驅(qū)動(dòng)壓導(dǎo)向個(gè)體化呼氣末正壓對(duì)機(jī)器人輔助前列腺癌根治術(shù)老年患者術(shù)中腦血流及局部腦氧飽和度的影響

辛超 高巨 葛亞麗 吳可汀 陳小萍

揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，蘇北人民醫(yī)院麻醉科（江蘇揚(yáng)州 225000）

機(jī)器人輔助前列腺癌根治術(shù)（robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy，RALP）具有降低輸血率、減少神經(jīng)損傷等優(yōu)勢(shì)，近年來(lái)在全球范圍得到廣泛的應(yīng)用［1］。該手術(shù)所需的Trendelenburg位使患者膈肌上移，氣道平臺(tái)壓、峰壓升高，Cdyn下降［2］，此外氣腹-Trendelenburg 體位還會(huì)導(dǎo)致增加顱內(nèi)壓，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致腦過(guò)度灌注及攝氧減少［3］，具有潛在的腦損傷風(fēng)險(xiǎn)。驅(qū)動(dòng)壓滴定的個(gè)體化PEEP 通氣以實(shí)現(xiàn)最低驅(qū)動(dòng)壓及呼吸系統(tǒng)最大靜態(tài)順應(yīng)性為目標(biāo)，是更符合生理特性的肺保護(hù)保護(hù)性通氣策略［4-5］，在RALP 術(shù)中具有明確的肺保護(hù)效應(yīng)［6］。但也有部分學(xué)者提出PEEP 可能會(huì)阻礙中心靜脈和腦靜脈回流，有進(jìn)一步增加顱內(nèi)壓、影響腦灌注的風(fēng)險(xiǎn)［7］。因此驅(qū)動(dòng)壓指導(dǎo)個(gè)體化PEEP 是否對(duì)老年患者RALP 術(shù)中腦血流及局部腦氧飽和度（rSO2）產(chǎn)生影響，是臨床醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)?；诖?，本研究擬在老年RALP 患者中采用驅(qū)動(dòng)壓導(dǎo)向的個(gè)體化PEEP 通氣策略，探討其對(duì)RALP 患者術(shù)中腦灌注和rSO2的影響，為臨床提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究已通過(guò)中國(guó)臨床試驗(yàn)中心注冊(cè)（注冊(cè)號(hào)：ChiCTR2200055436）批準(zhǔn)，并獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：2021KY-315），與所有符合條件研究參與者簽署書(shū)面知情同意書(shū)。選擇行擇期全身麻醉達(dá)芬奇機(jī)器人輔助前列腺癌根治術(shù)患者80 例，年齡65～80 歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19～28 kg/m2，ASA 分級(jí)Ⅰ-Ⅲ級(jí)。入選標(biāo)準(zhǔn)：肺功能檢查無(wú)或有輕度異常，無(wú)脊柱或胸廓畸形、無(wú)嚴(yán)重呼吸及心血管系統(tǒng)并發(fā)癥、無(wú)眼部疾病史、無(wú)顱腦或精神疾病史、無(wú)胸科手術(shù)史。

1.2 分組與干預(yù)方法采用隨機(jī)數(shù)字表法分為傳統(tǒng)肺保護(hù)性通氣組（A 組）和驅(qū)動(dòng)壓指導(dǎo)的個(gè)體化PEEP 組（B 組），每組40 例。氣管插管成功后，兩組患者均予以容量控制通氣模式［8］，潮氣量為6 mL/kg，理想體質(zhì)量=0.919 ×［身高（cm）-152.4］+50，F(xiàn)iO2為60%，吸呼比1∶2，通過(guò)調(diào)節(jié)呼吸頻率（12～16 次/min）維持呼氣末二氧化碳（PETCO2）在35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。PEEP 選擇：傳統(tǒng)肺保護(hù)性通氣（A 組）組于CO2氣腹建立、Trendelenburg 位調(diào)整完成后10 min 予以固定呼吸末正壓5 cmH2O 進(jìn)行通氣至術(shù)畢；驅(qū)動(dòng)壓指導(dǎo)的個(gè)體化組（B 組）則在氣腹建立、體位調(diào)整完成后進(jìn)行PEEP滴定。滴定方法：PEEP從2 cmH2O逐漸增加到10 cmH2O，每10 個(gè)呼吸周期增加1 cmH2O，同時(shí)記錄Pplat和PEEP，并計(jì)算驅(qū)動(dòng)壓（ΔP=Pplat-PEEP）。選擇產(chǎn)生最低驅(qū)動(dòng)壓力的PEEP 值后，保持該水平PEEP 通氣至氣腹體位恢復(fù)至平臥位，后按照該方法重新滴定PEEP，以此PEEP 通氣至拔除氣管導(dǎo)管。兩組氣腹壓力均為13 mmHg，且Trendelenburg位傾斜角度均為30°。

