任東林教授中西醫(yī)結(jié)合防治肛腸疾病的學(xué)術(shù)理念及其臨床經(jīng)驗擷菁

劉訪，蘇丹，林宏城，陸立，張恒，胡邦，張迪，萬星陽，周茜，鄒齊，任東林

1 貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸外科 貴州 貴陽 550001

2 中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院肛腸外科 廣東 廣州 510655

3 中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院普通外科 廣東 廣州 510655

肛腸疾病是臨床中常見的一類疾病，病種繁多，常見的包括痔、肛周膿腫、肛瘺、直腸炎、直腸脫垂、結(jié)直腸息肉、結(jié)直腸腫瘤、骶前腫瘤、肛門畸形等，影響患者的日常工作和生活，甚者危及患者的生命。隨著生活水平的提高，人們對健康狀況的關(guān)注度增加，這使得良性肛腸疾病的受重視程度增加。同時，借助于不斷更新發(fā)展的診療技術(shù)，科研工作者與臨床工作者在肛腸疾病的基礎(chǔ)研究與臨床研究方面取得了長足進(jìn)步[1]。

中醫(yī)外科與西醫(yī)外科對于肛腸疾病的治療有著各自的發(fā)展歷程，也均積累了豐富的診治經(jīng)驗[2]。中西醫(yī)結(jié)合治療理念基于這兩類醫(yī)學(xué)技術(shù)的特點，致力于實現(xiàn)優(yōu)勢互補與融合創(chuàng)新。臨床上，對肛腸手術(shù)患者實施中西醫(yī)結(jié)合治療方案，可充分發(fā)揮兩者各自優(yōu)勢、產(chǎn)生協(xié)同作用，有助于改善患者的臨床癥狀、促進(jìn)患者的康復(fù)、提升患者的生活質(zhì)量[3]。任教授認(rèn)為，多種肛腸疾?。òńY(jié)直腸腫瘤）的治療不應(yīng)局限于中醫(yī)治療方案或西醫(yī)治療方案，單一治療方案的應(yīng)用效果不一定是最佳，將兩者結(jié)合起來可獲得更好的臨床療效，有助于實現(xiàn)患者獲益最大化的治療方案均有著其不可替代的價值。這也是任教授長期堅守中西醫(yī)結(jié)合防治肛腸疾病的重要理念之一。

1 學(xué)術(shù)理念

1.1 提出“愛傷及組織保護(hù)”的人文醫(yī)學(xué)理念

任教授認(rèn)為，醫(yī)學(xué)是一門倍需溫情的科學(xué)，技術(shù)的背后要有情懷與愛，需要充分尊重、關(guān)愛患者；外科手術(shù)不是單純的技巧展示，應(yīng)是作為一種“實踐藝術(shù)”呈現(xiàn)，而精細(xì)化的手術(shù)操作有助于達(dá)到此目的。他將這一觀點付諸臨床實踐，得到了國內(nèi)同行的認(rèn)可。比如，他堅守“少一分創(chuàng)傷，多一分生機”的治療理念，提出應(yīng)像愛護(hù)眼睛角膜一般愛護(hù)肛門部的上皮組織和肌肉[4]。基于不斷積累的臨床實踐經(jīng)驗，他指出外科手術(shù)的治療存在局限性與“禁區(qū)”，任何技術(shù)都有它應(yīng)用的邊界，外科技術(shù)也是如此。在題為“吻合器治療痔病——‘愛恨’相隨15年”的講座中，任教授提到將吻合器用于痔病的治療已不再重點關(guān)注其療效，更多的是關(guān)注技術(shù)應(yīng)用的規(guī)范性，以盡可能減少手術(shù)對肛門功能的影響，防止嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生[5]。

1.2 提出“帶瘺生存”理念與“以時間換取功能性治愈”理念

關(guān)于復(fù)雜性肛瘺的治療，任教授提出“帶瘺生存”理念[6-7]，并認(rèn)為“帶瘺生活”應(yīng)被重視。當(dāng)病情十分復(fù)雜的患者不具備手術(shù)治愈的條件，或者其他原因?qū)е禄颊卟荒苣褪苁中g(shù)時，“帶瘺生活”可作為一個治療原則加以選擇。肛瘺是良性疾病，其對患者的危害有限，不應(yīng)為盲目追求手術(shù)根治效果而忽視其可能帶來的嚴(yán)重問題。此外，他帶領(lǐng)團(tuán)隊成員研究發(fā)現(xiàn)肛管括約肌間后深間隙殘留感染是復(fù)雜性肛瘺復(fù)發(fā)的重要原因之一[8]，為阻止病情進(jìn)一步發(fā)展，采取以掛線法為主要技術(shù)基礎(chǔ)的中西醫(yī)結(jié)合治療手段，倡導(dǎo)“適形掛線”，即根據(jù)瘺管的位置、掛線部分組織量來決定掛線方式與松緊，使病情處于非活動狀態(tài)，有助于提高患者的生活質(zhì)量。

