神經(jīng)介入耗材的衛(wèi)生技術(shù)評估研究進展

李雪鵬,郭 庚,王小剛,金 姬,劉曉東

神經(jīng)介入手術(shù)采用血管內(nèi)導(dǎo)管操作技術(shù),通過選擇性造影、栓塞、擴張成形、機械清除、藥物遞送等方法,對累及人體神經(jīng)血管系統(tǒng)的病變進行診斷和治療。其作為一項高精尖的醫(yī)療技術(shù),對應(yīng)用在手術(shù)中的耗材的技術(shù)含量和精細程度要求都非常高,因此,神經(jīng)介入耗材的安全性、有效性、經(jīng)濟性也越來越受到衛(wèi)生行政決策者和醫(yī)療工作者的關(guān)注,衛(wèi)生技術(shù)評估(health technology assessment,HTA)則為該問題的解決指明了方向。

1 神經(jīng)介入耗材衛(wèi)生技術(shù)評估的意義

衛(wèi)生技術(shù)評估是對衛(wèi)生技術(shù)的特性、作用及影響的系統(tǒng)評估,其主要目的是為醫(yī)療領(lǐng)域內(nèi)各層次決策者提供決策信息,對具有較高成本效益的衛(wèi)生技術(shù)進行合理推廣應(yīng)用,對不能保障安全性及效益的技術(shù)進行更新或淘汰。最早起源于1975年,美國參議院勞工和公共福利委員會委托美國技術(shù)評估辦公室在引進昂貴的CT設(shè)備前,對CT設(shè)備進行了合理的技術(shù)評估,自此衛(wèi)生技術(shù)評估廣泛應(yīng)用于美國重大醫(yī)療決策中[1]。神經(jīng)介入耗材衛(wèi)生技術(shù)評估的意義:其一,為決策者提供相關(guān)信息支持,淘汰老舊和單一用途耗材,引進創(chuàng)新實用型耗材,提高醫(yī)療質(zhì)量和效率;其二,根據(jù)醫(yī)院神經(jīng)介入耗材使用率、治療效果、優(yōu)劣勢分析等進行系統(tǒng)性評估,保證其應(yīng)用的安全性,促進臨床工作的開展。

2 神經(jīng)介入耗材衛(wèi)生技術(shù)評估的流程

2.1 確定評估題目 神經(jīng)介入耗材種類繁多,這就要求在進行衛(wèi)生技術(shù)評估時對評估的題目進行優(yōu)選,根據(jù)評估者看重的指標進行排序,然后選擇合適的題目開展研究,以最少的資源和時間成本達到最優(yōu)效果。

2.2 確定評估的具體問題 例如神經(jīng)介入耗材評估需要了解相關(guān)耗材的優(yōu)缺點、明確特定條件下選擇某種耗材的治療效果,以及探究耗材的臨床適應(yīng)證及并發(fā)癥。

2.3 確定評估機構(gòu)或地點 為了保證評估的質(zhì)量,需要選擇合適的研究地點,例如神經(jīng)介入中心、神經(jīng)介入耗材生產(chǎn)企業(yè)或者是專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)評估機構(gòu)。

2.4 收集數(shù)據(jù)資料 數(shù)據(jù)資料收集的全面性和準確性是評估成功的關(guān)鍵,同時要做好偏倚剔除。常用的數(shù)據(jù)資料來源一般有:政府機構(gòu)建立的數(shù)據(jù)庫、醫(yī)療公司建立的數(shù)據(jù)庫、醫(yī)院和科室的工作報告、期刊上發(fā)表的論文(包括基礎(chǔ)研究、綜述和Meta分析)等。此外還需要進行研究數(shù)據(jù)的原始收集,包括:大型隨機對照試驗、小型隨機對照試驗、具有同期對照的非隨機試驗、具有歷史對照的非隨機試驗、隊列研究、病例對照研究、橫斷面研究、調(diào)查監(jiān)督、系列病例報道、單一病例報道[2]。

