藥線灸結(jié)合中藥治療腦卒中后指腕屈肌痙攣1例

姜傳捷,陳興華,李明慧

肌痙攣是由不同的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的,表現(xiàn)為肌肉不自主收縮反應和速度依賴性的牽張反射亢進,屬于上運動神經(jīng)元綜合征[1]。據(jù)統(tǒng)計,我國每年新發(fā)腦卒中病人約有200萬人[2],其中約有1/3的病人會發(fā)生肌痙攣[3],進而造成偏癱,嚴重影響日常生活活動能力及質(zhì)量。目前《中國腦卒中早期康復治療指南》[4]中推薦的治療藥物有替扎尼定、巴氯芬等,其可暫時緩解病人痙攣和疼痛,但對肢體關(guān)節(jié)功能無明顯改善[5],且存在較多不良反應,如嗜睡、消化道反應、乏力、精神壓抑、癲癇發(fā)作、視物模糊、言語不清及肝腎功能異常等,遠期療效亦不明確。而手術(shù)或局部肌肉阻滯注射藥物(肉毒毒素)等手段也存在風險大、費用昂貴、技術(shù)水平要求高及療效不確切等問題[6-7]。大量研究證明針灸能加快腦卒中病人康復過程[8],能安全有效地降低病人殘疾率或殘疾程度,幫助腦卒中病人回歸家庭和社會。 陳興華教授系廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師、博士生導師、康復護理中心科主任,是靳三針療法創(chuàng)始人靳瑞教授的第一批親傳弟子。其從事針灸臨床及科研工作20余年,臨床中提倡針灸藥三者并用,尤擅于“靳三針”治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病。作為陳興華教授碩士研究生,隨診時見陳興華教授采用藥線灸結(jié)合中藥內(nèi)服治療1例恐懼針刺的腦卒中后指腕屈肌痙攣病人,收效頗佳,現(xiàn)報道如下。

1 病例資料

病人,男,41歲,于2021年9月10日因“右側(cè)肢體乏力8月余,伴右指腕痙攣6月余”就診?，F(xiàn)病史:病人于2020年12月17日凌晨3點開車時突發(fā)右側(cè)肢體乏力伴言語欠清,無意識障礙,無頭暈頭痛、惡心嘔吐、視物模糊等不適,立刻至當?shù)乜h人民醫(yī)院就診。行頭顱磁共振(MR)示:左側(cè)腦室旁急性或亞急性腔隙性腦梗死,多發(fā)腔隙性腦梗死、缺血灶并輕度脫髓鞘形成,頭頸部血管輕度粥樣硬化性狹窄。診斷為基底節(jié)腦梗死(左側(cè)急性),予阿替普酶靜脈溶栓、抗血小板、營養(yǎng)神經(jīng)、調(diào)脂穩(wěn)斑等治療,好轉(zhuǎn)后出院,遺留右側(cè)肢體乏力。后于當?shù)蒯t(yī)院反復住院康復治療,右側(cè)肢體肌力漸改善,2個月后出現(xiàn)右手指及手腕拘攣,嚴重影響生活,當?shù)刂委熀笪匆娒黠@好轉(zhuǎn),遂至廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院中醫(yī)特色治療門診就診。既往史:尋常性銀屑病病史10余年,現(xiàn)規(guī)律服用鹽酸奧洛他定片,控制尚可。否認高血壓、糖尿病等慢性病史?，F(xiàn)規(guī)律服用硫酸氫氯吡格雷(波立維)及阿托伐他汀鈣片維持腦卒中二級預防?？滔掳Y:病人意識清,精神疲乏,右側(cè)肢體乏力,右手手指及右腕呈握拳屈腕狀態(tài),持物及精細動作欠佳,右拇指時有麻木,右腕時有疼痛,無其他不適,納眠可,二便調(diào)。舌暗,苔稍白膩,脈沉。查體:高級神經(jīng)活動、腦神經(jīng)檢查粗測無異常;右上肢肌力Ⅳ級,右下肢近端肌力Ⅳ級、遠端肌力Ⅲ級,右上肢肌張力高,右側(cè)肱二頭肌腱反射、膝反射亢進。右手指及手腕伸側(cè)主被動活動受限;左側(cè)肢體肌力、肌張力正常,病理反射未引出。四肢關(guān)節(jié)外側(cè)面散在片狀紅斑皮損。四肢簡化Fuel-Meyer運動功能評分:右側(cè)手指+腕穩(wěn)定性合計5分。西醫(yī)診斷:腦卒中后指腕屈肌痙攣;中醫(yī)診斷:中風病后遺癥期(氣虛血瘀證);治則:益氣活血、溫經(jīng)通脈。