復(fù)雜性肛瘺的手術(shù)治療仍是肛腸外科中的棘手問題。手術(shù)引發(fā)的機體組織創(chuàng)傷、肛門功能的損傷及術(shù)后復(fù)發(fā)，是醫(yī)患雙方都需要面對的問題。近20年來，“保留肛門功能”理念在復(fù)雜性肛瘺治療中的地位逐漸升高，復(fù)雜性肛瘺的治療目標(biāo)不僅在于治愈，也在于保留高質(zhì)量的生活品質(zhì)，近10年的臨床實踐成果也體現(xiàn)出業(yè)內(nèi)在復(fù)雜性肛瘺的精細(xì)化治療方面取得了不俗的成效。任教授提出“精確診斷”“解剖學(xué)切除”“以時間換取功能性治愈”等理念[9]，結(jié)合中西醫(yī)新型（改良）手術(shù)方式，使得諸多深受病情困擾的復(fù)雜性肛瘺患者，特別是經(jīng)多次手術(shù)治療的患者，在獲得疾病治愈的同時，保留了正常的排糞、控便功能，生活質(zhì)量得以顯著改善。

任教授團(tuán)隊關(guān)于“肛管括約肌間后深間隙在復(fù)雜性肛瘺形成和治療中的意義”系列課題研究成果被全球結(jié)直腸外科權(quán)威雜志Diseases of the Colon &Rectum重點推薦[8]，同期，前大不列顛和愛爾蘭結(jié)直腸醫(yī)師協(xié)會主席J.Graham Williams 教授發(fā)表了題為“Complex fistula-in-ano：a small step forward in un?derstanding?”的專家述評[10]，這是首次由結(jié)直腸外科領(lǐng)域權(quán)威雜志和全球知名的醫(yī)學(xué)教授，針對由中國醫(yī)師所提出的關(guān)于復(fù)雜性肛瘺診療的觀點及研究成果進(jìn)行探討和點評。Williams教授認(rèn)為，任教授團(tuán)隊的研究發(fā)現(xiàn)可看作是對肛瘺的“腺源性感染”經(jīng)典理論體系的重要補充，也可用于解答臨床診療過程中存在的部分困惑。

1.3 推廣痔病“微創(chuàng)治療和無痛化管理”理念

對于痔病患者，任教授推廣個體化診治理念及“微創(chuàng)治療和無痛化管理”理念，在傳統(tǒng)中醫(yī)“齒形結(jié)扎治療內(nèi)痔”的基礎(chǔ)上，提出并設(shè)計選擇性痔上黏膜環(huán)切吻合術(shù)（tissue-selecting technique，TST）[11-14]。任教授不僅多次在國內(nèi)的結(jié)直腸肛門外科學(xué)術(shù)會議上講授關(guān)于痔病治療的新理論和新技術(shù)，還多次受邀赴美國、韓國、意大利、日本、新加坡、澳大利亞等國家進(jìn)行學(xué)術(shù)交流，在國際上發(fā)出“中國聲音”。目前，TST在全球范圍內(nèi)的35個國家中得到了推廣和應(yīng)用。在任教授牽頭編制的《中國痔病診療指南（2020）》中，首次納入中醫(yī)有關(guān)痔病診療及痔病微創(chuàng)治療的內(nèi)容，用以指導(dǎo)痔病的規(guī)范化診療[15]。此外，他牽頭制定了《痔芍倍注射療法臨床應(yīng)用指南（2017 版）》《聚桂醇@內(nèi)痔硬化注射療法專家共識（2021版）》等[16-17]關(guān)于痔病診治的臨床指導(dǎo)意見。

