宋元時期寒疫理論演變探析

張文風(fēng)，馬 源

（長春中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，長春 130117）

“寒疫”一詞首見于《傷寒論·傷寒例》中：“從春分以后，至秋分節(jié)前，天有暴寒者，皆為時行寒疫也。”[1]寒疫的最初定義為發(fā)生在春夏秋感受暴寒所患的流行性疾病，而后世醫(yī)家對寒疫的定義也在不斷創(chuàng)新和發(fā)展?！端膸臁めt(yī)家類總敘》中提到“儒之門戶分于宋，醫(yī)之門戶分于金元”[2]，宋元時期是我國醫(yī)學(xué)研究發(fā)展的繁盛時期，兩宋時期對前人理論的思辨與金元時期的理論新創(chuàng)見在此階段促使對疫病理論體系的認(rèn)識更加深入，關(guān)于疫病的發(fā)生不僅取決于疫病自身是否具有廣泛流行性，而且與社會背景以及國家政策導(dǎo)向密切相關(guān)。史料記載宋元時期，受自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭及其他因素影響，疫病曾數(shù)次爆發(fā)并廣泛流行，造成大量人口死亡，而且引起中央政府及官吏、醫(yī)學(xué)家、社會民眾的高度重視，不僅采取了積極有效的防治措施，還留下大量文獻(xiàn)資料，眾多醫(yī)家對疫病的病因、傳變有了更多的認(rèn)識，并從多角度探討疫病發(fā)生的規(guī)律。

1 寒溫初辨階段

1.1 龐安時“時行寒疫論”

傷寒學(xué)家龐安時所攥寫的《傷寒總病論》[3]中認(rèn)為外感熱病共同病因是“寒毒”，其認(rèn)為發(fā)病與氣候、陽氣盛衰有關(guān)，冬時即發(fā)為傷寒，春時誘發(fā)為溫病。對傷寒與時行寒疫的分類還是繼承于《傷寒例》，認(rèn)為傷寒與時行寒疫在發(fā)病時間有別。將天行溫病也就是疫病歸于溫病的一種，而不再限制于傷寒學(xué)說之中。以《諸病源候論》所論寒疫的概念和病機為基礎(chǔ)，認(rèn)為寒疫是所感“非時暴寒”所引起的流行性疾病，將寒疫歸于“時氣病”范疇，初步闡述寒疫的癥狀，并選取了前人與同時期醫(yī)家方藥來治療寒疫，如趙泉黃膏、崔文行解散、時雨散等。

北宋之前溫病一直歸屬于傷寒范疇，至龐安時明確指出溫病分兩種：其一，發(fā)病是冬時感受寒毒，到春分至夏至前發(fā)病為一般溫病，屬廣義傷寒的一種；其二，天行溫病，是感受“疫氣”或“乖氣”而成的，具有傳染性、流行性的特點。加之龐安時認(rèn)為一切外感熱病共同病因是“寒毒”，如其所述的天行溫病從今來看也更符合寒疫的特點，至此從龐安時的所處時代開始將疫病理論體系逐漸從傷寒體系剝離開來。

1.2 朱肱“臟腑辨證治寒疫”

隨著社會環(huán)境及氣候的改變，朱肱在研究傷寒病過程中發(fā)現(xiàn)《傷寒論》已不能滿足其所處時代的診療體系，如時行溫疫、陰毒傷寒等《傷寒論》中未記載的疾病。朱氏采納前人和自己臨床有效方藥百余首，彌補了外感病在該方面的不足，有關(guān)于寒疫理論的內(nèi)容多繼承于龐安時《傷寒總病論》，但又在其基礎(chǔ)上進一步闡揚。

