【評(píng)論】放化療聯(lián)合局部切除與全直腸系膜切除治療T2N0期直腸癌：兩項(xiàng)前瞻性研究的短期和長(zhǎng)期結(jié)果比較

評(píng)論者：楊輝（山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院&山東省千佛山醫(yī)院結(jié)直腸外科，山東濟(jì)南，250012；E-mail：yh793067@126.com）

目的：比較放化療（chemoradio-therapy，CRT）聯(lián)合局部切除術(shù)（local excision，LE）（CRT+LE）與全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME）治療cT2N0期低位直腸癌的長(zhǎng)期和短期腫瘤學(xué)結(jié)果。

背景數(shù)據(jù)總結(jié)：先前的研究表明，對(duì)于T2N0期直腸癌，CRT+LE與TME局部腫瘤控制和生存結(jié)果相似。

方法：比較ACOSOG Z6041 試驗(yàn)中接受CRT+LE 治療的79 例cT2N0期直腸腺癌患者與荷蘭TME 試驗(yàn)中接受前期TME 治療的79 例pT2N0期患者的生存率、短期結(jié)果和健康相關(guān)生活質(zhì)量（health-related quality of life，HRQOL）。

結(jié)果：CRT+LE組中有3（4%）例患者行腹會(huì)陰切除術(shù)，TME組中有31（40%）例行腹會(huì)陰切除術(shù)，40（51%）例行永久性造口。CRT+LE 組有43%的患者發(fā)生CRT 相關(guān)毒性反應(yīng)；然而，TME 組需要再手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率較高（9%vs.1%；P=0.03）。兩組5年無(wú)病生存率【88.2%（95%CI，77.7%～93.9%）vs.88.3%（95%CI，78.7%～93.7%）；P=0.88】和5年總生存率【90.3%（95%CI，80.8%～95.3%）vs.88.4%（95%CI，78.9%～93.8%）；P=0.82】相似。與治療前相比，CRT+LE 組患者的總體HRQOL 下降，TME 組總體HRQOL 得到改善。在兩組中，保留括約肌的患者術(shù)后1年HRQOL評(píng)分均較低。

結(jié)論：接受CRT+LE 治療的患者的腫瘤學(xué)結(jié)果與接受TME 治療的患者相似，需要再次手術(shù)的并發(fā)癥更少，但CRT毒性顯著。盡管CRT+LE 組患者的總體HRQOL 下降，TME 組患者HRQOL有所改善，考慮到肛腸功能時(shí)，兩組的結(jié)果都較差。

【評(píng)論】目前，cT2N0期直腸癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方式是全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME）。對(duì)于cT1N0期的高危（主要包括黏膜下浸潤(rùn)>1 000 μm、神經(jīng)浸潤(rùn)、血管浸潤(rùn)、低分化腺癌或黏液腺癌）患者和cT2N0期患者，放化療（chemora?dio-therapy，CRT）聯(lián)合局部切除術(shù)（local exci?sion，LE）（CRT+LE）也許是一種不錯(cuò)的治療選擇。特別是對(duì)于腫瘤位置低，行根治性切除不能保留肛門(mén)，但有強(qiáng)烈保肛意愿的患者，CRT+LE 可以實(shí)現(xiàn)保留肛門(mén)的目的。CRT 是降低局部復(fù)發(fā)率的有效方式之一。既往回顧性研究顯示，cT2N0期直腸癌患者單純LE術(shù)后局部復(fù)發(fā)率明顯高于CRT+LE治療或單純行TME 的患者[1]，說(shuō)明局部放療可以降低LE患者的局部復(fù)發(fā)率。然而，Sgourakis 等[2]研究表明，接受單純LE 治療和單純TME 治療的直腸癌患者術(shù)后的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率相似。因此，在LE基礎(chǔ)上聯(lián)合CRT可能為cT1N0期的高?；颊吆蚦T2N0期的患者提供一種治療選擇。該研究通過(guò)對(duì)比分析兩個(gè)前瞻性研究中行CRT+LE治療和行TME的患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)兩組患者5年無(wú)病生存率和5年總生存率相當(dāng)，說(shuō)明CRT+LE可以實(shí)現(xiàn)與TME相同的腫瘤學(xué)效果。進(jìn)一步對(duì)比發(fā)現(xiàn)，TME 組患者術(shù)后造口（預(yù)防性造口+永久性造口）率更高（77%vs.4%），預(yù)防性造口的還納手術(shù)增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，永久性造口對(duì)患者生活質(zhì)量有一定影響。此外，該研究還發(fā)現(xiàn)CRT+LE組CRT 毒性反應(yīng)發(fā)生率更高，其中3～4 級(jí)不良反應(yīng)發(fā)生率為43%，以血液系統(tǒng)和胃腸道不良反應(yīng)及疼痛為主。因此，對(duì)于此類(lèi)患者可針對(duì)性使用改善骨髓抑制等不良反應(yīng)的藥物。在術(shù)后HRQOL 和肛門(mén)功能對(duì)比中，該研究發(fā)現(xiàn)CRT+LE 組患者術(shù)后1年HRQOL 降低，TME 組升高，將肛門(mén)功能考慮在內(nèi)后，兩組患者術(shù)后1年HRQOL均下降，肛門(mén)功能均較差。直腸手術(shù)中肛門(mén)功能的保護(hù)是目前研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題。TME 組患者手術(shù)會(huì)導(dǎo)致盆叢神經(jīng)損傷，進(jìn)而引起術(shù)后低位前切除綜合征。CRT+LE 的患者也可能由于放療和局部切除引起盆腔神經(jīng)和肛門(mén)周?chē)窠?jīng)和肌肉功能的損傷，進(jìn)而影響患者術(shù)后肛門(mén)功能。在TME手術(shù)中遵循膜解剖原則盡量保護(hù)神經(jīng)，同時(shí)術(shù)后采取功能鍛煉是改善患者術(shù)后肛門(mén)功能的主要方法。由于該研究中的兩組患者來(lái)自于不同的前瞻性研究和不同國(guó)家，這可能導(dǎo)致結(jié)果存在偏倚。因此，CRT+LE是否可作為cT2N0期直腸癌患者的有效治療選擇，仍有待進(jìn)一步研究。目前，CRT+LE 和TME 治療cT2N0期直腸癌患者的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究正在進(jìn)行中[3]，我們期待研究結(jié)果盡快公布，以指導(dǎo)臨床治療[4]。