1.4 倡導(dǎo)“無出血技術(shù)”理念

基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究的快速發(fā)展及新技術(shù)、新方法的應(yīng)用，微創(chuàng)技術(shù)、精細(xì)解剖操作、快速康復(fù)外科理念等的臨床實踐，給結(jié)直腸肛門外科疾病的臨床治療帶來了諸多深刻的甚至是“革命性”的變化。

任教授認(rèn)為，“微創(chuàng)”不僅是指在腔鏡下實施手術(shù)，這種治療理念還應(yīng)該貫穿于結(jié)直腸外科的所有開放手術(shù)。在實施開放手術(shù)的過程中，自覺主動應(yīng)用“微創(chuàng)”理念指導(dǎo)實踐具有重要的意義，愛護(hù)及最大化保留正常組織對于患者的康復(fù)很重要，同時也應(yīng)成為評價手術(shù)質(zhì)量的一個指標(biāo)。

基于現(xiàn)代外科的“微創(chuàng)技術(shù)”“無接觸技術(shù)”“不輸血外科”理念，任教授倡導(dǎo)在肛腸疾病手術(shù)中應(yīng)用基于精細(xì)解剖操作的“無出血技術(shù)（no bleed?ing technique）”。他認(rèn)為，雖然術(shù)中出血量不是評價手術(shù)質(zhì)量的唯一指標(biāo)，但是它應(yīng)該成為最重要的評價指標(biāo)之一。除醫(yī)師的操作技術(shù)和術(shù)野顯露技巧外，術(shù)野出血情況是決定能否獲得清晰術(shù)野的最重要的影響因素。在外科臨床實踐中，醫(yī)師可憑借自身的手術(shù)技巧及精細(xì)化的手術(shù)器械，精細(xì)解剖，建立清晰層面，通過“預(yù)止血技術(shù)”預(yù)防、控制出血，將術(shù)中出血控制在最低程度。

以直腸癌手術(shù)為例，任教授指出，以往開展直腸癌手術(shù)，術(shù)前備血、術(shù)中輸血基本上是常規(guī)步驟，但是目前的高質(zhì)量的直腸癌手術(shù)術(shù)中出血有望控制在很低的程度，甚至是10 mL左右。在直腸癌手術(shù)過程中，他通過“預(yù)止血技術(shù)”，預(yù)先結(jié)扎切斷癌灶的血供，直視下沿直腸固有筋膜和骶前筋膜之間的疏松組織間隙銳性游離，用超聲刀仔細(xì)游離切斷直腸系膜和側(cè)韌帶（在直腸前間隙也可用超聲刀仔細(xì)游離直至直腸遠(yuǎn)端“裸化”），如此實施操作之后的術(shù)中出血量很少。任教授認(rèn)為，“無出血技術(shù)”不僅是一種理念，它也是可行性很高的外科技術(shù)。理論上，“無出血技術(shù)”具有相比“無接觸技術(shù)”更強的可操作性。正如“完全無接觸”一樣，“完全無出血”顯然并不現(xiàn)實，但是醫(yī)師應(yīng)在“無出血技術(shù)”理念的指導(dǎo)下，有意識地通過“預(yù)止血技術(shù)”預(yù)防、控制出血，以達(dá)成更高質(zhì)量的手術(shù)操作。

1.5 推崇“整合盆底醫(yī)學(xué)”概念

針對盆底疾病，任教授推崇并踐行“整合盆底醫(yī)學(xué)”的概念。他認(rèn)為，對于盆底疾病，診斷與治療都應(yīng)把盆底組織結(jié)構(gòu)視為一個整體，不應(yīng)以器官或組織的構(gòu)成的不同將它們割裂開來，需要予以多學(xué)科聯(lián)合診治。基于“整合盆底醫(yī)學(xué)”，任教授針對直腸脫垂創(chuàng)新性地應(yīng)用保留器官、修復(fù)盆底功能的“盆底懸吊術(shù)”[18]，取得較為滿意的療效。對于盆底惡性腫瘤，施行根治性手術(shù)的目標(biāo)應(yīng)是最大程度獲得腫瘤治愈和保功能，維護(hù)患者的生命尊嚴(yán)和生活質(zhì)量，任教授帶領(lǐng)團(tuán)隊成員深入探索盆腔臟器聯(lián)合切除術(shù)在局部晚期直腸癌和局部復(fù)發(fā)性直腸癌中的應(yīng)用效果，并積累了較為豐富的經(jīng)驗[19]。此外，任教授帶領(lǐng)團(tuán)隊成員以中醫(yī)的“整體觀”為指導(dǎo)，探索涵蓋泌尿系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)及結(jié)直腸肛門部位的盆底疾病的臨床診治，加以融合盆底功能康復(fù)學(xué)，“整合盆底醫(yī)學(xué)”學(xué)科體系得以逐漸發(fā)展與完善。

