基于扶陽思想淺議《傷寒論》心悸證治

杜嘯天,石貴軍,車思樺,徐 彤,李易航,田佳奇

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云:“凡陰陽之要,陽密乃固”,“陽氣者,若天與日,失其所,則折壽而不彰。故天運(yùn)當(dāng)以日光明,是故陽因而上衛(wèi)外者也?！睆堉倬袄^承《黃帝內(nèi)經(jīng)》重陽思想,在臨床實(shí)踐中極其重視保護(hù)陽氣,《傷寒雜病論》之所以冠以“傷寒”二字,旨在示眾人陽氣至重而易損,寒為陰邪而易傷陽氣之意,勸誡人們應(yīng)去寒就溫,保護(hù)陽氣。《傷寒論》中處處貫穿扶陽思想,在太陽階段,陽氣未傷者,要防患于未然,在三陰階段,陽氣既傷者,要溫補(bǔ)陽氣。扶陽思想具體到心悸的證治,主要分為補(bǔ)陽氣和通陽氣兩個(gè)方面[1]。心悸因于陽氣虧虛者,治療上可從溫補(bǔ)心陽、溫建中陽、溫通腎陽以及溫達(dá)肝陽方面著手?！督饏T要略》云:“若五臟元真通暢,人即安和”。通陽氣主要針對(duì)的是氣機(jī)郁滯的病證, 正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》云:“百病生于氣也”。氣機(jī)流暢,人即安和,氣機(jī)郁滯,百病蜂起。

1 心悸病的歷史沿革

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中雖未提及“心悸”一詞,但提到了“心掣”“心動(dòng)”“心下鼓”和“心澹澹大動(dòng)”等,如《靈樞·經(jīng)脈》曰:“心主手厥陰心包絡(luò)之脈,是動(dòng)甚則胸脅支滿,心中儋儋大動(dòng)”。《傷寒雜病論》中則提到了“心動(dòng)悸”“心下悸”和“心中悸”等詞,故可以認(rèn)為“心悸”一詞最早出現(xiàn)在《傷寒雜病論》中,其詞義也符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)“心悸”的解釋。后世醫(yī)家巢元方認(rèn)為心悸病機(jī)為心氣虧虛又復(fù)感風(fēng)邪。張景岳認(rèn)為心悸的病因?yàn)殛幪搫趽p,一方面心陰虧虛則心失所養(yǎng)而悸動(dòng)不安,另一方面陰虛火旺則虛火擾神而心悸不寧。朱丹溪在《丹溪心法》中提出心悸病應(yīng)“責(zé)之虛與痰”。王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中則提出因瘀致悸的觀點(diǎn)。現(xiàn)代醫(yī)家總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn),將心悸的病機(jī)分為了虛實(shí)兩個(gè)方面,虛者則是氣血陰陽虧虛而致心失所養(yǎng);實(shí)者則是水飲、痰濁、瘀血和火邪上擾而致心神不寧。前者為本,后者為標(biāo),對(duì)于痰濁、瘀血、火邪等標(biāo)象,應(yīng)遵“治病必求于本”的原則,從陰陽上著手,在治療上應(yīng)分清主次,切勿舍本逐末。