首診時病人要求改善右手指腕痙攣狀態(tài),但自訴恐懼扎針,表現(xiàn)為心慌、汗出等不適。故治療主要以壯醫(yī)藥線灸點灸為主,輔以口服中藥湯劑。①藥線灸。選用廣西中醫(yī)藥大學壯醫(yī)研究所提供的Ⅱ號藥線,直徑0.7 mm。選穴:少商、商陽、少澤、關(guān)沖(均右側(cè))。操作:選穴定位消毒后局部涂抹萬花油。點灸操作如下,整線:點灸前將藥線取出、拉直、搓緊;持線:用右手食指和拇指夾持藥線一端,露出線頭1～2 cm;點火:將藥線點燃,如有火焰必須撲滅,應使線頭留有圓珠狀炭火星(珠火);施灸[9]:采用按法,將帶有圓珠狀炭火星線端對準穴位,順應拇指的屈曲動作,拇指指腹穩(wěn)重而敏捷地將珠火直接點按于穴位上,點按角度在30°～60°,迅速用手指揉按該穴位數(shù)秒,此時有一股熱氣向穴位深處傳導,以留在穴位上的藥線炭灰呈灰白色為最佳效果,一按火滅即起為1壯,四穴依次操作,每穴行5壯藥線點灸,結(jié)束時再于穴位處涂抹萬花油。隔日1次,每周3次。②中藥內(nèi)服。以補陽還五湯加減,組方:黃芪30 g,當歸10 g,五指毛桃20 g,雞血藤15 g,甘草泡地龍10 g,陳皮6 g,桑枝15 g,赤芍10 g,白術(shù)10 g,每日1劑,水煎服,早晚飯后分服。并囑病人自行家中行康復鍛煉,行右手指腕的主被動活動。治療1周后病人自訴右手指痙攣較前緩解,持物較前平穩(wěn),右拇指麻木仍存在。治療1個月后病人復診,自訴右手手指及手腕痙攣明顯緩解,自然體位時未見明顯拘攣,且右手可作持勺握筆動作,可行簡單書寫;右手腕未再疼痛,被動活動較前好轉(zhuǎn),主動活動仍欠佳。四肢簡化Fuel-Meyer運動功能評分:右側(cè)手指+腕穩(wěn)定性合計9分。后病人因銀屑病返回當?shù)蒯t(yī)院行免疫制劑相關(guān)治療,未繼續(xù)治療。2021年11月10日電話隨訪,訴右側(cè)手指及手腕痙攣明顯改善,手指屈伸較前靈活,拇指未再麻木,右腕主動活動度增加,療效滿意。

2 討 論

腦卒中為神經(jīng)系統(tǒng)常見多發(fā)病,具有發(fā)病率、致殘率、復發(fā)率高的特點,而肌痙攣是其導致偏癱致殘的最常見也是最嚴重的并發(fā)癥,但其治療在臨床康復中仍屬疑點、難點,若不積極治療可使病人肌張力永久性增高、關(guān)節(jié)攣縮,嚴重影響生活質(zhì)量[10]。中風后遺癥的主要病機為氣虛血瘀[11];在中風急性期陰陽失調(diào)、氣血逆亂之后,人體元氣衰敗,主要表現(xiàn)為氣虛血瘀,本虛標實。本例病人病程日久,氣虛不能運血,瘀血阻滯腦竅,則見右側(cè)肢體偏枯不用;氣血不能溫養(yǎng)筋脈,則右手拇指處時有麻木;久則筋肉萎縮,指腕關(guān)節(jié)拘攣,故而其右側(cè)肢體乏力與指腕痙攣兼見。其神疲乏力及舌脈均符合氣虛血瘀的表現(xiàn),治法以益氣活血、溫經(jīng)通脈。結(jié)合病人病機及恐懼針刺的情況,陳興華教授選用壯醫(yī)藥線點灸偏癱側(cè)手指井穴為主要治療手段。所謂“陽受氣于四末”,藥線灸通過壯醫(yī)藥物及灸火的雙重治療作用,于手指井穴處激發(fā)人體陽氣,使得肢體陽氣得到充養(yǎng)。正如《素問·生氣通天論第三》言:“陽氣者,精則養(yǎng)神,柔則養(yǎng)筋”,藥線灸法可振奮肢體末端陽氣,使局部陽氣得充,拘攣得解。