1.6 提出基于“益氣活血、理氣通腑”理論的快速康復(fù)理念

對于腹部術(shù)后患者，為促進(jìn)胃腸功能快速恢復(fù)，任教授在中醫(yī)整體辨證論治思想的基礎(chǔ)上提出了基于“益氣活血、理氣通腑”理論的快速康復(fù)理念，將小承氣合劑應(yīng)用于促進(jìn)腹部術(shù)后患者胃腸功能的恢復(fù)并取得較好的臨床效果。小承氣合劑是在經(jīng)方小承氣湯的基礎(chǔ)上加入丹參等藥制成，其可有效促進(jìn)腹部術(shù)后患者早期恢復(fù)胃腸動力，且不增加吻合口漏、腹腔感染的風(fēng)險，安全性良好，有助于加速患者術(shù)后的康復(fù)進(jìn)程及提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

1.7 提出防治結(jié)直腸腫瘤的“通、健、長、心”理念

對于結(jié)直腸腫瘤，任教授認(rèn)為脾胃是后天之本，根治性手術(shù)是“除邪”的重要手段。在施行手術(shù)治療的同時，重視中醫(yī)中藥的全程干預(yù)是提高腫瘤患者生存率及生活質(zhì)量的重要方法。在中醫(yī)“除邪務(wù)盡”原則的基礎(chǔ)上，任教授提出了防治結(jié)直腸腫瘤的“通、健、長、心”理念。“通”，強調(diào)“六腑以通為用，以降為順”，治以“理氣通腑”為法；“健”，強調(diào)“脾胃為后天之本，健脾”的重要性，治以“健脾益氣”為法，方以四君子湯加減；“長”，強調(diào)“術(shù)后創(chuàng)面的修復(fù)及傷口生長，促進(jìn)患者整體康復(fù)”的重要性，治以“扶正祛邪、祛瘀生新”為法；“心”，強調(diào)“心神，情志”在腫瘤治療中的重要性，治以“疏肝解郁、寧心安神”為法?！巴ā⒔?、長、心”理念已拓展應(yīng)用于“六腑”相關(guān)疾病，如今已得到國內(nèi)外眾多專家的認(rèn)同和肯定。

此外，任教授應(yīng)用現(xiàn)代中醫(yī)診療設(shè)備——DS01-B舌面診測信息采集系統(tǒng)及體質(zhì)辨識儀，對結(jié)直腸腺瘤患者及結(jié)直腸癌患者進(jìn)行客觀辨證，采用中醫(yī)中藥干預(yù)，在預(yù)防內(nèi)鏡下切除術(shù)后腺瘤周期性再生，減少惡性腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移方面取得一定成效?；诙嗄甑呐R床診治經(jīng)驗，他發(fā)現(xiàn)大部分結(jié)直腸癌癌前病變患者及結(jié)直腸癌患者存在脾氣虛弱、氣陰兩虛、癌毒集聚等特點，提出益氣養(yǎng)陰抗癌方應(yīng)用于臨床并取得較好的療效。

1.8 踐行結(jié)直腸癌“中西醫(yī)結(jié)合防治”理念

目前，結(jié)直腸癌的主流治療方法是以手術(shù)為主的綜合治療，結(jié)直腸癌的重要防治策略仍然是“早篩查、早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”，這也契合中醫(yī)對于疾病防治的“未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)”的“治未病”思想。鑒于結(jié)直腸癌可預(yù)防，大部分結(jié)直腸癌患者營養(yǎng)狀況較差，手術(shù)耐受性較非惡性腫瘤患者偏弱且術(shù)后存在復(fù)發(fā)風(fēng)險，任教授在結(jié)直腸癌的防治工作中踐行“中西醫(yī)結(jié)合防治”理念，并強調(diào)在結(jié)直腸癌治療及預(yù)防復(fù)發(fā)的各個環(huán)節(jié)中積極應(yīng)用中醫(yī)藥的重要性。

