中間支閉塞致de Winter ST- T改變1 例

金華勇 丁利江 張建明

患者男性，65 歲。因“反復(fù)胸痛4 d，再發(fā)2 h 余”于2021 年11 月24 日收入紹興市人民醫(yī)院。體檢：體溫36.8 ℃，心率100 次/min，呼吸25 次/min，血壓103/72 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。口唇無發(fā)紺，頸靜脈無怒張，肝脾肋下未及，雙下肢無浮腫。輔助檢查：急診生化組合示肌酸激酶同工酶（creatine kinase-MB，CK-MB）35.4 U/L（參考值0～25.0 U/L），肌鈣蛋白正常。急診心電圖（圖1）顯示：竇性心律，V2～V5ST 段壓低0.05～0.3 mV，T 波高聳。心電圖檢查結(jié)束時(shí)患者突發(fā)意識不清，心電圖（圖2）顯示心室顫動，立即予心肺復(fù)蘇、氣管插管，多次電除顫后恢復(fù)竇性心律。與家屬充分溝通后立即行急診冠狀動脈造影術(shù)（圖3）顯示：左前降支、旋支、右冠狀動脈未見明顯狹窄，中間支100%閉塞。將Y 型管于指引導(dǎo)管連接，并將導(dǎo)引鋼絲放入到中間支遠(yuǎn)端，先后放入2.0 mm×15.0 mm、2.5 mm×15.0 mm 球囊到中間支的病變處,用8～10 atm（1 atm=100 kPa）后造影可見狹窄明顯好轉(zhuǎn)，回撤球囊，經(jīng)導(dǎo)絲置入3.0 mm×31.0 mm 藥物球囊至中間支病變處，10 atm 釋放球囊后，再次造影可見50%狹窄，急性心肌梗死冠狀動脈內(nèi)溶栓后血流情況3 級，術(shù)畢。術(shù)后復(fù)查心電圖顯示（圖4）：竇性心律，室性期前收縮，V2～V5ST 抬高0.1～0.15 mV，Ⅰ、aVL、V2～V5可見異常Q 波，T 波改變。

圖2 患者突發(fā)意識不清時(shí)的心電圖

圖3 患者的冠狀動脈造影圖（箭頭所示為中間支100%閉塞）

圖4 患者冠狀動脈造影后復(fù)查的心電圖

討論de Winter 等[1]在2008 年回顧性分析其中心1 532 例診斷為急性冠脈綜合征并經(jīng)冠狀動脈造影證實(shí)罪犯血管為左前降支近端病變，發(fā)現(xiàn)其中30 例出現(xiàn)ST 段上斜型壓低伴T 高聳對稱心電圖改變，并未出現(xiàn)典型的ST 段抬高心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）心電圖表現(xiàn)。2017 年，Morris 等[2]在Meta 分析中總結(jié)量化了de Winter ST-T 改變心電圖特征：（1）胸導(dǎo)聯(lián)J 點(diǎn)壓低伴ST 段上斜型壓低，以V3最明顯，中位數(shù)高度為3 mm；（2）T 波高度在V3中達(dá)到峰值，中位數(shù)高度為9 mm；（3）大多數(shù)患者可以出現(xiàn)aVR ST 段抬高和胸導(dǎo)聯(lián)R 波遞增不良現(xiàn)象。

隨著對de Winter ST-T 改變病例報(bào)道的不斷增多，發(fā)現(xiàn)不僅有左前降支病變，也可以是左主干、對角支或回旋支的病變，甚至為右冠狀動脈病變[3]。本例患者急診心電圖主要表現(xiàn)為：V2～V5J 點(diǎn)壓低伴ST 上斜型壓低0.05～0.3 mV，T 波高聳、對稱，以V3最顯著，符合左前降支病變所致的de Winter ST-T改變心電圖特征，而造影結(jié)果則顯示罪犯血管為中間支100%閉塞，在臨床上較為罕見。冠狀動脈造影術(shù)后復(fù)查心電圖，ST-T 出現(xiàn)較為明顯的動態(tài)改變以及新發(fā)的異常Q 波。

筆者考慮本例從de Winter ST-T 心電圖改變演變到前壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q 波以及ST 段抬高，可能由于早期的急性心肌缺血局限在心內(nèi)膜下，表現(xiàn)為ST 段上斜型壓低，隨著血供的進(jìn)一步變差，缺血損傷進(jìn)而向透壁性心外膜發(fā)展，同時(shí)誘發(fā)惡性心律失常-心室顫動，導(dǎo)致心臟血運(yùn)循環(huán)進(jìn)一步惡化。雖經(jīng)積極搶救和有效的心肺復(fù)蘇，并通過介入再通罪犯血管使得前壁部分心肌獲得再灌注，但是新發(fā)的異常Q 波和ST 段抬高改變亦可提示中間支供血范圍較廣，患者梗死面積較大，心肌壞死所致。

綜上所述，de Winter ST-T 改變心電圖其危險(xiǎn)性及治療措施應(yīng)當(dāng)?shù)韧赟TEMI，前壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)de Winter ST-T 心電圖改變亦有可能罪犯血管為中間支病變所致。心電圖醫(yī)生、急診醫(yī)生及心血管內(nèi)科醫(yī)生需熟練掌握此心電圖現(xiàn)象，避免不良事件的發(fā)生。