頸動(dòng)脈MRI 血管斑塊特點(diǎn)對輕型急性前循環(huán)腦卒中及短暫性腦缺血發(fā)作早期預(yù)后的診斷價(jià)值

魏博 桂小紅 杜燁 徐軼欽 肖桂榮 吳承龍

輕型缺血性腦卒中（minor ischemic stroke，MIS）及短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）約占腦血管病的50%～60%，且早期（90 d 內(nèi)）進(jìn)展率高，被認(rèn)為是臨床上的“預(yù)警”事件[1-3]。大動(dòng)脈粥樣硬化（large artery atherosclerosis，LAA）是其發(fā)病、復(fù)發(fā)及不良預(yù)后的重要決定因素[4-5]?，F(xiàn)階段評(píng)價(jià)LAA 病變嚴(yán)重性的主要指標(biāo)是動(dòng)脈管腔狹窄程度[6]，隨著頸動(dòng)脈MRI 血管斑塊成像的臨床應(yīng)用，多個(gè)研究發(fā)現(xiàn)復(fù)雜斑塊MRI 表現(xiàn)特征與腦血管病癥狀密切相關(guān)[7]。本研究探討頸動(dòng)脈MRI 血管斑塊成像對輕型急性前循環(huán)缺血性腦卒中（acute anterior circulation ischemic stroke，AACIS）及TIA 早期進(jìn)展及不良預(yù)后的診斷價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2018 年6 月至2020 年6 月紹興市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的輕型AACIS 及TIA 患者158 例，男93 例，女65 例，年齡43～85（65.7±9.4）歲，將發(fā)病后90 d 內(nèi)疾病進(jìn)展62 例作為觀察組，男36 例，女26 例，年齡54～81（68.4±8.2）歲。將發(fā)病后90 d 內(nèi)疾病未進(jìn)展96 例作為對照組，男57 例，女39 例，年齡43～85（64.0±10.1）歲。兩組患者的卒中危險(xiǎn)因素比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。疾病進(jìn)展的定義為患者美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（the National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）評(píng)分增加或TIA 進(jìn)展為缺血性卒中。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥40 歲；急性前循環(huán)MIS 入組時(shí)NIHSS 評(píng)分≤3 分[8]，且在癥狀出現(xiàn)的24 h 內(nèi)應(yīng)用阿司匹林及氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療；前循環(huán)TIA 表現(xiàn)為局灶性腦或視網(wǎng)膜缺血導(dǎo)致的神經(jīng)功能障礙，并在1 h 內(nèi)完全消失[9]。排除標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)頭顱CT 或MRI 診斷為出血或其他病理性腦疾患，例如血管畸形、腫瘤、膿腫或其他常見的非缺血性腦疾?。ɡ缍喟l(fā)性硬化）；發(fā)病前改良Rankin 評(píng)分（modified Rankin scale，mRS）＞2 分；NIHSS 評(píng)分≥4 分；具有明確的抗凝治療指征（懷疑存在心源性栓塞，如心房顫動(dòng)、已知的人工心臟瓣膜、可疑的心內(nèi)膜炎等）；存在使用氯吡格雷或阿司匹林禁忌證；曾行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)；曾行頸部放射治療；MRI 掃描禁忌證：如幽閉恐懼、體內(nèi)金屬異物等[10]。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過[批準(zhǔn)文號(hào)：（2018）倫審論第（086）號(hào)]。兩組患者或家屬均知情同意。

表1 兩組患者卒中危險(xiǎn)因素比較

1.2 方法

1.2.1 癥狀側(cè)頸動(dòng)脈MRI 掃描 采用德國西門子醫(yī)療系統(tǒng)公司3.0MRI 掃描儀（設(shè)備序列號(hào)40594）對兩組患者癥狀側(cè)頸動(dòng)脈分叉處上下進(jìn)行掃描，掃描序列包括三維時(shí)間飛躍法（three-dimensional time of flight，3D TOF）MRI 血管成像序列［層厚：2 mm，重復(fù)時(shí)間（repetition time，TR）：29 ms，恢復(fù)時(shí)間（echo time，TE）：4 ms］，黑血T1加權(quán)序列（層厚：2 mm，TR：750 ms，TE：13 md）和T2加權(quán)序列（層厚：2 mm，TR：3 500 ms，TE：60 md）。

