金玫教授辨證應(yīng)用對藥治療高血壓病經(jīng)驗總結(jié)

蔡 朕，汪 蕾，仇盛蕾，佟 麗，金 玫

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010）

對藥又稱為藥對，指的是相須、相使、相畏的兩味或幾味藥物組成的固定配伍。長期在臨床工作的醫(yī)生在臨證中積累了豐富經(jīng)驗，根據(jù)自己的辨證及用藥習(xí)慣，都會摸索出自己獨特、效佳的對藥。對藥的應(yīng)用體現(xiàn)了醫(yī)生的知識與經(jīng)驗的凝練過程，也體現(xiàn)出師承的延續(xù)。吾師金玫教授是第七批國家級中醫(yī)藥傳承指導(dǎo)老師，擅長中醫(yī)藥治療心系疾病及內(nèi)科常見病，臨床療效顯著。金玫喜用對藥，在臨證中，她以辨證論治為基礎(chǔ)，潛方用藥時，常會選用行之有效的對藥，可以達到藥簡力專、四兩撥千金的效果。高血壓病是臨床常見疾病，屬于中醫(yī)頭痛、眩暈的范疇，金玫在多年的臨床工作中，形成了自已獨特的對藥經(jīng)驗，現(xiàn)作一疏理，與同道共勉。

1 常用對藥

1.1 清肝瀉火，平抑肝陽：夏枯草加豨薟草

肝熱化風(fēng)證，主要癥見頭暈或頭痛，面紅目赤，急躁易怒，肢體麻木，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。當(dāng)治以清肝瀉火，平抑肝陽為法。

夏枯草，性味苦、辛、寒，歸肝、膽經(jīng)。其功效為清肝、散結(jié)。用于治療肝郁化熱之諸證，如頭暈、頭痛等，也用于瘰疬、癭瘤、乳癰、乳癌、筋骨疼痛等證?！兜崮媳静荨吩葡目莶荩骸办罡物L(fēng)，行經(jīng)絡(luò)，治口眼歪斜。行肝氣，開肝郁，止盤骨疼痛、目珠痛，散瘰疬、周身結(jié)核。”[1]現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，夏枯草所含成分具有抗炎、抗腫瘤、降糖、調(diào)節(jié)免疫等作用，其水提物可通過調(diào)節(jié)內(nèi)皮素受體、血管緊張素II 受體發(fā)揮降壓作用[2]。

豨薟草，性味苦、寒，歸肝、脾、腎經(jīng)，其功效為平肝潛陽，祛風(fēng)濕，利筋骨。治頭暈，四肢麻痹，筋骨疼痛，腰膝無力，也治療瘧疾，疔瘡腫毒，外傷出血等?！侗静輬D經(jīng)》云豨薟草“治肝腎風(fēng)氣，四肢麻痹，骨間疼，腰膝無力者，亦能行大腸氣……服之補虛，安五臟，生毛發(fā)”[3]?，F(xiàn)代藥理研究表明，豨薟草具有明確的降血壓作用，其降壓作用可能由通過阻滯鈣離子通道和舒張血管而實現(xiàn)[4]，同時其具有抗炎、抗風(fēng)濕、免疫抑制、抗腫瘤及抗菌等作用[5]。

夏枯草加豨薟草：金玫常用此對藥治療高血壓病肝郁化熱，風(fēng)陽上擾證，本證因肝氣郁遏時久生熱，或因肝腎陰虧，肝陽上亢，熱盛風(fēng)動，上擾頭目所致。兩藥性味歸經(jīng)相似，均有平肝潛陽、祛風(fēng)通絡(luò)、消癰散腫之功效，夏枯草“清肝火、散瘀結(jié)”，凡肝火旺盛，郁結(jié)不散均可用其治療；豨薟草平抑肝陽，治頭暈降血壓，同時可祛風(fēng)濕利關(guān)節(jié)，治腰軟無力、四肢麻木，因此對于本證兩藥相須為用。從西醫(yī)藥理上，兩藥均有降血壓之功效，但作用靶點及機制不同。組方時此對藥常作為佐使之品。因兩藥均寒涼，脾胃虛弱者不宜，或減少用量，或短時應(yīng)用，見效即止，常常配合健脾護胃之品，血壓漸穩(wěn)，肝陽上亢之象已平即應(yīng)盡快減撤。平素藥物用量，夏枯草10 ～15 g，豨薟草10 g。