2.5 評價證據(jù) 由于數(shù)據(jù)資料的類型和質(zhì)量不同,在收集后必須進行篩選和評估,總體原則是高質(zhì)量研究優(yōu)于低質(zhì)量研究。例如:多中心研究優(yōu)于單中心研究、大型雙盲隨機對照研究優(yōu)于小樣本研究。目前應(yīng)用較為廣泛的方法是GRAED證據(jù)質(zhì)量和推薦強度分級共識[3]。

2.6 分析與綜合資料 在收集與篩選數(shù)據(jù)后需要對其進行分析整合,具體的方法有文獻綜述、Meta分析、決策分析、達成共識等。

2.7 得出結(jié)論和提出建議 通過評估得出相應(yīng)結(jié)論后給相關(guān)人員提供決策信息,為政府和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)制定相關(guān)政策提供循證醫(yī)學證據(jù),為臨床醫(yī)生在醫(yī)療工作中合理、高效地使用耗材提供理論依據(jù)。

2.8 監(jiān)測評估結(jié)果的影響 神經(jīng)介入耗材衛(wèi)生技術(shù)評估結(jié)果的開展與應(yīng)用勢必會產(chǎn)生多方面的影響,比如改變衛(wèi)生行政部門的決策、干預(yù)耗材企業(yè)的市場策略,還會影響醫(yī)生、病人對手術(shù)方式或者耗材的選擇。因此,動態(tài)監(jiān)測、適時調(diào)整相關(guān)政策對神經(jīng)介入耗材的良性發(fā)展必不可少。

3 神經(jīng)介入耗材衛(wèi)生技術(shù)評估的主要指標

3.1 安全性 神經(jīng)介入耗材的臨床應(yīng)用首先要確保其在治療過程中的安全性。安全性評估是在特定條件下,特定人群中患有特定疾病的病人在使用某個醫(yī)療設(shè)備或者接受某項衛(wèi)生服務(wù)后發(fā)生不良反應(yīng)或者意外傷害的概率及嚴重程度的判斷。嚴格意義上講,沒有絕對安全的手術(shù)耗材,用于人體的任何一種耗材都或多或少會造成不良影響。而安全性評估的意義就在于設(shè)定一個標準,如果在一定程度范圍內(nèi),則代表該耗材是安全的,可以被病人、醫(yī)務(wù)人員以及相關(guān)決策者接受。神經(jīng)外科介入耗材的安全性評估主要是通過術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥來評估。Karaduman等[4]研究了145例患有頸動脈狹窄行頸動脈支架置入術(shù)治療的病人,術(shù)后隨訪沒有病人死亡,該項研究結(jié)果表明,頸動脈支架是安全的,可以用于臨床治療并能取得良好效果。Markus等[5]通過分析接受支架治療的椎動脈狹窄病人,發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生率和再次腦卒中風險相比藥物治療的病人均明顯降低,由此可見,椎動脈支架是安全、可靠的。Qin等[6]總結(jié)了37例使用了Enterprise支架治療的極小顱內(nèi)破裂動脈瘤的病人資料,發(fā)現(xiàn)只有3例發(fā)生并發(fā)癥,術(shù)后隨訪1年沒有再出血的情況發(fā)生,該團隊認為Enterprise支架輔助彈簧圈栓塞是安全、有效的。Becske等[7]長期隨訪了經(jīng)血流導(dǎo)向裝置治療的107例巨大動脈瘤病人,在治療后6個月至3年內(nèi),動脈瘤的總體治愈率達到92.1%,沒有閉塞動脈瘤復(fù)發(fā),也沒有出血或缺血性腦血管疾病的發(fā)生,可見應(yīng)用血流導(dǎo)向裝置治療巨大動脈瘤是安全的。Chaudhry等[8]用球囊成形術(shù)治療蛛網(wǎng)膜下腔出血后的血管痙攣,在35例大腦前動脈血管痙攣病人中,94%的病人血管直徑增加,75%的病人神經(jīng)功能明顯改善,且術(shù)中沒有出現(xiàn)任何并發(fā)癥,只有2例病人術(shù)后出現(xiàn)區(qū)域性梗死,該團隊證明了球囊在該手術(shù)中的安全性。Heit等[9]研究納入305例治療中使用了Sofia中間導(dǎo)管的病人,在所有手術(shù)中沒有出現(xiàn)動脈夾層等并發(fā)癥,只有1例病人出現(xiàn)血管痙攣,該團隊認為該導(dǎo)管是安全的,適用于各種神經(jīng)介入手術(shù)。Furtado等[10]使用Asahi Chikai 0.203 mm微導(dǎo)絲治療靜脈畸形和動靜脈瘺,沒有微導(dǎo)絲相關(guān)的血管痙攣、穿孔,該團隊認為該微導(dǎo)絲是安全堅固的,并且在遠端動脈中可以提供良好的扭矩。Alias等[11]研究了使用Onyx栓塞動靜脈畸形的29例兒童,結(jié)果顯示,23例病人沒有發(fā)生任何栓塞相關(guān)的并發(fā)癥,且其他病人只發(fā)生了與手術(shù)無關(guān)的并發(fā)癥。Lamin等[12]進行多中心研究,納入26例使用PHIL栓塞劑來治療硬腦膜動靜脈瘺的病人,結(jié)果發(fā)現(xiàn),只有1例病人因為引流靜脈出現(xiàn)血栓引起共濟失調(diào),其他病人均沒有出現(xiàn)并發(fā)癥,因此該團隊認為PHIL是安全的。

