【評(píng)論】直腸癌的全程新輔助治療：誘導(dǎo)化療+長程放化療與短程放療+鞏固化療的多中心比較

評(píng)論者：黃勝輝（福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院結(jié)直腸外科，福建福州，350001；E-mail：shep?herd819@163.com）；阮浩楊（福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院結(jié)直腸外科，福建福州，350001；Email：ruanhaoyang666@163.com）

背景：局部進(jìn)展期直腸癌的全程新輔助治療（total neoadju?vant therapy，TNT）可能包括誘導(dǎo)化療+長程放化療或短程放療+鞏固化療。

方法：對(duì)在科羅拉多大學(xué)（2016—2020年）行誘導(dǎo)化療后進(jìn)行長程放化療或在華盛頓大學(xué)（2017—2020年）行短程放療后進(jìn)行鞏固化療的臨床Ⅱ～Ⅲ期直腸癌患者進(jìn)行評(píng)估。

結(jié)果：84例患者接受誘導(dǎo)化療+長程放化療，83例患者接受短程放療+鞏固化療。在完成再分期評(píng)估的患者中，兩組臨床完全緩解率相似，分別為49%（18/37）和53%（44/83）（P=0.659）。在誘導(dǎo)化療+長程放化療組中，80%（n=67）的患者進(jìn)行了手術(shù)，其中28%（n=19）的患者獲得病理完全緩解。在短程放療+鞏固化療組中，44（53%）例患者進(jìn)行了手術(shù)，其中11%（n=5）的患者獲得病理完全緩解。總體而言，接受誘導(dǎo)化療+長程放化療的患者中有43%（n=36）出現(xiàn)完全緩解，而接受短程放療+鞏固化療的患者中有53%（n=44）出現(xiàn)完全緩解（P=0.189）。

結(jié)論：在臨床Ⅱ～Ⅲ期直腸癌患者中，誘導(dǎo)化療+長程放化療與短程放療+鞏固化療的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和完全緩解率相似。

【評(píng)論】與傳統(tǒng)新輔助放化療相比，TNT治療局部進(jìn)展期直腸癌具有以下優(yōu)勢：（1）提高患者化療的依從性，減少治療相關(guān)的不良反應(yīng)；（2）早期治療臨床未發(fā)現(xiàn)的微轉(zhuǎn)移疾??；（3）提高完全緩解率和器官保留率；（4）縮短回腸造口的時(shí)間[1-2]。TNT已被2023年最新版NCCN指南推薦于治療微衛(wèi)星穩(wěn)定的局部進(jìn)展期低位直腸癌[3]。傳統(tǒng)的TNT 通常包括長程放化療+鞏固化療或誘導(dǎo)化療+長程放化療。近年來，有學(xué)者嘗試采用短程放療+鞏固化療治療局部進(jìn)展期直腸癌患者。一方面，短程放療醫(yī)療保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)??；另一方面，新型冠狀病毒大流行期間，短程放療的TNT 是一種較好的替代模式。RAPIDO 研究[4]比較了短程放療的TNT（間歇期行6 周期CAPOX方案或9周期FOLFOX4方案）與傳統(tǒng)長程放化療的TNT（間歇期無鞏固化療）治療高危局部進(jìn)展期直腸癌患者（包括cT4期、cN2期、壁外血管侵犯、直腸系膜筋膜受累或側(cè)方淋巴結(jié)可疑轉(zhuǎn)移者）的療效，結(jié)果顯示短程放療TNT 組的3年疾病相關(guān)治療失敗率低于傳統(tǒng)長程放化療TNT組。然而，最近《外科學(xué)年鑒》報(bào)道中位隨訪5.6年后，短程放療TNT組的局部復(fù)發(fā)率更高（10%vs.6%），提示具有上述危險(xiǎn)因素的局部進(jìn)展期直腸癌患者應(yīng)慎重選擇短程放療[5]。

在局部進(jìn)展期直腸癌的新輔助治療中，長程放化療多可用短程放療+鞏固化療替代。當(dāng)需要大幅度縮小腫瘤以獲得陰性切緣，實(shí)現(xiàn)保肛手術(shù)或保直腸治療時(shí)，通常首選前者[6]。然而，哪種TNT 模式治療局部進(jìn)展期低位直腸癌更有效還有待觀察?；谶@一背景，該研究比較了來自美國兩個(gè)中心的接受兩種TNT 治療的Ⅱ～Ⅲ期直腸癌患者的近期療效，結(jié)果表明誘導(dǎo)化療+長程放化療與短程放療+鞏固化療具有相似的完全緩解率（43%vs.53%，P=0.189）和圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率。盡管兩組具有相似的完全緩解率，但單純以完全緩解（臨床完全緩解和病理學(xué)完全緩解）率作為研究的主要終點(diǎn)并不可靠。首先，該研究短程放療+鞏固化療組接受等待觀察的患者比例較高（47%vs.20%）。其次，臨床完全緩解和病理學(xué)完全緩解之間仍有較大差距。國際等待觀察數(shù)據(jù)庫的最新研究結(jié)果表明，直腸癌新輔助放化療后臨床完全緩解的患者接受等待觀察后，隨訪55.2 個(gè)月，累積局部再生率高達(dá)60%[7]。因此，該研究結(jié)論還需結(jié)合長期隨訪結(jié)果進(jìn)行評(píng)估。Garcia-Aguilar 等[8]研究表明，與長程放化療+鞏固化療相比，采用誘導(dǎo)化療+長程放化療的Ⅱ～Ⅲ期直腸腺癌患者的器官保留率較低（53%vs.41%；；P=0.01）。評(píng)論者認(rèn)為，今后研究應(yīng)將短程放療+鞏固化療、誘導(dǎo)化療+長程放化療、長程放化療+鞏固化療三者進(jìn)行比較，或在短程放療+鞏固化療中加入免疫治療。未來我們?nèi)孕枰哔|(zhì)量、更大樣本量的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步評(píng)估不同TNT模式的遠(yuǎn)期療效，以及新輔助免疫治療和靶向治療對(duì)局部進(jìn)展期直腸癌器官保留治療模式的優(yōu)化[9]。