1.2 活血止痛，引血下行：川芎加懷牛膝

瘀血阻竅證，主要癥見：眩暈時作，頭痛如針刺，日輕夜重，痛處固定不移，舌紫暗有瘀斑，舌底絡(luò)脈可見瘀點，脈弦澀。當(dāng)治以活血止痛，引血下行為法。

川芎，性味辛、溫，入肝、膽經(jīng)，可活血行氣，祛風(fēng)止痛，開郁燥濕?！侗静輩R言》中云：“芎?，上行頭目，下調(diào)經(jīng)水，中開郁結(jié)，血中氣藥”[6]。張景岳認(rèn)為川芎“其性善散，走肝經(jīng)……散風(fēng)寒，治頭痛，破瘀蓄，通血脈，解結(jié)氣，逐疼痛，排膿消腫，逐血通經(jīng)”[7]。從現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，川芎的主要成分為阿魏酸、川芎嗪等，其具有對缺血再灌注的保護作用、血管內(nèi)皮保護作用、抗血小板聚集等作用[8]，文獻中報道以川芎為君藥的復(fù)方可以輔助降血壓、緩解頭痛[9-10]。

牛膝，性味甘、苦、酸、平，入肝腎經(jīng)，功效為補肝腎、強筋骨、逐瘀通經(jīng)、引血下行。《神農(nóng)本草經(jīng)》記載牛膝可治“寒濕痿痹，四肢拘攣，膝痛不可屈，逐血氣，傷熱火爛，墮胎”[11]。明清之后分為懷牛膝與川牛膝，懷牛膝為莧科牛膝屬，川牛膝為懷莧屬，兩者作用類似，懷牛膝行瘀下達之力更強?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，懷牛膝具有抗骨質(zhì)疏松、降糖、保護神經(jīng)等作用[12]，從動物實驗可以發(fā)現(xiàn)其流浸膏能夠降低兔及蟾蜍的血壓[13]。

川芎加懷牛膝：金玫常用此對藥治療高血壓伴瘀血阻滯證，本證主要因腦絡(luò)瘀阻，腦失所養(yǎng)所致，因此活血為要。川芎為太陽經(jīng)引經(jīng)藥，其活血理氣止痛作用較強；懷牛膝沉降之力強，有活血化瘀之效，并可強壯筋骨。此對藥均有活血功效，但川芎上行，主起引經(jīng)作用，使諸藥達其病所，而牛膝引熱、血下行，將瘀熱及已散之瘀血引而向下。兩藥配合天衣無縫，使瘀血活而不滯，使邪有出路。金玫教授認(rèn)為川芎為血中之氣藥，用量不宜大，一般6 ～8 g 即可，取其輕清之意，牛膝用量較大，20 ～30 g，取其重降之意。

1.3 搜風(fēng)剔絡(luò)：天麻加地龍

風(fēng)阻絡(luò)脈證，癥見頭暈或頭痛陣作，時作時止，視物不清，伴耳鳴，發(fā)作時伴頭皮或面部麻木，四肢麻木或振顫，甚則半身不利，舌淡暗，苔白，脈弦。宜治以搜風(fēng)剔絡(luò)，止痛定眩。

天麻，性味甘、平，入肝經(jīng)，其功效為息風(fēng)、定驚。《藥性論》云：“天麻治冷氣頑痹，癱緩不遂，語多恍惚，多驚失志?！盵14]張元素云：“天麻治風(fēng)虛眩暈頭痛?！盵15]現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，天麻具有抗癲癇、抗驚厥、改善睡眠、改善記憶、抗焦慮、抗疲勞等作用[16]，其主要成份天麻素有良好的降壓效果[17]。

地龍，性味咸、寒，入肝、脾、肺經(jīng)，功效為清熱、平肝、止喘、通絡(luò)?！侗静菥V目》記載地龍“主傷寒瘧疾大熱狂煩，及大人小兒小便不通，急慢驚風(fēng)，歷節(jié)風(fēng)痛，腎臟風(fēng)注，頭風(fēng)，齒痛，風(fēng)熱赤眼，木舌，喉痹，鼻瘜，聤耳，禿瘡，瘰疬，卵腫，脫肛，解蜘蛛毒，療蛐蜒入耳?！盵18]現(xiàn)代藥理研究表明，地龍有降血壓、平喘、抗血栓等作用[19]，其主要成份蚓激酶具有良好的纖維蛋白溶解活性，對于血栓及缺血性心腦血管疾病均有良好的作用[20]。

