WEB 瘤內(nèi)擾流裝置治療顱內(nèi)寬頸分叉部動脈瘤的效果觀察

林建華 孔祥杰 許璟

位于動脈分叉部的寬頸動脈瘤是顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)治療時(shí)較為棘手的一種類型。因其固有的解剖特點(diǎn)，單純使用彈簧圈難以將其穩(wěn)定在瘤腔內(nèi)。在治療時(shí)使用支架輔助或球囊瘤頸重塑形技術(shù)穩(wěn)定彈簧圈是目前介入治療的常規(guī)手段，而支架的使用還可以提供內(nèi)皮化支撐，以降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。然而，使用支架也可能造成支架內(nèi)血栓形成，同時(shí)需要使用抗血小板藥物，可能影響手術(shù)決策。對于某些特定位置的動脈瘤，如大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）M1段分叉部動脈瘤等，臨床上也常采用顯微外科夾閉。WEB 瘤內(nèi)擾流裝置（Sequent Medical，Aliso Viejo，California）是用于治療顱內(nèi)寬頸分叉部動脈瘤（wide-neck bifurcation aneurysm，WNBA）的一種新型動脈瘤栓塞材料。在使用時(shí)，這種裝置直接被放置在動脈瘤內(nèi)，在理想狀況下不疝入載瘤動脈，因此無需常規(guī)使用抗血小板藥物；在瘤頸部，其編織絲形成血流導(dǎo)向作用，最終誘發(fā)瘤內(nèi)血栓形成，同時(shí)修復(fù)瘤頸，使動脈瘤愈合。國外大型多中心研究表明該裝置的效果確切且安全，并認(rèn)為前交通動脈瘤、MCA 動脈瘤、頸內(nèi)動脈末端動脈瘤及基底動脈尖動脈瘤為其適應(yīng)證[1-3]。但目前我國尚缺少這種材料使用的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)及研究，因此本研究對WEB瘤內(nèi)擾流裝置治療WNBA 的效果作一觀察，以期為臨床提供參考。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 2017 年9 月至2019 年8 月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院行顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)且使用WEB-SL 或WEB-SLS 為栓塞材料的WNBA 患者13 例（13 個動脈瘤），所有患者術(shù)前行數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查證實(shí)為動脈瘤，且具備以下特征：（1）未破裂動脈瘤；（2）瘤頸位于前交通動脈復(fù)合體或MCA 分叉部；（3）瘤體與瘤頸比值≥1；（4）瘤頸≥4 mm 或瘤體與瘤頸比值＜2 的寬頸動脈瘤。其中男5 例，女8 例；年齡50～73（63.9±5.4）歲；MCA 分叉部動脈瘤6例，前交通動脈瘤7 例；瘤頸2.85～6.29（4.41±1.19）mm；瘤體3.31～8.70（5.67±1.71）mm。本研究經(jīng)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過[批準(zhǔn)文號：（2012）倫審械第（103）號]，所有患者知情同意。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行。常規(guī)選擇右側(cè)股動脈為穿刺點(diǎn)，置入6F 鞘，造影導(dǎo)管到位后行標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位造影及三維重建，測量瘤頸、瘤高及瘤體最大徑并選擇工作角度；更換6F Cordis 導(dǎo)引導(dǎo)管，在125 cm MPA1 導(dǎo)管輔助下將6F Cordis 導(dǎo)引導(dǎo)管引導(dǎo)至同側(cè)頸內(nèi)動脈起始部；全身肝素化達(dá)成后，再將中間導(dǎo)管（6F Navien 或6F Sofia）在Via 系列微導(dǎo)管及Synchro 微導(dǎo)絲帶領(lǐng)下超選至右側(cè)頸內(nèi)動脈末端，Roadmap 模式下將微導(dǎo)管在微導(dǎo)絲帶領(lǐng)下推送至動脈瘤腔；選擇合適尺寸WEB-SL 或WEB-SLS 裝置釋放，解脫前造影確認(rèn)載瘤動脈血流通暢；使用專用的WDC 解脫器解脫，解脫后行標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位造影和支架CT 檢查。