2 從臟腑陽氣辨證論治

2.1 從心陽論治 《傷寒論·辨太陽病脈證并治》曰:“發(fā)汗過多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草湯主之”。此條是太陽病發(fā)汗過多傷及心陽,心臟失去陽氣庇護(hù)則心無所主而悸動(dòng)不寧,故用桂枝、甘草辛甘化陽,桂枝用量倍于甘草,溫通心陽之力專純,又取其“頓服”,意在大劑量速收其效,用以治療心悸之輕癥。原文118條曰:“火逆下之,因燒針煩躁者,桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之”。此條則是誤用火法和下法,致心陽受損,心神浮越,故在桂枝甘草湯的基礎(chǔ)上加用龍骨、牡蠣以引陽入陰,重鎮(zhèn)潛斂,聚精寧神,以方測證可知此條除有煩躁之證,病人也可見心悸。而原文112條曰“傷寒脈浮,醫(yī)以火破劫之,亡陽,必驚狂,臥起不安者,桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之”。此條則是心陽損傷之重癥,在重傷心陽以致心神浮越的基礎(chǔ)上,又有痰濁上逆阻于心竅,而變?yōu)樾年柼撝@狂一證,故仲景去酸苦之芍藥,一是防其阻礙心陽的恢復(fù),二則芍藥性涼屬陰非陽虛所宜,在龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神的情況下再加蜀漆以豁痰開竅,從而達(dá)到溫通心陽、化痰安神之功。然心陽受損尚有奔豚一證,原文65條曰:“發(fā)汗后,其人臍下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大棗湯主之”。此條仍是汗法不當(dāng)傷及心陽,心為五臟六腑之大主,陽中之陽,坐鎮(zhèn)上焦震懾下焦寒水,當(dāng)心陽大傷時(shí),下焦寒水趁機(jī)上犯,故有“臍下悸”之癥,治宜溫通心陽、化氣利水,方中重用茯苓為君藥,利水寧心,以治上逆之水邪;桂枝、甘草辛甘化陽,助君火不受寒水侵淫;大棗合甘草有健脾助運(yùn),培土制水之功。心陽受損之心悸,尚有乏力、氣短、胸悶、面色蒼白、手足不溫、舌淡苔白、脈虛弱或沉細(xì)無力等臨床表現(xiàn)。

原文117條曰:“傷寒,脈結(jié)代,心動(dòng)悸,炙甘草湯主之”。此條是心之陰陽具虧之證,心陽虛則鼓動(dòng)無力,心陰虛則脈道不充,故出現(xiàn)“脈結(jié)代”和“心動(dòng)悸”的癥狀,另可見頭暈?zāi)垦?失眠健忘,面色無華,舌淡苔白等陰血虧虛的臨床表現(xiàn),治以炙甘草湯滋陰養(yǎng)血、復(fù)脈通陽,更用清酒煎藥,以增強(qiáng)其疏通經(jīng)絡(luò)之力,并能振奮陽氣,因此喻嘉言稱炙甘草湯為“此湯仲景傷寒門治邪少虛多,脈結(jié)代,心動(dòng)悸之圣方也”。

2.2 從脾胃之陽論治 原文67條曰:“傷寒若吐、若下后,心下逆滿,氣上沖胸,起則頭眩,脈沉緊,發(fā)汗則動(dòng)經(jīng),身為振振搖者,茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之”?！靶南隆敝肝鸽洳?胃脘部脹悶不舒,則提示吐下之后脾陽受損,以致下焦?jié)彡幧戏?逆于心下,則出現(xiàn)心下逆滿,同時(shí)可伴有惡心、嘔吐等癥;氣逆太過,水氣凌心,則出現(xiàn)頭眩;沉緊之脈提示體內(nèi)陰寒較重;張仲景云:“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”。汗、吐、下法均非所宜,發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)者,則因無邪可發(fā),反動(dòng)經(jīng)氣,以致出現(xiàn)身振振搖。用藥上在桂枝甘草湯的基礎(chǔ)上加用了白術(shù)、茯苓以健脾益氣,運(yùn)化水濕,脾陽得健,脾土似堤壩居中,可護(hù)心陽不受下焦寒水所犯。

原文356條曰:“傷寒厥而心下悸,宜先治水,當(dāng)服茯苓甘草湯,欲治其厥。不而,水漬入胃,必作利也”。此條病機(jī)是胃陽不足,水邪困阻中焦,陽氣不達(dá)導(dǎo)致手足厥逆,水氣凌心則誘發(fā)心悸,故方中重用生姜辛散溫通,振奮胃陽,水邪得化則心悸即寧。

