,連翹10 g,石斛15 g,龍眼肉10 g,干姜減至10 g。28 劑,水煎服,每日1 劑,早晚餐后2 h 服用。

    第四診至第五診,患者繼服中藥2 月后諸證皆除,療效滿意,囑咐病人將湯劑改配成水丸,續(xù)服3 個(gè)月以鞏固藥效。并囑咐其平時(shí)注意飲食調(diào)理,不貪食、不暴飲暴食,選擇易消化的食物,少食辛辣、油膩等刺激性食物。之后隨訪,患者告知病情未再反復(fù),病理檢查腸上皮化生消失。

    6 按語(yǔ)

    本案是一個(gè)慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生的病例,患者以脘痞不舒、食后疼痛為主要表現(xiàn),但臨床癥狀不典型,根據(jù)CAG 發(fā)展的時(shí)相規(guī)律,濕熱內(nèi)盛,繼發(fā)腸化,并結(jié)合僅有的胃脘痞滿、舌苔黃膩中厚等臨床表現(xiàn),可診斷為脾虛濕熱內(nèi)蘊(yùn)之“胃痞”。患者年老,脾胃虛弱,納運(yùn)不濟(jì),導(dǎo)致濕熱中阻,故見(jiàn)胃脘痞滿、舌苔黃膩中厚等癥狀,治療時(shí)當(dāng)以健脾清熱利濕為法,以百烏瀉心湯加減治療。方中百合、烏藥行氣止痛,半夏瀉心湯調(diào)和寒熱、暢達(dá)氣機(jī)、消除痞滿。由于脾胃氣虛是CAG 發(fā)生的始動(dòng)因素,貫穿于病情演變?nèi)^(guò)程,故重用黃芪,補(bǔ)脾益氣,提振中焦,使脾旺不受邪。依據(jù)CAG 病機(jī)演繹發(fā)展規(guī)律,濕熱內(nèi)蘊(yùn)日久,有成痰瘀互結(jié)之勢(shì),故加入丹參活血化瘀,先證而治,防止病情進(jìn)一步發(fā)展。二診、三診時(shí)患者諸癥緩解,但食多仍會(huì)胃疼,故加煅牡蠣制酸止痛,佛手和胃止痛,加入蒲公英、連翹清解郁熱,石斛、龍眼肉滋陰養(yǎng)血、改善消瘦狀態(tài),療效滿意。癥狀消除后,以丸劑代替湯劑鞏固治療,取其藥效更加緩和持久之意。

    7 小結(jié)

    CAG 病程較長(zhǎng),纏綿難愈,掌握CAG 的時(shí)相發(fā)展規(guī)律,既可及時(shí)干預(yù),阻斷病情,又可提前用藥,先證而治,往往會(huì)效如桴鼓。臨床上,王慶國(guó)以時(shí)相辨證思維遴選方藥,無(wú)論是在緩解臨床癥狀方面,還是在改善甚至逆轉(zhuǎn)胃黏膜病理方面均療效顯著。

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