1.3 術(shù)后隨訪與療效評價(jià) 術(shù)后12 個月行DSA檢查，以評估治療的有效性；同時(shí)觀察術(shù)后并發(fā)癥，并由2 位神經(jīng)介入經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生評估并發(fā)癥是否與栓塞材料有關(guān)。動脈瘤栓塞程度評價(jià)依據(jù)Leed's WEB 評分標(biāo)準(zhǔn)：動脈瘤完全不顯影為1 分，WEB 近端的中央標(biāo)志向瘤內(nèi)凹陷為2 分，對比劑緩慢滲入并局限于WEB 內(nèi)部為3 分，瘤頸殘留為4 分，瘤體顯影為5 分。其中1～2 分認(rèn)為動脈瘤完全閉塞，1～4分認(rèn)為動脈瘤有效閉塞且無需進(jìn)一步處理。

2 結(jié)果

手術(shù)技術(shù)成功率為100.0%。術(shù)中有3 例（23.1%）患者因第一次釋放的WEB 瘤內(nèi)擾流裝置與動脈瘤匹配度不佳而進(jìn)行更換。術(shù)后2 例（15.4%）患者出現(xiàn)圍術(shù)期并發(fā)癥，1 例為同側(cè)載瘤動脈供血區(qū)與小腦半球多發(fā)的無癥狀性腦梗死，1 例為同側(cè)頸內(nèi)動脈顱外段夾層，但考慮與栓塞材料均無關(guān)。術(shù)后12 個月完全閉塞7 例（58.3%），有效閉塞11 例（84.6%），瘤體殘留1 例。13 例患者臨床資料見表1。

表1 13 例WNBA 患者臨床資料

3 討論

WNBA 被認(rèn)為是一種處理較為棘手的顱內(nèi)動脈瘤類型，在球囊或支架輔助技術(shù)出現(xiàn)之前，單純使用彈簧圈栓塞WNBA 不易達(dá)到致密栓塞，同時(shí)彈簧圈可能疝入載瘤動脈而引起血栓事件[4]。支架輔助和球囊瘤頸塑形技術(shù)的出現(xiàn)使得這種情況得到了一定程度的改善，但這些技術(shù)更適用于側(cè)壁型動脈瘤[5-6]。臨床上處理WNBA 常需要結(jié)合復(fù)雜的栓塞技術(shù)，如Y 形支架輔助技術(shù)、X 形支架輔助技術(shù)、“冰激淋”技術(shù)、球囊輔助等，這不僅增加了手術(shù)難度，同時(shí)也難以確保動脈瘤的治愈率[7-8]。部分醫(yī)院還常將顯微外科夾閉作為WNBA 治療的首選方法[9-10]。若患者合并動脈瘤破裂，使用支架時(shí)需聯(lián)合抗血小板藥物治療，這進(jìn)一步限制了動脈瘤血管內(nèi)治療的開展。Fiorella 等[11]Meta 分析結(jié)果顯示，采用彈簧圈或支架輔助彈簧圈栓塞治療WNBA 的完全閉塞率和有效閉塞率分別為39.8%和43.8%。

近年來隨著血流導(dǎo)向裝置的出現(xiàn)，治療理念已從過去追求瘤體致密填塞轉(zhuǎn)變?yōu)榱鲱i重塑，使得部分復(fù)雜、巨大動脈瘤的治愈率得到了明顯改善[12]。然而血流導(dǎo)向裝置并非為WNBA 設(shè)計(jì)，用于分叉部動脈瘤仍屬于超適應(yīng)證使用。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，血流導(dǎo)向裝置治療WNBA，術(shù)后癥狀性神經(jīng)功能缺損發(fā)生率為13.5%～17.6%，而血管狹窄、閉塞的總發(fā)生率高達(dá)57.9%～73.0%[9-10]。血流導(dǎo)向裝置作為一種支架，也需嚴(yán)格使用抗血小板藥物治療，且治療后需要數(shù)天甚至數(shù)月才能使動脈瘤閉塞，因此預(yù)防動脈瘤再破裂的效果難以保證。