徐靈胎曾言：“宋人之書，能發(fā)明《傷寒論》，使人所執(zhí)持而易曉，大有功于仲景者，《活人書》為第一。蓋《傷寒論》不過隨舉六經(jīng)所現(xiàn)之癥以施治，有一癥而六經(jīng)皆現(xiàn)者，并有一癥而治法迥別者，則讀者茫無把握矣?！薄额愖C活人書》在第六卷中列傷寒、溫疫、溫毒等十二種病將溫病進行了更加詳細(xì)的劃分，認(rèn)為溫疫是時氣病，將寒疫附于溫疫下面進行闡述其是時氣病中由于“暴寒折人”所產(chǎn)生的疾病，書中記載：“寒疫者，暴寒折人，非觸冒之過，其治法不同，所施寒熱溫涼之劑亦異，不可拘以日數(shù)，發(fā)汗吐下，隨證施行。要之治熱以寒、溫而行之，治溫以清、冷而行之，治寒以熱、涼而行之，治清以溫、熱而行之，以平為期，不可過劑，此為大法?！盵5]55并且在書中提到了以臟腑辨證的方法對寒疫論治：若寒疫發(fā)于春季病位在肝的表現(xiàn)為“身體疼痛、頭重如石”用升麻湯來治療；如“頭痛……壯熱”用解肌湯治療。若寒疫發(fā)于夏季病位在心表現(xiàn)為“壯熱頭痛……脈數(shù)”等用調(diào)中湯進行治療。朱肱提出溫病既不同于傷寒，也不同于熱病，“治溫病與冬月傷寒、夏月熱病不同，蓋熱輕故也。”[5]53為后人理解溫病的概念奠定了理論基礎(chǔ)，而其用臟腑辨證論治寒疫的方法，也為寒疫提供了治療體系的最初模型。

1.3 陳言“伏寒致疫”

我國第一部系統(tǒng)闡述中醫(yī)病因?qū)W的專著《三因極一病證方論》是北宋名醫(yī)陳言的代表著作，對后世中醫(yī)病因?qū)W產(chǎn)生了很大影響?！度驑O一病證方論》在“料簡諸疫證治”篇中載：“夏合熱，而有寒氣折之，秋必病寒疫。”[6]90認(rèn)為寒疫是在夏季氣候炎熱時感受寒邪而在秋天發(fā)病的疾病，乃“伏寒致疫”理論的起源。明代《古今醫(yī)鑒》在卷之三中也承襲其觀點并且認(rèn)為寒疫病因與氣運郁發(fā)，遷正退位有關(guān)[7]。陳無擇在書中還記述了辛溫發(fā)散的圣散子方誤用于熱疫而造成生命損失的事實，來告誡后人要仔細(xì)辨析諸疫的性質(zhì)。書中載：“既有寒溫二疫，風(fēng)濕亦宜備論，如己未年，京師大疫，汗之死，下之死，服五苓散遂愈，此無他，濕疫是也?！盵6]提出了除寒溫外還有其他種類的疫病，并且在《敘疫論》篇云：“天地既有斯害氣，還以天地所生之物而防備之?！盵6]87提出了疫病的預(yù)防方法。其“伏寒致疫”理論為寒疫病因的又一創(chuàng)見也為后世“伏氣溫病”學(xué)說奠定了基礎(chǔ)。

1.4 郭雍“治疫辨寒溫”

郭雍晚年篤好《傷寒論》，精研仲景之學(xué)，著有《傷寒補亡論》20 卷。郭氏在龐安時、朱肱等人的學(xué)說基礎(chǔ)上，又對寒疫理論體系做出了創(chuàng)新?！秱a亡論》卷十八篇載：“設(shè)在冬寒之日，而一方、一鄉(xiāng)、一家皆同此病者，亦時行之寒疫也。大抵冬傷于寒，經(jīng)時而后發(fā)者，有寒毒為根，再感四時不正之氣而病，則其病安得不重。如冬病傷寒，春病溫氣，與夫時行溫疫之類，才感即發(fā)，中人淺薄，不得與寒毒蘊蓄有時而發(fā)者，同論也?！盵8]郭雍將在冬寒之日所發(fā)生的疫病稱為時行寒疫。可以發(fā)現(xiàn)郭雍對寒疫、溫疫的區(qū)分也與前代著作不同，《傷寒例》認(rèn)為“時行寒疫”發(fā)生在春夏秋三個季節(jié)，而郭雍將時行寒疫的發(fā)病季節(jié)僅限制于“冬日”，“若夫一鄉(xiāng)一邦一家皆同息者，是則溫之為疫者然也，非冬傷于寒自感自致之病也，蓋以春時應(yīng)暖而反寒，夏熱反涼，秋涼反熱，冬寒反暖，……故名溫疫。”[8]認(rèn)為“溫疫”的發(fā)病在四季均可。同時郭雍還指出伏寒溫病、傷寒熱病等“其治法與傷寒皆不同”認(rèn)為“但傳經(jīng)，皆冬感也，皆以傷寒治；不傳經(jīng)者，皆春感也，皆以溫氣治之?！币允欠瘛皞鹘?jīng)”來辨治?！捌洳粋?，至春觸冒自感之溫，治與疫同”“大抵治疫尤要先辨寒溫，然后用藥”等內(nèi)容體現(xiàn)出郭雍所持的疫病理論體系正逐漸脫離傷寒學(xué)的辨證體系，而寒疫理論體系，也隨著溫病體系的逐漸形成而發(fā)生改變。郭雍將寒疫范圍的縮小，溫疫范圍的擴大，標(biāo)志醫(yī)家們對疫病認(rèn)識的不斷發(fā)展，寒疫理論脈絡(luò)也越發(fā)清晰。郭雍的理論雖仍強調(diào)了寒邪的重要性，但是他對疫病寒溫的辨證治療做出了更加清晰的描述，也對后世溫病學(xué)說的形成具有重要的啟示意義。