1.3 麻醉方法患者入室后開(kāi)放外周靜脈通路，監(jiān)測(cè)BP、HR、ECG、SpO2、采用無(wú)創(chuàng)腦氧監(jiān)護(hù)儀（BRS-1，中科博康醫(yī)療器械有限公司）監(jiān)測(cè)rSO2，采用BIS-Vista 監(jiān)測(cè)儀（Covidienllc 公司，美國(guó)）監(jiān)測(cè)術(shù)中麻醉深度。局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管測(cè)量有創(chuàng)動(dòng)脈血壓。麻醉誘導(dǎo)前給予患者面罩吸氧，給氧去氮：氧流量為6～8 L/min，F(xiàn)iO2為100%，持續(xù)5 min，靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚1.0 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg，面罩通氣后經(jīng)口可視喉鏡輔助行氣管插管術(shù)，連接呼吸機(jī)（Drager，美國(guó)）進(jìn)行機(jī)械通氣。麻醉維持：靜脈泵注瑞芬太尼6～12 μg/（kg·h）、丙泊酚5～10 mg/（kg·h）、順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.1 mg/（kg·h），并維持BIS 值40～60 之間。術(shù)中根據(jù)目標(biāo)導(dǎo)向液體管理方案進(jìn)行輸液，當(dāng)MAP 和HR 的降低幅度超過(guò)基礎(chǔ)值的20%時(shí)通過(guò)使用去甲腎上腺素或麻黃堿等血管活性藥物以維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。手術(shù)縫皮后停用麻醉藥物，待患者神志、反射、肌力恢復(fù)后拔除氣管導(dǎo)管。所有患者術(shù)畢均采用患者同種靜脈自控鎮(zhèn)痛方案。鎮(zhèn)痛配方為舒芬太尼2.5 μg/kg+地佐辛10 mg+鹽酸帕洛諾司瓊0.25 mg，用生理鹽水稀釋至100 mL，初始負(fù)荷劑量2 mL，背景輸注劑量2 mL/h，單次按壓量0.5 mL，鎖定時(shí)間15 min。

1.4 觀察指標(biāo)分別于麻醉誘導(dǎo)前即刻（T0）、氣管插管后5 min（T1）、CO2氣腹建立后5 min（T2）、氣腹-Trendelenburg 位后5 min（T3）、呼氣末正壓滴定后5 min（T4，對(duì)應(yīng)A 組加用PEEP 通氣后10 min）、呼氣末正壓滴定后60 min（T5）、手術(shù)結(jié)束后5 min（T6）的MAP，測(cè)量大腦中動(dòng)脈VS、VD、VM 及PI，計(jì)算CPP；記錄T1-6時(shí)刻Cdyn、PaO2、PaCO2；記錄T0-6時(shí)刻左右雙側(cè)rSO2。經(jīng)顱多普勒（TCD）由一名經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)超聲技能培訓(xùn)、并具有豐富工作經(jīng)驗(yàn)、且對(duì)本研究分組不知情的醫(yī)生測(cè)量。TCD 監(jiān)測(cè)方法：經(jīng)顳窗使用頻率2 MHz 的線(xiàn)陣探頭（GE 公司，美國(guó)）測(cè)量大腦中動(dòng)脈，取樣深度55～65 mm。rSO2監(jiān)測(cè)方法：利用近紅外光譜技術(shù)，采用無(wú)創(chuàng)腦氧監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行監(jiān)測(cè)，患者前額用75%酒精擦拭消毒后將電極緊貼于雙側(cè)前額發(fā)際以下的位置，并行遮光處理，記錄對(duì)應(yīng)時(shí)間點(diǎn)的數(shù)值。最后記錄患者7 d PPCs 發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法根據(jù)預(yù)試驗(yàn)結(jié)果主要結(jié)局指標(biāo)，進(jìn)行樣本量估算。A、B 兩組麻醉誘導(dǎo)后CPP分別為85.0 與86.4 mmHg，設(shè)定α=0.05，1-β=0.9，運(yùn)用PASS 11.0 軟件進(jìn)行樣本量估算，每組樣本量為40 例。根據(jù)實(shí)際情況估計(jì)脫落率為10%，因此本研究每組納入44 例患者符合樣本量要求。正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析；計(jì)數(shù)資料比較采用用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用SPSS 27.0 軟件進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

本研究共納入88 例患者，1 例拒絕參加試驗(yàn)，5 例因顱骨增厚無(wú)法行TCD，2 例失訪(fǎng)。最終A、B兩組各有40 例患者完成本研究。

2.1 一般資料比較兩組患者年齡、ASA 分級(jí)比例、BMI、氣腹時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、出血量、補(bǔ)液量和尿量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況比較Tab.1 Comparison of general conditions of two groups of patients ±s