3.2 有效性 神經(jīng)介入耗材的有效性評估主要是指耗材使用后疾病的治療情況,例如原有狹窄或者動脈瘤是否緩解或者消失,再狹窄或者動脈瘤再復(fù)發(fā)的概率或者風險是否降低。Kim等[13]通過隨訪對比剝脫術(shù)和支架置入術(shù)治療頸動脈接近閉塞的病人,發(fā)現(xiàn)兩組病人有類似的治療效果,支架置入術(shù)的再狹窄率為20%,而剝脫術(shù)的再狹窄率為17.4%,同時兩種術(shù)式并發(fā)癥發(fā)生率沒有明顯差異。類似的結(jié)果也被Yang等[14]研究證實,該團隊納入了36個研究中心的2 719例頸動脈狹窄病人,其中,1 543例進行支架置入術(shù),1 176例進行剝脫術(shù),結(jié)果發(fā)現(xiàn),兩者具有類似的治療效果。因此,認為在頸動脈狹窄中支架置入的治療效果是理想的。Cloud等[15]對比接受無支架成形術(shù)和支架置入術(shù)的椎動脈狹窄病人,通過彩色多普勒超聲來評估病人動脈再狹窄的發(fā)生率,發(fā)現(xiàn)超過70%的無支架成形術(shù)病人動脈在1年內(nèi)發(fā)生再狹窄,然而接受支架置入術(shù)的病人中只有1例發(fā)生了再狹窄,證實了支架置入術(shù)能夠改善病人的臨床癥狀,療效可靠。Dabus等[16]納入80例病人,通過新型水凝膠彈簧圈治療破裂動脈瘤,其中77.8%的病人動脈瘤完全閉塞,20.3%的病人動脈瘤殘留頸部,1.9%的病人殘余動脈瘤,所有病人沒有再出血情況發(fā)生,可見該彈簧圈治療顱內(nèi)動脈瘤有較高的閉塞率,是一種有效的治療耗材。Sweid等[17]分析了16例雙側(cè)動脈瘤病人,接受雙側(cè)血流導(dǎo)向裝置治療,隨訪24個月后動脈瘤的閉塞率達81%,沒有出現(xiàn)動脈瘤復(fù)發(fā),由此認為該裝置是有效的。Patel等[18]收集了52例蛛網(wǎng)膜下隙出血后血管痙攣病人,通過球囊血管成形術(shù)治療血管痙攣,發(fā)現(xiàn)血管痙攣改善率達97%,并且沒有出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥,該團隊的數(shù)據(jù)表明球囊在治療腦血管痙攣時療效可靠。Stampfl等[19]用Sofia導(dǎo)管治療了115例急性腦卒中病人,在110例病人中導(dǎo)管可以到達梗死部位,且血栓清除再通率為86.9%,因此,在腦卒中的治療中該導(dǎo)管是一種有效的治療導(dǎo)管。Xu等[20]使用Onyx栓塞腦動靜脈畸形,15例中只有3例失敗,其余病例平均減小了90%,并且有6個動靜脈畸形完全消失。Leyon等[21]使用PHIL栓塞劑來治療硬腦膜動靜脈瘺,除了1例病人因為微導(dǎo)管無法到達理想位置沒有治療成功外,其他病人均取得很好的治療效果,可見該栓塞劑的效果是理想的。

