心腔內(nèi)超聲指導(dǎo)下Marshall 靜脈無(wú)水乙醇灌注心房顫動(dòng)消融

王自成 劉強(qiáng) 陳世權(quán) 沈文均 王圣杰 徐小勇 蔣晨陽(yáng)

《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2020》指出，我國(guó)心房顫動(dòng)（下稱房顫）患病率仍處于持續(xù)上升階段[1]。隨著電生理技術(shù)的更新迭代，射頻導(dǎo)管消融（下稱消融）已成為房顫患者目前最主要的治療方法之一[2]。對(duì)于持續(xù)性房顫，消融后長(zhǎng)期維持竇性心律比例僅約40%[3]，Marshall 靜脈無(wú)水乙醇消融被認(rèn)為是補(bǔ)充和完善持續(xù)性房顫的消融策略[4]，可提升10%～15%手術(shù)成功率，是房顫消融領(lǐng)域重大的技術(shù)創(chuàng)新。目前國(guó)際上常將Marshall 靜脈無(wú)水乙醇消融方法在數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）影像指導(dǎo)下進(jìn)行，然而患者M(jìn)arshall 靜脈的內(nèi)徑大小、長(zhǎng)度及解剖形態(tài)均存在明顯差異[5]，DSA 影像指導(dǎo)方法存在缺陷[6]。心腔內(nèi)超聲（intracardiac echocardiography，ICE）可實(shí)時(shí)清晰顯示心腔內(nèi)的各種解剖結(jié)構(gòu)，是房顫消融手術(shù)的重要輔助工具[7]。本研究介紹ICE 指導(dǎo)下房顫消融術(shù)中Marshall 靜脈無(wú)水乙醇消融的方法并分析療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2022 年8 至9 月寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院心內(nèi)科收治的房顫患者5 例，均在ICE指導(dǎo)下行Marshall 靜脈無(wú)水乙醇消融術(shù)，房顫持續(xù)時(shí)間（2.7±1.2）年，5 例患者一般資料見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～80 歲；（2）首次行非瓣膜性房顫消融治療；（3）房顫持續(xù)時(shí)間為7 d～3 年；（4）須有房顫癥狀，包括但不限于心悸、先兆暈厥、暈厥、疲勞和氣短；（5）使用一種及以上抗心律失常藥物治療無(wú)效。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）陣發(fā)性房顫；（2）繼發(fā)于明顯可逆性原因的房顫；（3）超聲心動(dòng)圖胸骨長(zhǎng)軸切面左心房?jī)?nèi)徑＞60 mm；（4）左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）＜35%，紐約心臟病協(xié)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）心功能分級(jí)Ⅲ或Ⅳ級(jí)；（5）抗凝治療禁忌證；（6）妊娠；（7）預(yù)期壽命＜1 年（如惡性腫瘤晚期，腎病晚期等）；（8）因房顫以外的其他原因無(wú)法停用抗心律失常藥物。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過（批準(zhǔn)文號(hào)：倫審2022 研第274 號(hào)）。患者均知情同意。

表1 5 例房顫患者一般資料

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)器材及藥品 ICE、ST 消融導(dǎo)管、Pentary標(biāo)測(cè)電極、可調(diào)彎Vizigo 鞘、Deca Navi 冠狀竇電極購(gòu)于美國(guó)強(qiáng)生公司；6F JR4 指引導(dǎo)管購(gòu)于美國(guó)美敦力公司；整體交換型（over the wire，OTW）球囊購(gòu)于美國(guó)波科公司；vivid iq 便攜式心臟超聲診斷儀購(gòu)于美國(guó)GE 公司；Runthrough 指引導(dǎo)絲、超滑泥鰍導(dǎo)絲購(gòu)于日本泰爾茂公司；2.5 mL 一次性無(wú)菌注射器，10 mL 一次性無(wú)菌螺口注射器；99%無(wú)水乙醇；碘克沙醇對(duì)比劑（規(guī)格：100mL/32g，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20203432，上海司太立制藥有限公司）；枸櫞酸芬太尼注射液（規(guī)格：2 mL/0.1 mg，國(guó)藥準(zhǔn)字：H42022076，宜昌人福藥業(yè)有限公司）。