任教授認(rèn)為，從結(jié)直腸癌癌前病變發(fā)展成為結(jié)直腸癌，這一過程可長達(dá)10 余年，這為臨床工作者提供了相對充足的時間去開展防治工作。他認(rèn)為，結(jié)直腸癌是可被有效預(yù)防的，隨著惡性腫瘤年輕化的趨勢，建議對40 歲以上患者術(shù)前行結(jié)腸鏡檢查，以排除部分良性肛腸疾病患者合并結(jié)直腸癌的可能[20]。結(jié)腸鏡檢查雖然被認(rèn)為是篩查結(jié)直腸癌的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但任教授認(rèn)為結(jié)腸鏡檢查是不完美的“金標(biāo)準(zhǔn)”。結(jié)腸鏡檢查前的腸道準(zhǔn)備要求導(dǎo)致患者的檢查依從性降低，醫(yī)患雙方對于進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查的診查決定都存在一定的顧慮。他認(rèn)為，理想的結(jié)直腸癌篩查方式應(yīng)具備以下特點：簡單方便，安全有效，依從性高，價格經(jīng)濟(jì)。2019年11月，任教授牽頭開展首屆“結(jié)直腸腫瘤早診早治國際高峰論壇”暨“肛門直腸良性疾病術(shù)前糞便基因檢測的臨床意義及價值”項目[21]，采用“長安心”糞便DNA 檢測技術(shù)進(jìn)行結(jié)直腸癌的篩查，為結(jié)直腸癌篩查工作提供新方法。2021年9月，任教授參與研發(fā)的表觀遺傳學(xué)技術(shù)CD8+MeTIL研究成果在Journal for ImmunoTherapy of Cancer（英國腫瘤免疫治療學(xué)會會刊，IF=13.7）發(fā)表[22]。這項技術(shù)可以精確地定量評估腫瘤微環(huán)境中CD8+T細(xì)胞的浸潤豐度，為腫瘤微環(huán)境研究領(lǐng)域提供了一種重要的定量觀測工具，在腫瘤免疫治療中具有重要的臨床意義。研究發(fā)現(xiàn)腫瘤中心部位CD8+T細(xì)胞浸潤水平與患者總體生存情況有關(guān)，其可作為結(jié)直腸癌預(yù)后的潛在標(biāo)志物[23]，基于以上研究成果還獲得國家發(fā)明專利（CN202011176816.1）——用于評估組織免疫反應(yīng)和診斷預(yù)后的DNA甲基化檢測試劑盒。

近年來，隨著惡性腫瘤發(fā)病率的升高，中醫(yī)中藥在預(yù)防惡性腫瘤的發(fā)生、轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)等方面的應(yīng)用愈發(fā)受到人們的關(guān)注。將中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說與辨證論治思想相結(jié)合，為患者提供個體化的優(yōu)化策略可作為開展腫瘤防治研究的新思路。

2 臨床經(jīng)驗介紹

2.1 脫垂性痔的吻合器治療選擇

10%～20%的痔病患者需進(jìn)行手術(shù)治療[24]。吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（procedure of prolapsed hemor?rhoids，PPH）適用于脫垂性痔，與傳統(tǒng)的Milligan-Morgan（開放式）痔切除術(shù)相比，具有手術(shù)時間短，患者術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后疼痛輕微的優(yōu)點。隨著PPH 的廣泛開展，PPH 術(shù)后出血、排糞困難、吻合口狹窄、直腸陰道瘺等并發(fā)癥引起了醫(yī)師的重視。

基于多年對痔病進(jìn)行手術(shù)治療的經(jīng)驗，任教授主張對正常肛墊組織珍視與愛護(hù)，并指出“痔手術(shù)應(yīng)是功能性肛門成形術(shù)”，堅持“不同痔，不同治”的治療理念，提出了TST 術(shù)式。根據(jù)器械型號大小的不同，TST 可分為TST33 及TST36，與傳統(tǒng)PPH 相比，TST 有如下優(yōu)點[14,25-27]：（1）使用特制的肛門鏡，具有開環(huán)式“窗口”，只暴露痔上黏膜，從而進(jìn)行選擇性切除；（2）保留了痔核間的黏膜橋及無癥狀痔核區(qū)的正常黏膜，減少鈦釘數(shù)量，避免產(chǎn)生環(huán)形瘢痕，有效預(yù)防肛門狹窄；（3）保留肛墊，肛墊區(qū)域無手術(shù)創(chuàng)面，加之所切除的痔上黏膜較少，使患者術(shù)后具有較為理想的排糞反射和精細(xì)控便能力，在一定程度上減輕術(shù)后局部墜脹不適感和急便感。此外，在TST術(shù)后管理方面，建議術(shù)后2 d內(nèi)常規(guī)使用抗生素（靜脈滴注）；術(shù)后第1 天予流質(zhì)飲食，術(shù)后第2天改為半流質(zhì)飲食，術(shù)后第3天改為普通飲食；結(jié)合患者的排糞情況及疼痛情況給予對癥支持治療。