3.3 經(jīng)濟性 神經(jīng)介入耗材的經(jīng)濟性評估是在安全性和有效性評價的基礎(chǔ)上,對某種耗材的購置成本、使用成本、費用和該耗材對疾病所產(chǎn)生的效果與效益的比較。評估指標主要是病人住院總費用、病人康復(fù)過程總費用、病人及家屬相關(guān)開支。有Meta分析發(fā)現(xiàn),頸動脈支架置入術(shù)和剝脫術(shù)的費用沒有明顯不同,雖然支架置入術(shù)有較高的手術(shù)成本,但剝脫術(shù)有較高的術(shù)后費用[22]。類似的結(jié)果也被Vilain等[23]證實,該團隊進行了10年長期隨訪,證實兩種術(shù)式在醫(yī)療費用和生活質(zhì)量方面幾乎沒有差異。因此,神經(jīng)介入耗材的應(yīng)用在經(jīng)濟性上不應(yīng)作為限制因素。Wali等[24]對比血流導(dǎo)向裝置、彈簧圈栓塞以及未治療組的顱內(nèi)巨大動脈瘤病人,通過分析終生康復(fù)和治療費用的成本效益發(fā)現(xiàn),未治療組病人費用為193 531.29美元,彈簧圈栓塞組病人費用為79 025.42美元,血流導(dǎo)向裝置組病人費用為59 837.52美元,未治療組的動脈瘤破裂率較高,而且治療和康復(fù)費用也較高,而血流導(dǎo)向裝置的成本效益最高。Abecassis團隊研究了141例基底動脈尖動脈瘤病人,對比了48例夾閉術(shù)病人和93例栓塞術(shù)病人,結(jié)果發(fā)現(xiàn),夾閉術(shù)并發(fā)癥更多,治療并發(fā)癥的費用更高,平均花費71 400美元,且住院時間更長、相對成本更高,而栓塞術(shù)住院時間短、并發(fā)癥少、相對費用較低,平均花費38 500美元,因此,栓塞術(shù)是一種理想的治療方式[25]。有研究通過對比7 690例破裂動脈瘤夾閉術(shù)病人和1 380例破裂動脈瘤栓塞術(shù)病人,發(fā)現(xiàn)夾閉術(shù)病人的住院總費用高于栓塞術(shù)病人的住院總費用,而且夾閉術(shù)病人有較長的住院時間和較高的并發(fā)癥發(fā)生率[26]。而上海長海醫(yī)院的醫(yī)療團隊系統(tǒng)回顧24 856例未破裂動脈瘤夾閉術(shù)和31 309例未破裂動脈瘤栓塞術(shù)病人,發(fā)現(xiàn)二者總費用并無統(tǒng)計學差異,但栓塞術(shù)病人的住院時間更短。通過分類發(fā)現(xiàn)在美國栓塞術(shù)病人的費用比夾閉術(shù)病人的費用更低,而在中國、韓國栓塞術(shù)耗材的費用更高[27-28]。由此可見,在我國開展神經(jīng)介入耗材衛(wèi)生技術(shù)評估是很有必要的。