1.2.2 手術(shù)操作 術(shù)前完成腹股溝區(qū)域清潔備皮，手術(shù)當(dāng)天禁食、禁水，常規(guī)消毒鋪巾。均采用局部麻醉并穿刺右側(cè)股靜脈，經(jīng)右側(cè)股靜脈途徑置入ICE，查看心包積液，確定肺靜脈和左心房解剖結(jié)構(gòu)并排除左心房血栓。經(jīng)右側(cè)股靜脈途徑置入可調(diào)彎Vizigo 鞘，經(jīng)可調(diào)彎Vizigo 鞘送入Deca Navi 冠狀竇電極至心大靜脈遠(yuǎn)端，然后將可調(diào)彎Vizigo 鞘稍打彎并順轉(zhuǎn)前送至冠狀竇內(nèi)，撤出Deca Navi 冠狀竇電極，送入帶超滑泥鰍導(dǎo)絲的6F JR4 指引導(dǎo)管至心大靜脈遠(yuǎn)端，經(jīng)6F JR4 指引導(dǎo)管緩慢推注碘克沙醇對(duì)比劑并逐漸回撤，尋找并確認(rèn)Marshall 靜脈開口后，將6F JR4 指引導(dǎo)管固定于Marshall 靜脈開口處，送入Runthrough 指引導(dǎo)絲至Marshall 靜脈遠(yuǎn)端，根據(jù)Marshall 靜脈造影時(shí)開口大小選用（1.5～2.5）mm×8 mm OTW 球囊，經(jīng)Runthrough 指引導(dǎo)絲送至Marshall 靜脈開口處，充盈OTW 球囊（壓力6atm），撤出Runthrough 指引導(dǎo)絲，通過OTW 球囊中空端推注碘克沙醇對(duì)比劑確認(rèn)球囊完全堵住Marshall 靜脈開口，緩慢推注無(wú)水乙醇8 mL（約1 mL/min），同時(shí)采用ICE 跨三尖瓣環(huán)送至右心室室上嵴位置，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)左上肺靜脈與左心耳間嵴部影像學(xué)變化，至嵴部呈高回聲團(tuán)狀影后停止無(wú)水乙醇推注，通過ICE 查看有無(wú)心包積液并與術(shù)前對(duì)比，觀察 10 min，確認(rèn)無(wú)不良反應(yīng)。在無(wú)水乙醇消融過程中持續(xù)應(yīng)用枸櫞酸芬太尼注射液鎮(zhèn)痛，通過Carto 3 標(biāo)測(cè)系統(tǒng)對(duì)比Marshall 靜脈無(wú)水乙醇消融前后左心房電壓變化，繼續(xù)完成消融部分，包括雙側(cè)環(huán)肺靜脈前庭、左心房頂部線、二尖瓣峽部線、冠狀竇心房側(cè)內(nèi)膜面消融等，驗(yàn)證左心房頂部線、二尖瓣峽部線雙向傳導(dǎo)阻滯，必要時(shí)行補(bǔ)充消融完成二尖瓣峽部線阻滯。

1.2.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后評(píng)價(jià)5 例患者的總體情況，包括左心房頂部線、二尖瓣峽部線阻滯情況，Marshall 靜脈無(wú)水乙醇消融的平均操作時(shí)間，是否行心外膜補(bǔ)充消融、消融是否恢復(fù)竇性心律及并發(fā)癥等。分析典型患者的影像學(xué)表現(xiàn)，對(duì)比Marshall 靜脈無(wú)水乙醇消融前后DSA 影像、左心房電壓、ICE 影像變化。

2 結(jié)果

2.1 5 例患者的消融情況 本文中5 例患者ICE指導(dǎo)下Marshall 靜脈無(wú)水乙醇消融術(shù)均成功實(shí)施，且順利完成雙側(cè)環(huán)肺靜脈前庭消融、左心房頂部線、二尖瓣峽部線和冠狀竇心房側(cè)內(nèi)膜面消融，并驗(yàn)證了5 例患者均存在左心房頂部線、二尖瓣峽部線雙向傳導(dǎo)阻滯。5 例患者M(jìn)arshall 靜脈無(wú)水乙醇消融的平均操作時(shí)間為（30.4±6.4）min，圍術(shù)期資料見表2。其中例2、例3 患者在Marshall 靜脈無(wú)水乙醇消融后的雙側(cè)環(huán)肺靜脈前庭、左心房頂部線、二尖瓣峽部線、冠狀竇心房側(cè)內(nèi)膜面消融過程中直接恢復(fù)為竇性心律，例5 患者在Marshall 靜脈無(wú)水乙醇消融后出現(xiàn)左心房頂部依賴型心房撲動(dòng)，繼續(xù)完善左心房頂部線消融后轉(zhuǎn)為竇性心律。例1、例4 患者完成上述所有消融步驟后仍為房顫心律，予150J 同步電復(fù)律后轉(zhuǎn)為竇性心律，其中例4 患者繼續(xù)通過心外膜補(bǔ)充消融完成二尖瓣峽部線阻滯。

表2 心房顫動(dòng)患者圍術(shù)期資料

2.2 典型患者的影像學(xué)表現(xiàn) 例1 患者行Marshall靜脈造影在DSA 影像中可見靜脈遠(yuǎn)端顯影，推注無(wú)水乙醇后可見碘克沙醇對(duì)比劑彌散滲出至周圍組織（圖1）。而通過ICE 實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，可發(fā)現(xiàn)在無(wú)水乙醇推注過程中，左上肺靜脈與左心耳間嵴部由低回聲條狀影逐漸演變?yōu)楦呋芈晥F(tuán)狀影（圖2）。消融前后行左心房電壓標(biāo)測(cè)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，左側(cè)肺靜脈與左心耳間嵴部電壓較消融前降低，左下肺靜脈靠近二尖瓣峽部側(cè)電壓也明顯降低（圖3，見插頁(yè)）。