近年來，有臨床研究證實了TST 治療Ⅲ/Ⅳ度痔的有效性[28-30]。Zhang 等[31]進(jìn)行的一項Meta 分析結(jié)果顯示，與Milligan-Morgan（開放式）痔切除術(shù)、PPH相比，TST在減少術(shù)后尿潴留、肛門狹窄、大便失禁等并發(fā)癥方面具有一定優(yōu)勢。

2.2 腔鏡型切割閉合器治療直腸陰道瘺

直腸陰道瘺是直腸前壁和陰道后壁之間由上皮組織形成的異常通道，患者常訴氣體、液體、糞便從陰道內(nèi)排出，對生活質(zhì)量造成影響。直腸陰道瘺少見自行愈合，多需要進(jìn)行手術(shù)修補。任教授認(rèn)為，對于直腸陰道瘺患者，一方面需進(jìn)行全面的術(shù)前評估，另一方面要基于患者病情制定個體化治療方案，這些是臨床診療的重點。不同病因引起的直腸陰道瘺存在各自的特點：產(chǎn)傷是引起直腸陰道瘺的最常見原因，需要重視肛門括約肌功能的評估；炎性腸病也是引起直腸陰道瘺的常見病因，炎性腸病是否處于活動期及是否合并直腸炎是影響手術(shù)成敗的關(guān)鍵因素；肛門直腸惡性腫瘤、婦科惡性腫瘤手術(shù)及放射性治療引起的直腸陰道瘺，術(shù)前需明確是否有腫瘤復(fù)發(fā)的征象，若存在腫瘤復(fù)發(fā)征象則手術(shù)修補不能帶來臨床獲益。

直腸陰道瘺的治療雖然歷經(jīng)了百年歷程，但疾病治療效果仍欠理想[32]?；谥蹦c陰道瘺的疾病復(fù)雜性、病變多樣性、手術(shù)難度大、手術(shù)失敗率高的特點，任教授提出了使用腔鏡型切割閉合器治療直腸陰道瘺的方案[33-34]。此術(shù)式主要適用于中、低位，瘺口直徑小于2.5 cm，非炎性腸病所致的直腸陰道瘺，臨床療效良好。術(shù)前應(yīng)常規(guī)使用排糞造影檢查了解瘺管的大小和位置，使用MRI 檢查輔助評估肛門括約肌的完整性，并完成清潔灌腸及陰道灌洗；術(shù)前30 min 予靜脈滴注抗生素（建議使用抗生素至術(shù)后72 h），術(shù)后48 h取出陰道內(nèi)填塞的紗布，當(dāng)單日引流量小于5 mL時拔除會陰部切口引流管，術(shù)后第7天開始進(jìn)食，術(shù)后3個月內(nèi)應(yīng)盡量避免劇烈活動及性生活。

2.3 骶前腫物的多學(xué)科聯(lián)合診療

骶前腫物發(fā)生在骶前間隙，組織來源多樣。其中，國外統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示骶前腫瘤發(fā)病率僅為1∶40 000[35]。骶前間隙內(nèi)存在多種組織結(jié)構(gòu)（包括血管和神經(jīng)），由于其胚胎發(fā)育過程較為復(fù)雜，故可見到多種病理類型的骶前腫瘤，而骶前腫瘤屬于結(jié)直腸盆底外科的疑難疾病。