2 寒溫分化階段

南宋金元之際，南北之戰(zhàn)爭頻繁，災(zāi)荒紛至，疫癘流行，與仲景時代多有不同，此時的病種更為復(fù)雜。且此時理學(xué)興起，好論辯之風(fēng)，“諸儒各爭門戶，垂數(shù)百年”這種意識也漸籍于醫(yī)，醫(yī)學(xué)家逐漸敢于突破經(jīng)典和權(quán)威并形成自己的學(xué)派，很多名醫(yī)和創(chuàng)新理論都奮起于疫，其中以金元四大家為代表，對疫病的病因、治療等形成獨特見解。

2.1 劉完素“火熱論”疫病

劉完素開寒涼清熱為主治療外感熱病之先河，其在《傷寒標(biāo)本心法類萃》中提出“凡傷寒疫癘之病，何以別之?蓋脈不浮者傳染也”來鑒別傷寒和疫病。并提出“散熱”的治療大法：“設(shè)若以熱藥解表，不惟不解， 其病反甚而危殆矣?！薄白院挂艘陨n術(shù)白虎湯， 無汗宜滑石涼膈散， 散熱而愈”[9]并指出“傳染”為熱性疫病。根據(jù)自己的臨床實踐，反對濫用《局方》燥熱之劑認(rèn)為熱性病初起，不可辛溫解表，而應(yīng)“清里熱，兼以辛涼清解”，主張應(yīng)視病人體質(zhì)、所處的環(huán)境和疾病的實際情況而定處方用藥，不可一成不變，并結(jié)合五運六氣，辨析寒熱虛實。劉完素根據(jù)《素問》熱論篇中“人之傷于寒也，則為熱病”的觀點，提出六氣皆能化火。他認(rèn)為“火本不燔，遇風(fēng)冽乃焰”“積濕生熱，金燥雖屬秋陰而其性異于寒濕，反同于風(fēng)熱火也”，至于寒氣，可使“陽氣怫郁，不能宣散”而生熱，來說明風(fēng)、濕、燥、寒諸氣皆能化火。其對熱病的治則治法體現(xiàn)了其雖強調(diào)火熱病機以用藥寒涼而著稱于世，而其治療仍是以辨證論治為基礎(chǔ)。劉完素所倡導(dǎo)的辛涼解表、表里雙解等治法為疫病的治療開辟了新的途徑，提出的“火熱病機”理論對于寒疫的治療又提供了新的方法，也對后世疫病學(xué)的處方用藥產(chǎn)生了深刻的影響，該時期開始寒疫理論體系逐漸轉(zhuǎn)向溫病學(xué)派。

2.2 李杲“脾胃論”治疫

李東垣所處在疫病流行的時代，發(fā)現(xiàn)無論外感病或是內(nèi)傷雜病，脾胃的盛衰是發(fā)病與否的關(guān)鍵內(nèi)在因素。其著作中對以發(fā)熱為主癥的外感熱病的論述頗詳，并非專論脾胃之慢性病專著。[10]李東垣雖以“補土”著稱，但在治療疫病方面也有其獨到的見解，特別是針對當(dāng)時橫行的“醫(yī)工遍閱方書，無與對供者”的新瘟疫，在實踐和探索中，創(chuàng)立了以普濟消毒飲[11]為代表的疏風(fēng)清熱解毒治療大法，多為后世所效法，至今在臨床上仍然是治療溫毒類疫病的代表方劑。其重視內(nèi)傷與疫病的關(guān)系，雖然內(nèi)傷不是導(dǎo)致疫病發(fā)生的直接原因，卻是加重疫病流行及死亡的重要因素。重視內(nèi)因，對現(xiàn)代防治疫病理論體系仍有重要指導(dǎo)意義。