天麻加地龍：金玫常用此對藥治療高血壓伴風(fēng)阻絡(luò)脈證，本證因久病風(fēng)邪入絡(luò)，外風(fēng)即可引動內(nèi)風(fēng)發(fā)作，外風(fēng)或因肝郁化風(fēng)，或陰虛動風(fēng)，血虛動風(fēng)，或痰熱動風(fēng)。治療宜搜風(fēng)剔絡(luò)，天麻擅治各種風(fēng)證，其以甘和緩拘急，平撫風(fēng)邪發(fā)作，因其可入血補虛，也可平血中之風(fēng)；地龍為蟲類藥蚯蚓，蚓擅鉆、松土、下行，因此以地龍搜入絡(luò)之風(fēng)，同時其可引熱下行從小便出，遇風(fēng)邪化熱更宜。地龍偏瀉，天麻偏補，兩藥“一天一地”，主以祛風(fēng)搜絡(luò)，同時又可化瘀、利小便、補血虛。對于高血壓伴頭暈，甚至有中風(fēng)先兆之象者更適宜。臨證組方時，天麻既可為君，如天麻鉤藤飲、天麻丸等，也可做為臣使藥應(yīng)用，常用劑量為10 g，地龍則常做為佐使之品配合天麻應(yīng)用，常用量為10 g。

1.4 清熱暢氣：蟬蛻加通草

氣滯熱壅證，癥見頭暈、頭痛，頭懵，耳鳴或腦鳴，視物欠清，面紅目赤，胸悶不舒等，舌紅苔黃，脈弦。蟬蛻，是昆蟲黑蚱羽化后的蛻殼，其味甘、咸、涼，歸肺、肝經(jīng)，其功效為散風(fēng)熱，宣肺，定痙。主治外感風(fēng)熱，音啞，疹發(fā)不暢，目赤翳障，疔瘡腫毒等?！侗静菥V目》云蟬蛻主療“一切風(fēng)熱之證”[18]。現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為蟬蛻可阻斷頸上交感神經(jīng)的傳導(dǎo)作用，有明確的鎮(zhèn)靜功效，可以減輕橫紋肌緊張度，有明確的抗驚厥、鎮(zhèn)靜止痛、抗凝、鎮(zhèn)咳平喘等作用[21]。

通草性味甘、淡、涼，入肺、胃經(jīng)，其功效為瀉肺，利小便，下乳汁?？芍涡”悴焕?、淋病、水腫、產(chǎn)后乳汁不通、目昏鼻塞。李東垣認(rèn)為通草：“無氣無味，以淡用事，故能通行經(jīng)絡(luò)，清熱利水，性與木通相似，但無其苦，則泄降之力緩而無峻厲之弊，雖能通利，不甚傷陰，濕熱之不甚者宜之……瀉肺利小便，甘平以緩陰血也，與燈芯草同，蓋皆色白而氣味輕清，所以亦能上行，泄肺之熱閉，宣其上竅，則下竅自利”[22]?！侗静輦湟分姓f：“通草可治目昏耳聾，鼻塞失音”[23]。現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為通草有利尿、泌乳、抗腫瘤、抗炎等作用[24]。

蟬蛻加通草：金玫用此對藥治療高血壓氣滯熱壅證，本證因氣滯日久化熱，或熱盛傷氣，氣機不暢，熱盛動風(fēng)，氣滯不通，蒸聚上焦。治療宜清熱透風(fēng)，宣暢氣機為法。蟬蛻疏散風(fēng)熱，有透邪之功，主宣上焦熱盛，并有解痙鎮(zhèn)靜之功，通草既走上焦亦走下焦，宣通上焦氣機，又可利小便，使熱從小便而出，給邪以出路。兩藥一為蟲類蛻殼，蟲擅走孔竅，質(zhì)輕解熱；一為草藥，宣上利下，兩藥相配透熱解痙，通利清氣，有清利頭目之功效，對于高血壓伴有眩暈、昏懵、耳鳴、視物不清等更適宜。此對藥均質(zhì)輕，用量不宜過大，5～8 g即可，可起四兩拔千金的效果。

1.5 平肝養(yǎng)心安神：珍珠母加炒棗仁

陽亢擾心證，癥見頭暈，耳鳴，心悸，心煩易急，失眠多夢，舌淡苔白，脈沉細(xì)。

珍珠母，性味咸、涼、微腥，入心、肝經(jīng)，其功效為平肝，潛陽，定驚、止血，主治頭眩、耳鳴、心悸、失眠等?！讹嬈聟ⅰ分姓f珍珠母可以“平肝潛陽，安神魂，定驚癎，消熱痞、眼翳?！盵25]現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為其可主要成分為碳酸鈣，另含有機質(zhì)、少量鎂、鐵等微量元素及其他有機成分，其有鎮(zhèn)靜助眠、抗抑郁的作用，臨床可用于治療眩暈、頭痛等癥[26]。

