【評論】LIFT時代的馬蹄形肛瘺

評論者：詹淑惠（南京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，江蘇南京，210046； E-mail： zhans?huhui1998@126.com）；竺平（南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院肛腸科，江蘇南京，210029；E-mail：zh?uping1978@163.com）

背景：馬蹄形肛瘺是一種具有挑戰(zhàn)性的良性肛腸疾病。本研究旨在評估不同瘺管修補術在馬蹄形肛瘺治療中的應用和成功率。

方法：這是一項回顧性病例系列研究，包括2006—2019年在單個三級診療中心接受馬蹄形肛瘺治療且至少隨訪一次的所有患者。排除年齡小于18歲或診斷為克羅恩病的患者。評估患者瘺管復發(fā)及大便失禁的情況。

結果：納入68例患者，平均年齡為47歲，63%為男性，18%為吸煙者。79%的患者在治療過程中需要掛線。在68例首次接受瘺管修補術的患者中，修補類型包括皮瓣推移術（15%）、括約肌間瘺管結扎術（ligation of intersphincteric fis?tula tract，LIFT）（35%）、瘺管切開術（31%）、瘺管栓塞術（12%）及瘺管切開+重建術（1%）。這些手術的復發(fā)情況如下：皮瓣推移術復發(fā)率為30%，LIFT 為21%，瘺管切開術為14%，瘺管栓塞術為88%，瘺管切開+重建術為0%。12 例復發(fā)患者接受了17次額外的手術后瘺管治愈?？偟膩碚f，在所有接受瘺管修補術的患者中，82%的患者的肛瘺得到治愈，12%的患者需長期掛線，6%的患者存在慢性瘺管。被治愈的患者中有13%出現(xiàn)大便失禁。所有患者的平均隨訪時間為1.1年，中位手術次數(shù)為3（1～11）次。

結論：馬蹄形肛瘺作為一種復雜的肛腸疾病，超過80%的患者可以修補成功，但通常需多次外科手術。

【評論】馬蹄形肛瘺是肛腸外科最具挑戰(zhàn)性的疾病之一，在所有肛瘺中的占比為6.1%～8.8%[1-3]，在復雜性肛瘺中的占比為24.7%～36.3%[4-7]。2007年，括約肌間瘺管結扎術（ligation of intersphincteric fistula tract，LIFT）作為一種新的保留括約肌的肛瘺術式被Roja?nasakul等[8]首次報道。該術式主要用于治療單純性肛瘺和部分復雜性肛瘺。一項納入26項研究共1 378例患者（其中馬蹄形肛瘺86例）的Meta分析顯示，LIFT總體成功率為76.5%（95%CI為71～81.9；I2=86.7），總體并發(fā)癥發(fā)生率為13.9%（95%CI為8.9～18.9；I2=94.4），大便失禁率為1.4%；亞組分析結果顯示，與皮瓣推移術相比，LIFT 的治愈率較高（OR=1.77，95%CI為0.71～4.4，I2=0），并發(fā)癥較少（OR=0.61，95%CI為0.08～4.57，I2=34.2）；馬蹄形肛瘺（SE=0.018，P=0.002）、克羅恩病相關肛瘺（SE=0.014，P=0.02）和肛瘺手術史（SE=0.34，P<0.001）是手術失敗的危險因素[9]。該研究納入了單個中心15年間收治的68 例馬蹄形肛瘺患者，對不同類型的肛瘺修補手術的應用情況和成功率進行了評估，尤其是LIFT，結果顯示LIFT 初始成功率為79%，最終治愈率為88%，說明在瘺管修補方案中加入LIFT 可以改善括約肌功能，提高復雜瘺管的修補成功率?！陡丿浽\治中國專家共識（2020 版）》[10]、美國結直腸外科醫(yī)師學會2022年發(fā)表的《肛周膿腫、肛瘺和直腸陰道瘺臨床診治指南》[11]及德國S3 指南《肛周膿腫和瘺管》[12]均推薦LIFT用于治療經(jīng)括約肌型肛瘺。

目前尚無針對復雜性肛瘺的標準術式，LIFT 在復雜性肛瘺中的臨床療效及其對肛門功能的影響值得關注。有研究報道LIFT 治療復雜性肛瘺的成功率為40%～95%[13]。FIAT[14]研究顯示，42%的復雜性肛瘺患者在接受LIFT 治療后瘺管愈合。有研究報道顯示，LIFT 對半馬蹄形和全馬蹄形肛瘺的治愈率分別為61.5%～89%和40%～54.5%[15-16]，然而研究的數(shù)據(jù)相對有限，全馬蹄形肛瘺樣本量較小，仍需更大樣本量的研究進一步驗證。該研究是目前關于馬蹄形肛瘺治療的較大病例系列研究，中位隨訪時間與平均隨訪時間分別為4 個月和1.1年，隨訪時間較短，術前、術后未進行肛門測壓，未采用成熟的大便失禁評分量表/問卷來評估肛門功能，且未見療效及其他評價指標的標準和定義。未來仍需更有效的測量工具和嚴格定義進一步評估LIFT 治療馬蹄形肛瘺的長期臨床療效及安全性。隨著肛瘺治療理念與術式的不斷更新，以LIFT 為代表的保留括約肌的肛瘺術式已成為新的治療趨勢，期待未來有多中心大樣本量的前瞻性研究，為LIFT 用于馬蹄形肛瘺提供更多循證醫(yī)學證據(jù)的支持。