4 我國神經(jīng)介入耗材衛(wèi)生技術(shù)評估的現(xiàn)狀

我國于20世紀90年代開始引進與發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)評估。國家及政府制定相關(guān)法律法規(guī),合理推進醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)評估工作,根據(jù)實踐經(jīng)驗細化評估工作細則,鼓勵提倡衛(wèi)生技術(shù)評估研究機構(gòu)的成立與發(fā)展。從1994年復(fù)旦大學成立國內(nèi)首家醫(yī)學技術(shù)評估研究中心,到1997年四川大學建立國內(nèi)首家循證醫(yī)學衛(wèi)生技術(shù)評估中心,到現(xiàn)在已經(jīng)出現(xiàn)了多家衛(wèi)生技術(shù)評估研究機構(gòu)[29]。上海衛(wèi)生發(fā)展研究中心通過對英國、澳大利亞等國家的衛(wèi)生技術(shù)評估流程進行深入研究,建立了我國的衛(wèi)生技術(shù)評估流程,為我國衛(wèi)生技術(shù)評估的工作開展提供了科學依據(jù)[30];通過對Willis支架進行成本和效果分析,為國產(chǎn)支架的采購和應(yīng)用提供了可靠依據(jù),同時也填補了國內(nèi)植入性耗材衛(wèi)生經(jīng)濟學研究的空白[31]。

另外,眾多醫(yī)院根據(jù)實際情況開始開展和應(yīng)用衛(wèi)生技術(shù)評估,北京宣武醫(yī)院醫(yī)療團隊納入36個研究中心2 719例病人,開展頸動脈支架的衛(wèi)生技術(shù)評估,證實了頸動脈支架的安全性和有效性,為頸動脈支架在臨床的應(yīng)用提供了循證醫(yī)學證據(jù)[14]。而北京天壇醫(yī)院醫(yī)療團隊開展的多中心、大樣本、長期隨訪研究,明確了新型血流導(dǎo)向裝置治療顱內(nèi)動脈瘤的安全性和有效性,為血流導(dǎo)向裝置在臨床的開展提供了理論依據(jù)[32]。

綜上,由于我國衛(wèi)生技術(shù)評估起步較晚,特別是神經(jīng)介入耗材衛(wèi)生技術(shù)評估在相關(guān)政策制定過程中的作用沒有得到充分發(fā)揮,理論研究和實踐探索有待提高,目前還存在諸多問題。首先,政府法律法規(guī)不是特別健全,缺乏相關(guān)操作指南,沒有統(tǒng)一標準,相關(guān)評估機制比較模糊,神經(jīng)介入耗材衛(wèi)生技術(shù)評估流程尚未明確,各項評估指標尚未體系化。其次,各研究機構(gòu)對神經(jīng)介入耗材重視度不足,相關(guān)研究開展不足,缺乏高質(zhì)量的神經(jīng)介入耗材技術(shù)評估數(shù)據(jù)庫或文獻。最后,臨床醫(yī)生對神經(jīng)介入耗材的衛(wèi)生技術(shù)評估意識不到位,缺乏合理利用耗材來提高醫(yī)療質(zhì)量的意識。

5 小結(jié)與展望

隨著神經(jīng)介入技術(shù)的快速發(fā)展和普及,神經(jīng)介入耗材的衛(wèi)生技術(shù)評估變得日益重要,通過衛(wèi)生技術(shù)評估了解耗材的優(yōu)劣勢,在保證醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上合理選擇介入耗材,安全有效地治療疾病,提高病人生存質(zhì)量。通過制定相關(guān)政策,積極推廣衛(wèi)生技術(shù)評估,合理收集數(shù)據(jù)和學習實踐經(jīng)驗,鼓勵各地方、各級醫(yī)院開展評估工作,以便更好地為病人服務(wù)。相信在國家政府的重視和指導(dǎo)下,我國神經(jīng)介入耗材衛(wèi)生技術(shù)評估工作會取得良好成效。