【評論】右半結(jié)腸癌腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)聯(lián)合完整結(jié)腸系膜切除術(shù)和D3淋巴結(jié)清掃術(shù)的尾側(cè)與內(nèi)側(cè)入路比較：一項傾向性評分匹配分析

評論者：孫凌宇（哈爾濱醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院腫瘤外科肝膽外科，黑龍江哈爾濱，150001；E-mail：lingyu5758@163.com）

目的：在腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)聯(lián)合完整結(jié)腸系膜切除術(shù)（com?plete mesocolic excision，CME）和D3淋巴結(jié)清掃術(shù)（D3lymph?adenectomy，LND3）治療右半結(jié)腸癌中，本機構(gòu)根據(jù)外科醫(yī)師的偏好選擇了尾側(cè)入路（inferior approach，IA）或內(nèi)側(cè)入路（medial approach，MA）。本研究比較IA和MA的治療結(jié)局。

方法：這項回顧性、單中心研究使用傾向性評分匹配方法分析了2010年至2019年在癌癥研究所醫(yī)院接受腹腔鏡手術(shù)的右半結(jié)腸癌患者的短期和長期結(jié)局。

結(jié)果：納入1 011 例患者進行分析，其中67%的患者接受IA手術(shù)，33%的患者接受MA 手術(shù)。傾向性評分匹配（1∶1）后，對兩組患者進行分析，每組325 例。在短期結(jié)局方面，兩組手術(shù)時間、中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（Clavien–Din?do>Ⅲ級）比較差異均無統(tǒng)計學意義，IA組的中位術(shù)中失血量顯著少于MA組（IA，13 mLvs.MA，20 mL，P<0.0001）。在長期結(jié)局方面，兩組無復發(fā)生存期、無肝臟復發(fā)生存期、癌癥特異性生存期和總生存期均相似。

結(jié)論：在腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)聯(lián)合CME和LND3治療右半結(jié)腸癌中，采用IA 和MA 均安全可行。在減少術(shù)中失血量方面，IA可能優(yōu)于MA?；趦烧呦嗨频哪[瘤學結(jié)局，外科醫(yī)師可以根據(jù)自己的偏好選擇IA或MA。

【評論】完整結(jié)腸系膜切除術(shù)（complete mesocolic excision，CME）聯(lián)合中央血管結(jié)扎術(shù)（central vas?cular ligation，CVL）是腹腔鏡右半結(jié)腸切除時的一項重要技術(shù)[1]。日本的D3淋巴結(jié)清掃術(shù)（D3lymph?adenectomy，LND3）與CME、CVL 類似[2]。CME 和CVL 有多種入路方式，包括內(nèi)側(cè)至外側(cè)、外側(cè)至內(nèi)側(cè)、由下至上、由上至下等[3]。該研究首次比較了尾側(cè)入路（inferior approach，IA）與內(nèi)側(cè)入路（medi?al approach，MA）在腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)聯(lián)合CME和LND3治療右半結(jié)腸癌的短期和長期結(jié)局。該研究結(jié)果顯示，在短期結(jié)局方面，兩組手術(shù)時間、中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義，IA 組的中位術(shù)中失血量顯著少于MA 組。評論者認為內(nèi)側(cè)入路屬于“血管優(yōu)先”理念，先要切開、切斷腸系膜上靜脈（superior mesenteric vein，SMV）或者腸系膜上動脈（superior mescnteric ar?tery，SMA）表面的腹膜及脂肪層，顯露主干血管，于回結(jié)腸動靜脈、中結(jié)腸動靜脈等根部結(jié)扎切斷。當患者內(nèi)臟脂肪肥厚時，內(nèi)側(cè)入路不易找到解剖標志。尤其是年輕術(shù)者在手術(shù)剛開始時有可能小心謹慎地遠離SMV 分離其屬支，更容易導致微小血管出血或回結(jié)腸靜脈撕裂出血。隨后沿SMV 向頭側(cè)解剖Henle干時，屬于“由干到支”，即先解剖Henle干的主干，然后分離出胃網(wǎng)膜右靜脈、副右結(jié)腸靜脈、胰十二指腸上靜脈等各屬支。由于這些屬支隱藏在腸系膜脂肪中，解剖過程中一旦出血多為主干出血，且屬支尚未充分裸化時不易止血。而尾側(cè)入路在右半結(jié)腸與后腹膜的“黃白交界線”處切開，很容易在Toldts 筋膜無血平面游離，屬于“層面優(yōu)先”理念，即先游離層面然后再解剖SMV 主干和各屬支血管，如此操作不易發(fā)生出血。但是尾側(cè)入路因可能違反不接觸隔離技術(shù)（no-touch isolation tech?nique，NTIT）的原則而受到質(zhì)疑。日本JCOG1006試驗在結(jié)腸癌開放手術(shù)中未能證實NTIT 的優(yōu)越性[4]。在該研究中，IA 組與MA 組的無復發(fā)生存期、無肝臟復發(fā)生存期、癌癥特異性生存期和總生存期均相似，表明在腹腔鏡右半結(jié)腸癌手術(shù)中NTIT不能增加患者的長期腫瘤學獲益。術(shù)者可以根據(jù)自身手術(shù)習慣和患者具體情況選擇IA或MA。