WEB 瘤內(nèi)擾流裝置是一種由鎳鈦合金編織形成的動脈瘤腔內(nèi)新型自膨式栓塞材料，目前常用的WEB-SL 或WEB-SLS 植入后可在瘤頸達(dá)到60%的金屬覆蓋率，從而在動脈瘤瘤頸部形成血流導(dǎo)向作用，減少瘤內(nèi)血流并誘發(fā)瘤內(nèi)血栓形成[13]。該裝置是專門為WNBA 設(shè)計(jì)的栓塞材料，理論上可單獨(dú)用于栓塞WNBA 且無需使用抗血小板藥物。目前已發(fā)表的3 項(xiàng)關(guān)于WEB 瘤內(nèi)擾流裝置治療WNBA 的前瞻性隊(duì)列研究（French Observatory、WEBCAST、WEBCAST-2）結(jié)果顯示，術(shù)后12 個月隨訪動脈瘤完全閉塞率為52.9%，瘤頸殘留率為26.1%，術(shù)后30 d 內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率為1.8%～3.2%，但研究納入的部分病例同時(shí)還使用了其他輔助技術(shù)（如支架、彈簧圈或球囊等）[1-3]。WEB-IT（NCT02191618）是一項(xiàng)關(guān)于WEB 瘤內(nèi)擾流裝置治療150 例動脈瘤患者安全性及有效性的單臂多中心前瞻性研究，結(jié)果顯示術(shù)后12 個月完全閉塞率為53.8%，瘤頸殘留率為30.6%，術(shù)后1 年觀察期內(nèi)腦卒中事件發(fā)生率＜1%[14]。以上結(jié)果與本研究結(jié)果接近。在預(yù)防破裂動脈瘤再破裂方面，Youssef 等[15]、Spelle 等[16]初步研究結(jié)果顯示，WEB 瘤內(nèi)擾流裝置能有效預(yù)防動脈瘤再破裂。本研究結(jié)果顯示，WEB 瘤內(nèi)擾流裝置治療WNBA 的完全閉塞率和有效閉塞率均較高。

此外，WEB 瘤內(nèi)擾流裝置有助于降低手術(shù)難度，提高術(shù)者操作體驗(yàn)。對于WNBA，載瘤動脈的延長線基本與動脈瘤開口方向重合，使得微導(dǎo)管的超選通常不存在難度。如果采用傳統(tǒng)的支架輔助技術(shù)，經(jīng)常會因載瘤動脈與分支血管之間存在明顯的夾角導(dǎo)致導(dǎo)管到位困難，這十分考驗(yàn)術(shù)者的技術(shù)和耐心，同時(shí)也因?yàn)檠軆?nèi)治療難度增加而導(dǎo)致開顱夾閉成為部分中心的優(yōu)選策略。在遵循嚴(yán)格的篩選條件下，WEB 瘤內(nèi)擾流裝置也可以用于一些非典型位置的動脈瘤，如后交通動脈瘤、眼動脈瘤等，只要微導(dǎo)管以一種舒適的角度抵達(dá)動脈瘤腔，不與瘤體、載瘤動脈形成明顯的夾角即可[17]。目前亦有文獻(xiàn)報(bào)道，超適應(yīng)證使用WEB 瘤內(nèi)擾流裝置治療由動脈瘤破裂引起的頸內(nèi)動脈海綿竇瘺或巨大血栓性動脈瘤[18-19]。

綜上所述，WEB 瘤內(nèi)擾流裝置治療WNBA 的有效性及安全性均較好，但約58.3%的完全閉塞率和約15.4%的并發(fā)癥發(fā)生率是不能忽視的問題。WEB 瘤內(nèi)擾流裝置植入后可能出現(xiàn)WEB 瘤內(nèi)擾流裝置內(nèi)部殘留（對比劑滲漏）、外部殘留或兩者兼有，可能與WEB 瘤內(nèi)擾流裝置尺寸與動脈瘤不充分匹配有關(guān)，需要進(jìn)一步作技術(shù)或設(shè)計(jì)改良。目前也尚未明確不同殘留形式的自然轉(zhuǎn)歸，如WEB 瘤內(nèi)擾流裝置內(nèi)部對比劑滲漏若長期保持穩(wěn)定，那么理論上動脈瘤不會發(fā)生破裂，這是否等同于動脈瘤已治愈，仍需要長期、大樣本的隨訪結(jié)果驗(yàn)證。