2.3 從腎陽論治 原文82條曰:“太陽病,發(fā)汗,汗出不解。其人仍發(fā)熱,心下悸,頭眩,身瞤動(dòng),振振欲擗地者,真武湯主之”。太陽與少陰互為表里,并且少陰又為太陽之底,此條則是發(fā)汗不得法而傷及足少陰腎之陽氣,腎為水臟主治水,治水之權(quán)全在腎中寄藏的坎陽,坎陽為人一身陽氣之根本,腎陽不足則治水無權(quán),寒水之氣上冒清陽則出現(xiàn)心悸、頭暈等癥;虛陽浮越于外則發(fā)熱;“身瞤動(dòng)”指肌肉跳動(dòng),“振振欲擗地”指身體震顫,站立欲撲之象,皆因周身陽氣不足,筋脈失養(yǎng),加之水邪侵淫所致,故用真武湯溫補(bǔ)坎中之陽,治泛溢之水。真武湯重用大辛大熱之附子為君,意在助坎中之陽而震攝水邪;白術(shù)甘苦而溫,燥濕健脾,茯苓味淡,滲濕利竅,共為臣藥而益氣利水。心臟疾病預(yù)后不良者多會(huì)演變成心衰之證[2],而現(xiàn)代中醫(yī)治療心衰的方劑也多從真武湯加減而來,是重寒水阻滯而設(shè),相關(guān)研究也提示真武湯及其加減方具有提高心功能并增加心室射血分?jǐn)?shù)、降低氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)和腦鈉肽(BNP)水平、減輕臨床癥狀、改善生活質(zhì)量的作用,并且在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用真武湯加減方的治療效果明顯優(yōu)于單純的西醫(yī)治療,尚能進(jìn)一步提高心腎陽虛型慢性心力衰竭的臨床療效[3]。

2.4 從肝陽論治 《傷寒論》351條曰:“手足厥寒,脈細(xì)欲絕者,當(dāng)歸四逆湯主之”。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為此條的病機(jī)是厥陰血虛寒凝而致厥的證治,而忽略了陽虛的存在,此條原文的根本病機(jī)是肝陽虧虛而致其溫煦和疏泄功能下降,又遇寒邪凝滯肝經(jīng),最后導(dǎo)致臟腑陽氣不能通達(dá)于脈道,從而形成了“手足厥寒”和“脈細(xì)欲厥”的癥候,這與錢潢所謂“本證手足厥寒,為邪入陰經(jīng)、正氣因損、真陽虛衰之象”[4]不謀同辭。當(dāng)歸四逆湯具有溫陽散寒、養(yǎng)血通脈之功,尤指通達(dá)肝陽,適用于體實(shí)肝寒之人,并且當(dāng)歸四逆湯入足厥陰肝經(jīng),散肝寒助肝陽,肝之于心有肝木生心火的關(guān)系,故心火之旺盛與否與肝陽之助密切相關(guān),雖心主血脈,但血之運(yùn)行,必借助肝陽的疏泄功能,正如薛己在《明醫(yī)雜著》里云:“肝氣通則心氣和,肝氣滯則心氣乏”。肝木溫煦調(diào)達(dá)則心火得助,心火旺盛則心神不易受陰寒侵?jǐn)_,若厥陰寒濕上逆而致水氣凌心,則君火被寒濕所克而生心悸;唐容川又云:“肝屬木,木氣沖和條達(dá),不致遏郁,則血脈得暢”。若肝寒而致疏泄功能減退則又易致氣滯血瘀,瘀阻于心脈,則血流不暢,心失所養(yǎng)而悸自生。方中以當(dāng)歸、桂枝為君藥,當(dāng)歸苦溫助心散寒,桂枝辛溫為木中之火藥,取其木火相生之意,故此方亦能入于手少陰心經(jīng),綜上所述,心悸因厥陰寒濕者,此方亦可應(yīng)用。臨床觀察發(fā)現(xiàn),因肝寒而致心悸者,多伴有倦怠不耐勞,心悸易驚,心情抑郁不舒,脈沉弦遲等肝寒之象,并且在應(yīng)用此方治療心悸時(shí)應(yīng)合用理中湯,一則取理中湯開太陰益氣血生化之源以扶正氣之意,二則因寒邪已入少陰、厥陰,太陰則亦被寒濕之邪所犯,故合理中湯化太陰之寒濕,以達(dá)三陰同治之效。

