紅皮病合并急性左心衰竭的危險(xiǎn)因素分析

胡芳英 張秋實(shí) 王亞杰 方紅薇 馬靜 謝曉林

紅皮病是一種以全身皮膚彌漫性潮紅、浸潤、脫屑為主要特征的嚴(yán)重皮膚病，同時可伴發(fā)畏寒、發(fā)熱等全身癥狀[1]。該病除皮膚損害外，可累及循環(huán)、消化、內(nèi)分泌等多個系統(tǒng)。紅皮病患者反復(fù)脫屑，可因蛋白丟失導(dǎo)致低蛋白血癥，出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，還易繼發(fā)感染、心血管病變等皮膚外表現(xiàn)，嚴(yán)重時可危及生命。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，紅皮病患者的平均發(fā)病年齡為41～46 歲，男女比為2∶1～4∶1，死因主要有肺炎、敗血癥、心力衰竭、肝腎衰竭、惡性腫瘤等[2]。紅皮病型銀屑病占紅皮病總數(shù)的44.9%，且多發(fā)生于40 歲以上男性人群[3-4]。研究發(fā)現(xiàn)，紅皮病合并心力衰竭患者會發(fā)生特殊的血流動力學(xué)改變，血漿氨基末端腦鈉肽前體（N-terminal brain natriuretic peptide precursor，NT-proBNP）水平明顯升高，但左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）并不降低，大部分屬于射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭，多見于男性、老年人以及合并基礎(chǔ)心血管疾?。ㄌ貏e是高血壓）、貧血、腎功能不全、各種原因所致感染的患者。筆者檢索相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)目前關(guān)于紅皮病合并急性左心衰竭危險(xiǎn)因素的研究較少，因此本研究將作一探討，以期為臨床診治提供參考，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2019 年1 月至2021 年12 月杭州市第三人民醫(yī)院收治的243 例紅皮病患者為研究對象，其中男207 例，女36 例；年齡19～90（68.86±13.68）歲；合并急性左心衰竭（左心衰竭組）59 例（24.28%），未合并急性左心衰竭（無左心衰竭組）184例（75.72%）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）紅皮病的診斷符合全身彌漫性紅斑浸潤伴有糠秕狀脫屑，皮損面積≥90%的標(biāo)準(zhǔn)；（2）急性左心衰竭的診斷符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[5]。（3）臨床資料完整。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過（批準(zhǔn)文號：2023KA024），所有患者知情同意。

1.2 方法 收集所有患者一般人口學(xué)資料、特殊用藥、入院時生命體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和超聲心動圖等臨床資料，其中一般人口學(xué)資料包括患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、伴隨疾病等，特殊用藥包括人血白蛋白、糖皮質(zhì)激素等，入院時生命體征包括體溫、收縮壓、舒張壓、心率等，實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、C 反應(yīng)蛋白、肝腎功能、心肌酶譜、血糖、血脂、尿酸、NT-proBNP 等，超聲心動圖指標(biāo)包括左心室舒張末期內(nèi)徑、LVEF、左心房內(nèi)徑。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素logistic 回歸分析紅皮病合并急性左心衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 紅皮病是否合并急性左心衰竭患者臨床資料比較 與無左心衰竭組比較，左心衰竭組患者年齡≥60 歲、合并高血壓、合并腎功能不全、合并感染、合并低蛋白血癥、左心房擴(kuò)大、使用人血白蛋白、使用糖皮質(zhì)激素的比例，血清C 反應(yīng)蛋白、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、尿酸、NT-proBNP 水平，以及左心室舒張末期內(nèi)徑、左心房內(nèi)徑均明顯較高，而血清總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇水平以及LVEF 均明顯較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者男性、合并糖尿病、合并冠心病、合并貧血，入院時體溫、收縮壓、舒張壓、心率，以及血清白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、尿素氮、肌酐、白蛋白、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、空腹血糖水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 紅皮病是否合并急性左心衰竭患者臨床資料比較

2.2 紅皮病合并急性左心衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析 以上述單因素分析結(jié)果P＜0.05 的21 項(xiàng)因素為自變量，是否合并急性左心衰竭為應(yīng)變量進(jìn)行多因素logistic 回歸分析，結(jié)果顯示年齡≥60 歲（OR=10.98）、合并高血壓（OR=2.92）、合并感染（OR=4.71）、左心房擴(kuò)大（OR=3.40）、使用人血白蛋白（OR=6.85）是紅皮病合并急性左心衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P＜0.05），見表2。