1.2.2 癥狀側(cè)頸動(dòng)脈斑塊負(fù)荷指標(biāo)檢查 采用頸動(dòng)脈MRI 血管斑塊成像診斷系統(tǒng)（vascular plaque imaging diagnostic system，VPD）比較兩組患者癥狀側(cè)頸動(dòng)脈斑塊負(fù)荷指標(biāo)，包括：最大管壁標(biāo)準(zhǔn)化指數(shù)（normalized wall index，NWI），即管壁面積與血管總面積比值的最大值；平均NWI，即管壁面積與血管總面積比值的平均值；最大管壁面積（wall area，WA），即單側(cè)血管外界包含的面積減去管腔面積的最大值；最大管壁厚度（wall thickness，WT），即單側(cè)血管壁斑塊壁厚度的最大值；最小管腔面積（lumen area，LA），即單側(cè)血管的單層面管腔面積的最小值。

1.2.3 癥狀側(cè)頸動(dòng)脈斑塊成分指標(biāo)檢查 采用頸動(dòng)脈MRI VPD 比較兩組患者癥狀側(cè)頸動(dòng)脈斑塊成分指標(biāo)，包括：（1）斑塊內(nèi)出血（intra-plaque hemorrhage，IPH）最大面積百分比、脂質(zhì)壞死核（lipid-rich necrotic core，LRNC）最大面積百分比及鈣化最大面積百分比；（2）斑塊纖維帽狀態(tài)：完整或破裂；纖維帽破裂是指于3D-TOF 上管腔邊緣的低信號(hào)帶消失或中斷并見破入斑塊表面的高信號(hào)，而T1加權(quán)序列、T2加權(quán)序列上管腔邊緣不規(guī)則；（3）斑塊分型：依據(jù)美國心臟協(xié)會(huì)（American Heart Association，AHA）斑塊MRI 分型標(biāo)準(zhǔn)對每支血管的斑塊進(jìn)行分型（Ⅰ～Ⅱ型：近乎正常的管壁增厚，無鈣化；Ⅲ型：表現(xiàn)內(nèi)膜彌漫增厚或小的偏心性無鈣化斑塊；Ⅳ～Ⅴ型：斑塊內(nèi)有脂質(zhì)或壞死核心，周圍包繞纖維組織，可能有鈣化；Ⅵ型：復(fù)雜斑塊，可能有表面缺損、出血或血栓；Ⅶ型：鈣化斑塊；Ⅷ型：不伴有脂質(zhì)核心的纖維斑塊，可有小的鈣化）。比較Ⅵ型斑塊在兩組患者癥狀側(cè)頸動(dòng)脈所占比例。頸動(dòng)脈MRI VPD 分析后呈現(xiàn)的血管橫斷面圖像見圖1（插頁）。

圖1 頸動(dòng)脈MRI VPD 分析后呈現(xiàn)的血管橫斷面圖像（A：最大WT；B：最大NWI）

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者癥狀側(cè)頸動(dòng)脈斑塊負(fù)荷指標(biāo)比較觀察組最大NWI、平均NWI、最大WA、最大WT 高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。兩組患者最小LA 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者癥狀側(cè)頸動(dòng)脈斑塊負(fù)荷指標(biāo)比較

2.2 兩組患者癥狀側(cè)頸動(dòng)脈斑塊成分指標(biāo)比較觀察組IPH 最大面積百分比、斑塊纖維帽破裂比例、Ⅵ型斑塊比例高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）；兩組患者LRNC 最大面積百分比及鈣化最大面積百分比比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者癥狀側(cè)頸動(dòng)脈斑塊成分指標(biāo)比較

3 討論

腦卒中是嚴(yán)重威脅人類健康的重大疾病之一[11]，MIS 及TIA 占腦卒中的50%～60%，LAA 是導(dǎo)致我國人群缺血性腦卒中的主要原因。近年來多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，頸動(dòng)脈輕度狹窄（＜50%）的患者仍會(huì)發(fā)生缺血性腦卒中，頸動(dòng)脈輕度狹窄的癥狀性腦血管病患者中，超過20%的動(dòng)脈血管存在易損斑塊[7]。LAA 患者復(fù)發(fā)及疾病進(jìn)展率均高于其他缺血性腦卒中病因（trial of ORG 10172 in acute stroke treatment，TOAST）分型患者[12]。TIA 常見的發(fā)病機(jī)制均在血管狹窄的基礎(chǔ)上，故LAA 包括血管狹窄及易損斑塊是缺血性腦卒中及TIA 患者不良預(yù)后的重要因素。本研究不同于以往國內(nèi)血管斑塊的研究，并非針對所有缺血性腦卒中及TIA 患者，而是專門針對臨床上癥狀輕、發(fā)病率高、容易被忽視，但復(fù)發(fā)和進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)高的輕型AACIS 及TIA 患者進(jìn)行VPD 血管狹窄及斑塊生物學(xué)穩(wěn)定性分析，不僅可以提高對MIS病因機(jī)制的認(rèn)識(shí)，又可對易被忽視的MIS 及TIA 提供更精確的臨床二級(jí)預(yù)防指導(dǎo)。