3 從六經(jīng)氣機(jī)陽郁辨證論治

3.1 少陽樞機(jī)不利 原文96條曰:“傷寒五六日中風(fēng),往來寒熱,胸脅苦滿,默默不欲飲食,心煩喜嘔,或胸中煩而不嘔,或渴,或腹中痛,或脅下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微熱,或咳者,小柴胡湯主之”。此條則是少陽病變而影響到心,足少陽膽失于疏泄影響到手少陽三焦,三焦氣化失司,通調(diào)水道功能受影響,則出現(xiàn)水飲內(nèi)停,水停心下則悸動(dòng)不安,故用小柴胡湯和解少陽,扭轉(zhuǎn)樞機(jī),從而達(dá)到通調(diào)水道的作用。原文中有加減變化,若心下悸、小便不利者,去黃芩,加茯苓。即成無己在《傷寒明理論》所述“心下悸,小便不利,水蓄而不行也”。黃芩苦寒,去之則蓄水浸行,茯苓味甘淡,加之則津液通流,又可寧心安神[5]。

3.2 少陰樞機(jī)不利 原文318條曰:“少陰病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之”。此條雖言少陰病,卻無脈微欲絕,下利清谷等全身虛寒性的表現(xiàn),此條實(shí)則為陽郁致厥之證,肝腎同體,乙癸同源,肝藏血,腎藏精,均內(nèi)寄相火,所以疏通厥陰肝氣即為疏通少陰陽氣,此條則是少陰陽氣郁遏不能外達(dá)而致心悸,治當(dāng)梳理氣機(jī)、宣透郁陽,方中柴胡、芍藥、枳實(shí)、甘草暢達(dá)氣機(jī)升降出入,恢復(fù)氣機(jī)運(yùn)動(dòng),方后或然證加減法中注“悸者加桂枝五分”,意在補(bǔ)火通陽而安心神。

4 結(jié) 語

近代醫(yī)家鄭欽安創(chuàng)立“火神派”,以扶陽為綱,極其重視陽氣,臨床用藥多用大劑量桂、姜、附以起疴疾,屢見奇效,并提出“人身立命全在坎中一陽”?；鹕褚慌稍诋?dāng)世仍影響頗深,余天泰[6]認(rèn)為在當(dāng)今社會(huì)環(huán)境和生活方式下,包括心悸在內(nèi)的許多疾病的病機(jī)已經(jīng)向陰盛陽衰方向發(fā)展,其中陽虛陰盛者十之八九,而陰虛火旺者十之一二。然任何學(xué)術(shù)觀點(diǎn)都有一定的局限性,扶陽思想也不例外,臨床用藥應(yīng)從實(shí)際出發(fā),實(shí)事求是,如《黃帝內(nèi)經(jīng)》云:“審察病機(jī),無失氣宜”。

而對(duì)于心悸一證,張仲景不僅局限于陽虛一面,也設(shè)心脾兩虛之小建中湯等方,然相關(guān)臨床研究發(fā)現(xiàn),在冠心病發(fā)展演變過程中,陽虛確為發(fā)病之根本及疾病轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵,在疾病后期陽虛者所占比例高達(dá)65.96%[7],由此可見對(duì)于心悸的診治,臨床確應(yīng)以扶陽為主,尤以心腎兩臟陽氣為根本,前者為君主之火,位于上焦,猶如太陽之于萬物,“主明則下安”(《黃帝內(nèi)經(jīng)》),后者內(nèi)寄相火,相火為一身陽氣之根本,蒸騰溫煦全身,君、相二火旺盛不息則人生機(jī)不滅。