骶前腫物可分為先天性腫物與后天性腫物。在先天性骶前腫物中，發(fā)育性囊腫占據(jù)了較大比例。骶前發(fā)育性囊腫并非單一疾病名稱，而是對多種骶前腫物（皮樣囊腫、表皮樣囊腫、腸源性囊腫、尾腸囊腫等）的總稱[24]。任教授指出，骶前發(fā)育性囊腫的臨床癥狀不典型，部分年輕醫(yī)師經(jīng)驗不足，導(dǎo)致疾病初診時易被誤診而接受不恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療，而詳細(xì)的體格檢查和MRI 檢查有助于明確疾病診斷和確定手術(shù)設(shè)計。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)骶前發(fā)育性囊腫，需要積極采取手術(shù)治療，其主要理由有以下幾點：首先，囊腫有惡變的可能；其次，囊腫可能會繼發(fā)感染，從而增加徹底切除的難度，術(shù)后感染和復(fù)發(fā)的風(fēng)險也會相應(yīng)增加；最后，早期沒有處理的囊腫會逐漸增大，使完整切除變得更加困難。常用的手術(shù)入路包括前入路（經(jīng)腹）、后入路（經(jīng)骶尾）和腹會陰聯(lián)合入路。由于骶前間隙位置特殊，解剖關(guān)系復(fù)雜，手術(shù)入路的選擇直接影響切除效果。任教授認(rèn)為，術(shù)前MRI 檢查結(jié)果提示囊腫上極低于S3平面的患者適合經(jīng)骶尾入路進(jìn)行手術(shù)治療。經(jīng)骶尾入路的優(yōu)勢主要有以下方面：（1）對于中、低位的骶前囊腫，經(jīng)骶尾入路具有操作空間大、術(shù)野暴露好的優(yōu)勢，必要的時候可以通過切除尾骨、甚至部分骶骨以更充分暴露囊腫；（2）手術(shù)可以采用腰硬聯(lián)合麻醉，患者術(shù)后恢復(fù)快，有助于減少腸粘連等常見的腹部術(shù)后并發(fā)癥；（3）經(jīng)骶尾入路相比經(jīng)腹入路可以更好地保護(hù)直腸，尤其當(dāng)囊腫并發(fā)感染時會與直腸后壁緊密粘連，隨時采用直腸指診作引導(dǎo)和檢查可以最大程度減少直腸損傷。

目前，人們對于骶前腫物的認(rèn)識仍存在一些盲區(qū)，導(dǎo)致部分肛腸外科醫(yī)師對骶前腫物的了解有所欠缺。同時，病變位置存在重要血管及神經(jīng)，術(shù)中稍有不慎便會誤傷，且一旦損傷則會導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥和后遺癥。美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會制定的第三版《結(jié)直腸外科學(xué)》提出，正因為骶前腫物手術(shù)治療的復(fù)雜性和難度給肛腸外科醫(yī)師帶來了挑戰(zhàn)，故建議盆底外科手術(shù)在具有豐富經(jīng)驗及精湛技術(shù)的醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。任教授指出，對于病情非常復(fù)雜的病例，單獨由肛腸外科醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)處理存在局限性，需請骨科、病理科及放射科等多學(xué)科醫(yī)師協(xié)作，以期術(shù)前明確診斷，術(shù)中保證手術(shù)操作的順利進(jìn)行。

2.4 益氣養(yǎng)陰抗癌方防治結(jié)直腸癌

任教授結(jié)合自身多年臨床經(jīng)驗，基于結(jié)直腸癌癌前病變患者及結(jié)直腸癌患者的臨床特點，基于中醫(yī)的“整體觀”及中醫(yī)藥多渠道、多靶點的優(yōu)勢，總結(jié)出防治結(jié)直腸腫瘤的經(jīng)驗方——益氣養(yǎng)陰抗癌方，該方組成：黨參15 g、茯苓15 g、白術(shù)15 g、甘草6 g、黃芪20 g、石斛6 g、烏梅15 g、三棱10 g、莪術(shù)10 g、山豆根4 g、半枝蓮15 g、白花蛇舌草15 g。該方主要功效：健脾益氣，養(yǎng)陰固本，消癥散結(jié)、清解癌毒。以四君子湯為君，以大劑量黃芪為臣，君臣共奏以達(dá)健脾益氣、補中固本的目的；輔佐三棱、莪術(shù)、山豆根、半枝蓮、白花蛇舌草，以達(dá)消癥散結(jié)、祛瘀除癌的效果；以石斛、烏梅為使，將藥性引入脾胃，進(jìn)而入腎，同時，利用石斛、烏梅養(yǎng)陰斂陰之功，旨在陰中求陽、陰中固陽，進(jìn)一步加強四君子湯及黃芪的益氣固本之效。以此配方，實現(xiàn)扶正祛邪之功。