2.3 朱丹溪“治溫病三法”

朱丹溪對疫病的理論體系更加清晰，其認(rèn)為天行時疫即溫病，提出治溫病三法，《金匱鉤玄·卷第一》載：“眾人病一般者是也，又謂之天行時疫。有三法：宜補、宜降、宜散?！盵12]在其著作中已將傷寒與溫病、瘟疫、時行疫癘分別論述，并提出了相應(yīng)的治則治法。此時丹溪學(xué)派對傷寒與溫病之間的辨別有了更加深刻的認(rèn)識，對于天行時疫的治療體系更加健全。李東垣提出“脾胃論”，朱丹溪提出“滋陰說”，正如《石山醫(yī)案》營衛(wèi)論篇所載：“故丹溪以補陰為主，固為補營；東垣以補氣為主，亦補營也，以營兼血氣而然也。”[13]二者理論雖都以治療內(nèi)傷雜病流傳于世，而其中也都不乏對于疫病的認(rèn)知和探討，只是因為角度不同，而形成了自己獨有的學(xué)說和理法體系。

2.4 李湯卿“秋冬不正之邪為寒疫”

元代李湯卿以《內(nèi)經(jīng)》、仲景為宗，兼取金元時期北方三大醫(yī)家劉河間、張子和、李東垣之所長而撰《心印紺珠經(jīng)》，對寒疫的發(fā)病季節(jié)又提出了新的理解，書中載：“若乃疫癘之疾，稍有不同者，蓋因春應(yīng)溫而反涼，夏應(yīng)熱而反冷，秋應(yīng)涼而反熱，冬應(yīng)寒而反溫，四時不正之氣也。感其春夏不正之邪，則為溫疫；感其秋冬不正之邪，則為寒疫?！盵14]認(rèn)為寒疫病因乃感受秋冬不正之邪，不同于《傷寒補亡論》的寒疫發(fā)病季節(jié)在“冬日”及《傷寒例》中所概括的春夏秋三個季節(jié)，但其仍歸于“時氣病”，是在龐安時、朱肱等人的寒疫理論體系上的又一步擴充。

3 小結(jié)

宋元時期的寒疫理論發(fā)展是中醫(yī)疫病史中寒溫分化的重要階段，寒疫理論在宋元前隱于傷寒，宋元后統(tǒng)于溫病。經(jīng)過梳理文獻(xiàn)我們發(fā)現(xiàn)，在宋元時期，寒疫理論源流逐漸發(fā)展演變出明清時期溫病理論之流觴。在明代隨著溫疫學(xué)派“戾氣”學(xué)說的創(chuàng)立，雖是中醫(yī)病因?qū)W的重要進步，但是由于臨床實踐的局限性，其把溫疫等同于溫病，導(dǎo)致疫病概念及內(nèi)涵的混淆。這一點，在清朝的醫(yī)學(xué)家中早已有所批判，《溫病正宗》曾言：“戴麟郊之《廣瘟疫論》，乃踵吳又可瘟即溫之誤。雖其主要以瘟疫與傷寒為辨，使傷寒瘟疫之治不混，然其所論瘟疫，實為伏氣溫?zé)嶂?。陸氏九芝愛其論之精，惜其名之誤，乃于其論中刪去尸氣腐氣等語，及大青龍一方，與凡所稱時行疫癘者，悉改之曰溫邪，使無羼混?！盵15]但由于清代的溫病學(xué)說的盛行和臨床上存在著大量的溫?zé)嵋卟?，使得這一批判未能引起足夠的重視，以致后世的醫(yī)家對寒疫理論體系也不甚了解，直至近代才有學(xué)者重點關(guān)注到寒疫理論體系的重要性。[16-17]

寒疫是外感熱病的一種，其理論體系演變隨著傷寒學(xué)與溫病學(xué)這兩大外感熱病學(xué)說中不斷發(fā)展與創(chuàng)新，寒熱辨治是治療外感熱病的兩大綱領(lǐng)，不可偏廢，我們應(yīng)該對歷史上寒疫的治療體系進行梳理，總結(jié)經(jīng)驗，豐富中醫(yī)疫病理論。