取手部四處井穴治療的緣由,一則為取四井穴局部治效;二則,根據(jù)《靈樞·根結(jié)》所提出的根結(jié)理論,位于四肢末端的井穴為經(jīng)氣所起的根源處,即“所出為井”。借助藥線灸之力加強手部三陽經(jīng)經(jīng)氣及手太陰肺經(jīng)經(jīng)氣的充盈。本例病人右側(cè)肢體乏力與指腕痙攣兼見,主因陽氣失去“柔則養(yǎng)筋”之功,故主取手三陽經(jīng)井穴;另因“肺朝百脈”,主一身氣機的治節(jié),故加取少商,俾使氣能行血,加強肢體末端的氣血濡潤溫養(yǎng)之功;三則,如《靈樞·順氣一日分為四時》曰“病在臟者取之井”,中風病本屬臟腑氣血逆亂所致,且病久累及肝脾腎,故重用灸法于井穴亦可調(diào)節(jié)病人臟腑功能。

此外,陳興華教授還對證輔以補陽還五湯加減內(nèi)服,內(nèi)外合治,加強療效。本方為清代名醫(yī)王清任的代表方,是治療氣虛血瘀型中風的常用方;陳興華教授加減化裁后的方中重用黃芪、五指毛桃以補氣行血兼補氣生血,二者為君藥;輔以當歸、赤芍、雞血藤活血祛瘀,且雞血藤兼有補血之效,三者為臣藥;地龍為通經(jīng)走竄的蟲類藥物,尤適合中風后氣虛血滯,而桑枝擅達四肢經(jīng)絡、通利關(guān)節(jié),二者可助藥力達至四末,是為佐助藥;白術(shù)健脾益氣,陳皮行氣燥濕,二者合用既能健脾燥濕化痰,使氣血生化有源,更可使大劑量黃芪及五指毛桃補而不滯,二者為佐制藥;如此,君臣佐使諸藥共奏益氣活血,溫經(jīng)通脈之功。其中,五指毛桃又稱“南芪”,是我國嶺南地區(qū)特色藥材,有“廣東人參”之名,其可健脾益氣,效似黃芪,但補而不壅,是嶺南醫(yī)家喜用、習用之品;如我國心血管疾病領(lǐng)域的國醫(yī)大師鄧鐵濤教授,其喜用大劑量五指毛桃以治療重癥肌無力亦是取其健脾益氣之效[12]。此外,陳教授在本方中合用五指毛桃及雞血藤也是宗鄧鐵濤教授的學術(shù)傳承,兩藥合用是鄧教授臨床中治療氣血虧虛證的經(jīng)驗藥對[13]。

腦卒中后肌痙攣的臨床治療手段雖多種多樣,如降肌張力藥物、運動療法、各類針灸療法、肉毒素肌肉注射、神經(jīng)阻滯術(shù)等,但臨床中各法運用皆有其局限,且病人接受程度不一。目前臨床應用藥線灸治療腦卒中后肌痙攣報道鮮見[14]。本例病人因恐懼針刺并結(jié)合其氣虛血瘀的根本病機,最終選用壯醫(yī)特色藥線灸法結(jié)合補陽還五湯加減治療指腕痙攣,其操作簡便,收效甚宏,副作用小,易于被病人接受,適宜各級醫(yī)院臨床推廣,可供醫(yī)師根據(jù)“三因制宜”而選用。