2.5 小承氣合劑治療結(jié)腸癌術(shù)后麻痹性腸梗阻

小承氣湯為《傷寒論》中“輕下陽明、清燥除痞”的代表方。小承氣合劑則為在原方基礎(chǔ)上，加入黃芪、當(dāng)歸、熟地、丹參配伍成方。方中以大黃15 g 為君，清熱祛濕、蕩滌腸胃、推陳致新；以厚樸15 g、枳實15 g、黃芪20 g為臣，在增強行氣除滿之功的同時，補氣理氣，緩和單純峻下耗氣的弊病；以當(dāng)歸15 g、熟地15 g為佐，補血活血，潤燥養(yǎng)腸，使瀉下不傷正，以補利通；以丹參15 g 為使。將諸藥，尤其是補益藥之功散布全身，同時清心除煩。該方具有“輕下不傷正，益氣助行氣，補血潤燥兼養(yǎng)腸，清心除煩解秘憂”之功。

術(shù)后麻痹性腸梗阻（postoperative paralytic ile?us，POI）是發(fā)生率較高的腹部術(shù)后并發(fā)癥之一，主要臨床表現(xiàn)為延遲排氣排糞，伴有腹痛、腹脹、惡心等表現(xiàn)，嚴(yán)重者可影響患者的預(yù)后。任教授將小承氣合劑應(yīng)用于結(jié)腸癌術(shù)后麻痹性腸梗阻患者，取得較好的臨床效果。多項臨床研究及動物實驗研究結(jié)果表明，小承氣合劑有助于促進(jìn)結(jié)直腸術(shù)后患者胃腸動力恢復(fù)，促進(jìn)胃腸術(shù)后吻合口愈合，且不增加吻合口漏的發(fā)生風(fēng)險[36-40]。

2.6 盆腔臟器聯(lián)合切除術(shù)處理局部晚期直腸癌和局部復(fù)發(fā)性直腸癌

盡管新輔助放化療聯(lián)合全直腸系膜切除術(shù)（to?tal mesorectal excision，TME）可使部分中晚期直腸癌患者有獲得腫瘤病灶完整切除的機會，提高患者的生存率，但仍有約6%的直腸癌初診即為局部晚期直腸癌（locally advanced rectal cancer，LARC）。此外，局部復(fù)發(fā)性直腸癌（locally recurrent rectal can?cer，LRRC）的發(fā)生率（5%～18%）亦不可小覷，這些患者的治療給醫(yī)師帶來巨大的挑戰(zhàn)。LARC 及LRRC的臨床表現(xiàn)包括持續(xù)性盆腔痛、里急后重、癌灶出血、直腸異常分泌物等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。任教授團(tuán)隊近年針對此類疾病不斷探索并開展盆腔臟器聯(lián)合切除術(shù)（pelvic exenteration，PE），即整塊切除盆腔多臟器及其鄰近組織的外科技術(shù)，旨在提高患者的無瘤生存率，延長患者的壽命[19]。

任教授指出，PE 正逐步成為一部分的存在全身多處轉(zhuǎn)移的直腸癌患者及其進(jìn)展為惡病質(zhì)狀態(tài)前的挽救性根治手術(shù)，但施行PE必然以犧牲患者軀體器官完整功能及術(shù)后生活質(zhì)量為代價。因此，手術(shù)團(tuán)隊需在術(shù)前與患者及其家屬坦誠溝通，反復(fù)權(quán)衡手術(shù)利弊，評估手術(shù)風(fēng)險及手術(shù)獲益，謹(jǐn)慎完成決策。

3 小結(jié)

本文圍繞復(fù)雜性肛瘺治療，痔病治療，結(jié)直腸腫瘤防治，結(jié)直腸手術(shù)技術(shù)等方面的內(nèi)容，對任東林教授在數(shù)十年的中西醫(yī)結(jié)合臨床工作中所形成或推崇的學(xué)術(shù)理念進(jìn)行綜述，并加以介紹其關(guān)于診治脫垂性痔，直腸陰道瘺，骶前腫物，結(jié)直腸癌，結(jié)腸癌術(shù)后麻痹性腸梗阻及局部晚期直腸癌、局部復(fù)發(fā)性直腸癌等肛腸疾病的臨床經(jīng)驗，以期為肛腸外科同道開展臨床工作提供參考、借鑒，為推動中西醫(yī)結(jié)合肛腸外科的發(fā)展提供助力。

利益沖突聲明全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。