斑塊負(fù)荷可反映LAA 的嚴(yán)重程度，在LAA 發(fā)生、發(fā)展過程中，動(dòng)脈血管存在正性重構(gòu)效應(yīng)，表現(xiàn)為向管腔外突出生長的趨勢，斑塊面積被認(rèn)為是缺血性腦卒中發(fā)生的一個(gè)危險(xiǎn)因素[7，13]。有研究發(fā)現(xiàn)，患者在血管狹窄率相似的情況下，管壁面積比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有癥狀的患者管壁面積大，多表現(xiàn)為正性重構(gòu)，而無癥狀的患者管壁面積較小，多表現(xiàn)為負(fù)性重構(gòu)[14]。本研究中，觀察組最大NWI、平均NWI、最大WA、最大WT 均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組患者最小LA 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示進(jìn)展性輕型AACIS 或TIA 癥狀側(cè)頸動(dòng)脈管壁大多存在正性重構(gòu)效應(yīng)。最大NWI 及平均NWI 更可以敏感地反映病變進(jìn)展情況，因其排除了因血管粗細(xì)不同而引的管壁面積的差異，通過對輕型AACIS 及TIA 患者最大NWI 及平均NWI 的測定，更加精準(zhǔn)地預(yù)測疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。

與斑塊所導(dǎo)致的管腔狹窄比較，影響其危險(xiǎn)性的因素更多來自斑塊的內(nèi)部成分[15-16]?，F(xiàn)階段多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，反映LAA 病變嚴(yán)重性及缺血性腦卒中或TIA 的預(yù)后指標(biāo)應(yīng)是斑塊自身的生物學(xué)穩(wěn)定性，包括IPH、斑塊纖維帽破裂、大脂質(zhì)核薄纖維帽、炎癥[7，17]。一系列前瞻性研究顯示，頸動(dòng)脈存在IPH 或斑塊纖維帽破裂的腦血管病患者有較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[7]。本研究中，觀察組IPH 最大面積百分比、斑塊纖維帽破裂比例均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組患者LRNC 最大面積百分及鈣化最大面積百分比比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與既往研究結(jié)果相近，而且更加肯定了IPH 及斑塊纖維帽破裂對疾病進(jìn)展的預(yù)測作用，結(jié)合NWI 結(jié)果，可以大膽推測管壁正性重構(gòu)在擴(kuò)大管腔面積的同時(shí)增加了斑塊破裂（IPH 及斑塊纖維帽破裂）的風(fēng)險(xiǎn)，而單純的鈣化或大脂質(zhì)核在斑塊纖維帽完整的情況下，對斑塊穩(wěn)定性影響較小。因此針對輕型AACIS 或TIA 患者，完善IPH 及斑塊纖維帽完整性檢查至關(guān)重要，LRNC 及鈣化的預(yù)測作用尚有待進(jìn)一步證明。

本研究中，對斑塊的分型在一定程度上彌補(bǔ)了對單一成分定量上的不足，觀察組Ⅵ型斑塊比例高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，間接反映出斑塊纖維帽破裂和IPH 與臨床癥狀進(jìn)展關(guān)系密切，也從側(cè)面反映出在斑塊纖維帽完整的情況下，LRNC 的大小并不直接影響臨床癥狀的發(fā)生，此結(jié)果不僅與Zhao等[18]觀點(diǎn)一致，而且對MIS 的病因分型也提供了一定的臨床指導(dǎo)意義。進(jìn)展性輕型AACIS 的TOAST分型可以更加肯定為LAA，而未進(jìn)展性多為小動(dòng)脈閉塞，對臨床二級(jí)預(yù)防用藥劑量及療程有重要指導(dǎo)意義。

綜上所述，對于輕型AACIS 及TIA 患者，本研究通過早期頸動(dòng)脈MRI 血管斑塊成像及VPD 分析，評(píng)估頸動(dòng)脈最大NWI、平均NWI、最大WA、最大WT、IPH 最大面積百分比、斑塊纖維帽完整性，并對斑塊進(jìn)行總體分型，評(píng)估斑塊穩(wěn)定性，可對疾病進(jìn)展起到早期預(yù)測作用，進(jìn)一步個(gè)體化指導(dǎo)臨床用藥。