炒棗仁，性甘、酸，平，入心、脾、肝、膽經(jīng)，其功效養(yǎng)心，安神，斂汗，治虛煩不眠，心悸怔忡，虛汗?！侗静菰傩隆份d：“平肝理氣，潤肺養(yǎng)陰，溫中利濕，斂氣止汗，益志定驚，聰耳明目”。[27]現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為炒棗仁的主要成份酸刺仁皂甘B有明確的助眠、抗腫瘤、抗血小板及抗炎作用[28]，從動物實驗中可以發(fā)現(xiàn)其對地西泮誘導(dǎo)的睡眠具有協(xié)同作用[29]。

珍珠母加炒棗仁：金玫常用此對藥治療高血壓伴不寐，證屬肝陽上亢，心神失養(yǎng)，本證因陽亢于上，肝火擾心，心神失養(yǎng)所致。治療宜平肝潛陽，養(yǎng)心安神。珍珠母性涼質(zhì)重，有清肝熱，平抑肝陽之效，炒棗仁酸甘養(yǎng)心，擅斂心神，治虛煩不眠，兩藥相配可起平肝養(yǎng)心安神之功。珍珠母重鎮(zhèn)，炒棗仁潤下，兩藥均有下行之意；珍珠母收潛陽氣，炒棗仁斂收心神，兩藥均有內(nèi)藏之功，因此對于高血壓伴陽氣浮越，心悸失眠更適宜。珍珠母常用30g 以重鎮(zhèn)，炒棗仁因其有滑腸通便的作用，視大便情況增減用量，常15 ～30 g。

2 病案舉例

王某某，男，56 歲，獄警，因“頭暈心悸反復(fù)發(fā)作1 月余”于2023 年1 月11 日就診于金玫門診?；颊呔驮\1 月前因工作熬夜后開始出現(xiàn)頭暈、心悸，休息后癥狀仍反復(fù)發(fā)作，自測血壓155/95 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa）左右，不愿口服降壓藥。既往偶測血壓升高1 年，最高時165/90 mm Hg，未服藥物治療。陳舊性腦腔隙性梗塞2 年，高脂血癥10余年，未服藥治療。平素吸煙每天10 支。就診時癥見：反復(fù)頭暈，無明顯頭痛，無視物旋轉(zhuǎn)，無黑蒙，心悸時作，伴有胸悶氣短，周身乏力，雙腿酸沉，腰酸痛，口干口苦，心煩易怒，手指麻木，納可，大便干，入寐難，面色黎黑，舌質(zhì)淡暗，可見瘀斑，苔白，舌底絡(luò)脈增粗可見瘀點。就診時查心電圖示偶發(fā)房性期前收縮，測血壓145/90 mm Hg，2022 年12 月21 日社區(qū)醫(yī)院查糖化血紅蛋白 5.4%。中醫(yī)診斷：眩暈，心悸，辨證為氣陰兩虛，肝陽上亢，肝郁血瘀。西醫(yī)診斷：高血壓2 級，偶發(fā)房早，高脂血癥，陳舊腔梗?；颊呔芙^服用降壓藥，以中醫(yī)治療為主，考慮患者為中年男性，平素工作勞累，工作性質(zhì)緊張，嗜吸煙，平素心情煩悶，肝氣郁滯，肝腎不足，氣陰兩傷，故見乏力、口干、便干。陰虛陽亢生風(fēng)，故見頭暈手麻，心氣不足，心失所養(yǎng)，故見心悸。肝郁血瘀，故見煩燥失眠、腰痛、舌上瘀斑。因此，治以益氣養(yǎng)陰，平抑肝陽，疏肝活血。方藥如下：生黃芪15 g，麥冬20 g，生地黃30 g，丹參30 g，天麻15 g，地龍10 g，川芎6 g，白芍15 g，珍珠母30 g，炒酸棗仁30 g，懷牛膝30 g，生甘草6 g。

2023 年2 月15 日復(fù)診，血壓：140/90 mm Hg，頭暈明顯減輕，仍有乏力，心悸偶作，仍腿酸沉，腰痛，口干減輕，仍心煩易怒，納可，便可，寐尚可，左手麻木。在上方基礎(chǔ)上將黃芪加量為30 g，加夏枯草10 g，豨薟草10 g，鉤藤10 g 以益氣疏肝通絡(luò)。