圖1 Marshall 靜脈無(wú)水乙醇消融前后DSA 影像比較（A：術(shù)前；B：術(shù)后）

圖2 Marshall 靜脈無(wú)水乙醇消融前后ICE 影像比較（A：術(shù)前；B：術(shù)后）

圖3 Marshall 靜脈無(wú)水乙醇消融前后二尖瓣峽部電壓比較（A：術(shù)前；B：術(shù)后）

3 討論

Marshall 靜脈位于心外膜，作為房顫觸發(fā)的來(lái)源和心臟神經(jīng)一起調(diào)節(jié)和維護(hù)心房組織的電生理特性，在持續(xù)性房顫維持基質(zhì)中具有重要作用[8-9]。Marshall 靜脈及其附屬結(jié)構(gòu)通過心內(nèi)膜途徑行消融無(wú)法徹底損毀，而Marshall 靜脈無(wú)水乙醇消融能消除Marshall 靜脈支配的神經(jīng)和房顫觸發(fā)灶，促進(jìn)二尖瓣峽部線消融。二尖瓣峽部相關(guān)心房撲動(dòng)是房顫消融后常見的心律失常[10-11]，Marshall 靜脈處于二尖瓣峽部撲動(dòng)的折返環(huán)中，因此，Marshall 靜脈無(wú)水乙醇輸注可以減少術(shù)后心房撲動(dòng)的發(fā)生[9]。

Marshall 靜脈在內(nèi)徑大小、長(zhǎng)度及解剖形態(tài)等方面存在個(gè)體差異[5]，單純依賴DSA 影像進(jìn)行Marshall靜脈無(wú)水乙醇消融存在以下缺陷：例如導(dǎo)絲送至靜脈遠(yuǎn)端較細(xì)處易引發(fā)穿孔；應(yīng)用同規(guī)格OTW 球囊在靜脈遠(yuǎn)端擴(kuò)張易產(chǎn)生夾層；注射無(wú)水乙醇在DSA 影像中只觀測(cè)到Marshall 靜脈周圍碘克沙醇對(duì)比劑滲出，無(wú)其他輔助評(píng)價(jià)手段，容易引起無(wú)水乙醇消融不徹底，影響消融效果[6]。既往國(guó)內(nèi)外研究顯示，與DSA影像相比，ICE 可清晰區(qū)分解剖結(jié)構(gòu)變異[12]，且能及時(shí)發(fā)現(xiàn)心包積液及消融相關(guān)的血栓形成[13-14]，實(shí)時(shí)指導(dǎo)消融過程[15]。ICE 可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)心房壁厚和能量傳遞引起的急性組織變化，消融產(chǎn)生的組織水腫可表現(xiàn)為急性心房壁增厚[16]。國(guó)外大規(guī)模臨床研究發(fā)現(xiàn)，房顫消融期間使用ICE 與較低的住院死亡率和手術(shù)并發(fā)癥、較短的手術(shù)耗時(shí)相關(guān)[17]。國(guó)內(nèi)研究也發(fā)現(xiàn)應(yīng)用ICE 指導(dǎo)下的房顫消融安全有效[18]。

在Marshall 靜脈無(wú)水乙醇消融期間，可以使用ICE 實(shí)時(shí)顯示Marshall 靜脈相關(guān)心房組織影像的動(dòng)態(tài)演變。本研究發(fā)現(xiàn)5 例Marshall 靜脈無(wú)水乙醇消融前后DSA 影像中可見Marshall 靜脈周圍碘克沙醇對(duì)比劑滲出，但I(xiàn)CE 影像發(fā)現(xiàn)左上肺靜脈與左心耳間嵴部由低回聲條狀影逐漸演變?yōu)楦呋芈晥F(tuán)狀影，較DSA 影像更加精準(zhǔn)地顯示了無(wú)水乙醇消融的有效性，對(duì)判斷無(wú)水乙醇消融終點(diǎn)具有重大意義。ICE 還可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)心包積液等并發(fā)癥是否出現(xiàn)。

綜上所述，本文結(jié)合筆者實(shí)施ICE 指導(dǎo)下Marshall 靜脈無(wú)水乙醇消融過程的體會(huì)對(duì)這一術(shù)式進(jìn)行了簡(jiǎn)要介紹，以期會(huì)促進(jìn)該術(shù)式的臨床推廣和應(yīng)用。本文中5 例患者ICE 指導(dǎo)下Marshall 靜脈無(wú)水乙醇消融術(shù)均成功實(shí)施，且未見并發(fā)癥發(fā)生，提示該術(shù)式安全有效。ICE 指導(dǎo)下Marshall 靜脈無(wú)水乙醇消融術(shù)使導(dǎo)絲及OTW 球囊無(wú)需送至Marshall 靜脈遠(yuǎn)端，在靜脈開口部即可注射無(wú)水乙醇，且可通過ICE 影像中Marshall 靜脈遠(yuǎn)端區(qū)域左上肺靜脈與左心耳間的嵴部影像變化判定消融終點(diǎn)。該方法操作簡(jiǎn)便，操作相關(guān)并發(fā)癥更少，消融效果更明確，能給患者帶來(lái)更多的臨床獲益。