表2 紅皮病合并急性左心衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析

3 討論

紅皮病是一種可影響血流動力學(xué)的全身炎癥性皮膚病，常伴有發(fā)熱、低蛋白血癥和繼發(fā)感染。由于炎癥反應(yīng)和組織高代謝，心血管系統(tǒng)處于高動力循環(huán)狀態(tài)，心肌收縮力增強(qiáng)和心率增快，進(jìn)而增加心肌耗氧量，而治療過程中大量補(bǔ)液和補(bǔ)充蛋白亦可增加心臟前負(fù)荷。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，紅皮病合并急性左心衰竭的比例較高，為24.28%。紅皮病合并心力衰竭具有特殊的病理機(jī)制和臨床特點(diǎn)。Mistry 等[6]指出，紅皮病合并心力衰竭是一種高心排出量的心力衰竭。Taheri 等[7]指出，紅皮病具有高血容量特點(diǎn)，特別是使用糖皮質(zhì)激素等藥物進(jìn)行治療時影響組織液體平衡，導(dǎo)致滲出減少和血管外液體快速重吸收，進(jìn)而增加血容量，加上大量補(bǔ)液等因素可引發(fā)急性肺水腫，因此應(yīng)注重液體管理，早期預(yù)防或及時處理心力衰竭。

本研究對紅皮病合并急性左心衰竭的危險(xiǎn)因素作一分析，以期為臨床早期識別提供參考。多因素logistic 回歸分析顯示，年齡≥60 歲、合并高血壓、合并感染、左心房擴(kuò)大、使用人血白蛋白是紅皮病合并急性左心衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。（1）年齡：本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，紅皮病合并急性左心衰竭的發(fā)病年齡為（68.86±13.68）歲，與張媛媛等[8]的（50.72±18.93）歲、饒燕等[9]的（51.6±8.6）歲接近，推測老年紅皮病患者易并發(fā)急性左心衰竭，可能與存在心、腎等重要臟器退行性病變有關(guān)。（2）高血壓：研究表明，高血壓可增加心臟后負(fù)荷，進(jìn)而引起左心室肥厚、左心室舒張功能減退和左心房擴(kuò)大[8]。（3）各種原因所致感染：鄭棟權(quán)等[3]研究發(fā)現(xiàn)，36 例紅皮病型銀屑病患者中，9 例伴發(fā)畏寒、發(fā)熱，4 例出現(xiàn)血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，9例出現(xiàn)血中性粒細(xì)胞百分比和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高[3]。胡煜等[10]研究發(fā)現(xiàn)紅皮病型銀屑病患者血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，可能與全身炎癥反應(yīng)有關(guān)。Rocha-Pereira 等[11]研究發(fā)現(xiàn)，白細(xì)胞（主要為中性粒細(xì)胞）通過參與細(xì)胞的氧化應(yīng)激反應(yīng)和蛋白水解反應(yīng)，在銀屑病的炎癥反應(yīng)中起著重要作用。謝曉林等[12]研究發(fā)現(xiàn)高齡、感染等是紅皮病合并心力衰竭的危險(xiǎn)因素。感染包括肺部、泌尿系統(tǒng)、皮膚和血行感染等，可加重皮膚炎癥反應(yīng)和組織高代謝，進(jìn)而增加機(jī)體耗氧量或減少供氧量，同時細(xì)菌毒素對心肌有一定的影響，抗生素對腎功能有一定的影響，以上多機(jī)制聯(lián)合作用導(dǎo)致感染患者容易發(fā)生心力衰竭。（4）左心房擴(kuò)大：當(dāng)左心房擴(kuò)大與高血壓共存時，往往提示紅皮病合并急性左心衰竭患者存在高血壓心臟病的基礎(chǔ)疾病。（5）使用人血白蛋白：張媛媛[8]等研究發(fā)現(xiàn)，血漿白蛋白＜35 g/L 的患者合并感染的比例為65.78%，臨床上應(yīng)及時糾正低血漿白蛋白，從而降低感染風(fēng)險(xiǎn)。筆者分析原因，可能與低蛋白血癥和使用人血白蛋白參照的白蛋白標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)，其中血漿白蛋白＜35 g/L 定義為低蛋白血癥，但臨床上因?yàn)獒t(yī)保限制，使用人血白蛋白一般要求血漿白蛋白＜30 g/L。靜脈滴注給予人血漿白蛋白可直接升高血漿膠體滲透壓和血容量，增加心臟前負(fù)荷，因此易誘發(fā)急性左心衰竭，筆者建議在輸注人血白蛋白后預(yù)防性使用呋塞米針，有助于減少心力衰竭的發(fā)生。

綜上所述，紅皮病患者易并發(fā)急性左心衰竭，年齡≥60 歲、合并高血壓、合并感染、左心房擴(kuò)大、使用人血白蛋白是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，對于存在上述危險(xiǎn)因素的紅皮病患者，臨床上應(yīng)實(shí)行更嚴(yán)格的液體管理，特別是輸注人血白蛋白時。本院為了減少人血白蛋白的輸注，對紅皮病患者使用口服乳清蛋白粉作為補(bǔ)充蛋白的替代方案，后續(xù)將進(jìn)行血化驗(yàn)結(jié)果數(shù)據(jù)跟蹤。此外，常規(guī)檢測NT-proBNP 并及時使用利尿劑將有助于降低紅皮病合并急性左心衰竭的發(fā)生率。