2023 年3 月17 日復(fù)診，頭暈消失，自測血壓130/75 mm Hg，心悸消失，乏力改善，仍腰酸，口干不顯，偶有心煩，納眠可，二便可，手麻消失。舌淡暗，苔白，舌底仍有瘀點。予原方去夏枯草、豨薟草、天麻、地龍，將川芎加量為12 g，加桑寄生30 g。

按語：患者為中年男性，平素勞累日久，心緒不舒，熬夜勞累后頭暈、心悸，測血壓明顯升高。肝腎不足、氣陰耗損為其病機，因此治以益氣養(yǎng)陰為主?；颊哐炛Y，責(zé)之于肝陽上亢，兼有血瘀，雖為就診原因，實為標(biāo)實，同時兼以肝氣郁結(jié)不舒。治本重用黃芪、生地黃、麥冬等以益氣養(yǎng)陰，而標(biāo)實證以“對藥”治療，方中三組對藥，其中天麻、地龍平肝熄風(fēng)；以川芎、牛膝配合丹參涼血活血，引血下行；炒酸棗仁、珍珠母平肝養(yǎng)心安神。經(jīng)治療，患者頭暈心悸之癥減，而肝郁化熱之象仍重，因此復(fù)診時再加夏枯草、豨薟草以平肝瀉火。三診時，患者諸癥改善，撤去平肝2組對藥，瘀血仍重，加強活血，同時加強治本，以補益肝腎。諸癥減，血壓也隨之下降。此病例體現(xiàn)金玫治療高血壓的臨床辨證選方用藥思路，辨主證，標(biāo)本兼治，使用對藥治療，藥簡效佳。

3 小結(jié)

高血壓病常表現(xiàn)為頭暈、頭痛、頸強、心悸、失眠等癥狀。高血壓病常屬中醫(yī)眩暈病、頭痛病范疇，但不限于此，中西醫(yī)診斷并不對等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)很多疾病常合并高血壓，如冠心病、心衰、慢性腎病、頸椎病等，中醫(yī)心悸病、胸痹心痛病、關(guān)格病、自汗病等也常伴有眩暈、頭痛、頸強等表現(xiàn)。但無論辨病如何，中醫(yī)以辨證論治為原則，將高血壓病作為診斷，以中醫(yī)辨其相關(guān)證型，施以治療，是現(xiàn)代中醫(yī)常采用的方式。中醫(yī)不排斥西藥降壓藥的應(yīng)用，臨床很多患者應(yīng)用西藥治療時，血壓常常波動，中醫(yī)藥辨證論治可以輔助穩(wěn)定血壓，也有一些患者血壓升高不嚴(yán)重，但癥狀明顯，也可以中醫(yī)藥降壓為主，避免或減少降壓藥的使用，因此中醫(yī)藥在對于高血壓病的治療中起到重要作用。

金玫在高血壓病的中醫(yī)辨證論治中，將其分為兩種情況，一則以高血壓病相關(guān)癥狀為主，診為頭痛、眩暈病，辨證論治當(dāng)圍繞主證進行辨證論治，常見證型如肝腎陰虛、風(fēng)陽上擾、氣血虧虛、瘀血阻滯等，治療以滋補肝腎、平肝潛陽、補益氣血、活血化瘀；再則，患者高血壓相關(guān)癥狀出現(xiàn)在主證之中，如心悸、胸痹、中風(fēng)、水腫病伴有頭暈、頭痛、肢麻、耳鳴等表現(xiàn)時，則常將其辨為標(biāo)證或兼證，治療時當(dāng)以辨主證的同時，針對標(biāo)證或兼證施以治療，此時金玫常選用對藥，既不喧賓奪主，又藥簡力專，療效顯著。

根據(jù)高血壓病的臨床表現(xiàn)，辨證常為肝熱化風(fēng)、瘀血阻竅、風(fēng)阻絡(luò)脈、氣滯熱壅、陽亢擾心5 種類型。對藥的應(yīng)用也是金玫臨證潛藥的突出特點，其對藥配伍獨特，兩藥常相須為用，或一升一降，或輕清宣暢，或重下潛陽，常配合天衣無縫。對于肝熱化風(fēng)，以夏枯草、豨薟草清肝散結(jié)，平抑肝陽；對于瘀血阻竅，以川芎、懷牛膝活血止痛，引血下行；針對風(fēng)阻絡(luò)脈證，以天麻、地龍搜風(fēng)剔絡(luò)；對于氣滯熱壅，以蟬蛻、通草清熱暢氣；對于陽亢擾心證，珍珠母、炒棗仁平肝養(yǎng)心安神，均可取得滿意的療效。