表1 兩組患者一般情況比較Tab.1 Comparison of general conditions of two groups of patients ±s

組別A組B組例數(shù)40 40年齡（歲）71±3 69±4 ASA分級(jí)比 例（I/Ⅱ/Ⅲ）0/14/6 1/17/2 BMI（kg/m2）22.7±2.1 23.9±3.0氣腹時(shí)間（min）125±31 139±54手術(shù)時(shí)間（min）164±26 173±59出血量（mL）206±93 259±185補(bǔ)液量（mL）1 515±257 1 616±435尿量（mL）325±152 353±127

2.2 MAP、呼吸力學(xué)和血?dú)夥治龈髦笜?biāo)比較A、B 兩組間各時(shí)點(diǎn)MAP、PaCO2比較無(wú)明顯差異（P＞0.05）；與T1相比，T2-4時(shí)MAP 明顯升高（P＜0.05）；與T1相比，T2-6時(shí)PaCO2明顯升高（P＜0.05）。與A組比較，B 組T5-6時(shí)Cdyn 和PaO2升高（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 不同時(shí)間MAP、呼吸力學(xué)和血?dú)夥治龈髦笜?biāo)比較Tab.2 Comparison of MAP，Respiratory parameters and blood gas analysis index at different times ±s

表2 不同時(shí)間MAP、呼吸力學(xué)和血?dú)夥治龈髦笜?biāo)比較Tab.2 Comparison of MAP，Respiratory parameters and blood gas analysis index at different times ±s

注：組內(nèi)比較，與T1時(shí)比較，aP＜0.05 ；組間比較，與A 組比較，bP＜0.05

T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 MAP（mmHg）103.8±11.7a 100.9±11.9a Cdyn（mL/cmH20）PaCO2（mmHg）PaO2（mmHg）組別A組B組A組B組A組B組A組B組84.8±9.6 82.0±8.7 38.8±7.0 39.3±6.8 40.4±3.9 40.8±4.2 156.9±21.2 157.1±17.7 101.6±7.6a 98.0±7.3a 26.9±5.1a 28.8±5.8a 43.0±3.7a 42.2±3.0a 142.8±23.7a 145.1±28.5a 102.6±7.6a 98.9±7.8a 24.2±3.6a 25.4±6.4a 45.1±4.1a 44.7±2.2a 152.2±19.6 151.9±29.2 97.9±5.9a 96.4±7.2a 25.1±3.7a 27.6±6.2a 49.4±4.1a 46.8±2.7a 174.7±19.4a 189.0±28.1a 83.5±6.9 81.0±6.1 26.7±4.6 32.2±8.8ab 50.1±3.3a 47.9±4.6a 164.9±19.0a 182.5±22.6ab 85.0±6.8 82.4±6.8 37.7±4.8 44.0±6.6b 47.1±3.0a 45.4±3.3a 177.3±14.8a 194.9±16.5ab

2.3 兩組患者PPCs發(fā)生情況A組PPCs總發(fā)生率明顯高于B 組（P＜0.05）。其中，A 組為30%，B 組為10%。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者PPCS 發(fā)生情況比較Tab.3 Comparison of PPCS occurrence between two groups of patients 例（%）

2.4 兩組患者不同時(shí)刻腦血流參數(shù)比較組間比較，兩組間各時(shí)點(diǎn)腦血流參數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。組內(nèi)比較，與TO相比，T1時(shí)兩組VS、VD、VM、PI 及CPP 顯著下降（P＜0.05）；與T1時(shí)刻相比，B 組T2時(shí)刻Vs 顯著升高（P＜0.05）；在T3時(shí)刻，兩組Vs 都顯著高于T1時(shí)刻（P＜0.05）；在T4-6時(shí)刻，A 組Vs、PI 要顯著高于T1時(shí)刻（P＜0.05），B 組中除T4時(shí)刻PI（P＞0.05），其余時(shí)刻Vs 和PI 都顯著升高（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者不同時(shí)刻腦血流參數(shù)比較Tab.4 Comparison of cerebral blood flow parameters between two groups of patients at different times ±s

表4 兩組患者不同時(shí)刻腦血流參數(shù)比較Tab.4 Comparison of cerebral blood flow parameters between two groups of patients at different times ±s

注：組內(nèi)比較，與T1時(shí)比較，aP＜0.05

T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 VS（cm/s）VD（cm/s）VM（cm/s）PI CPP（mmHg）組別A 組B 組A 組B 組A 組B 組A 組B 組A 組B 組81.5 ± 8.70a 80.8 ± 10.40a 55.4 ± 10.10a 53.5 ± 12.40a 64.1 ± 6.80a 62.6 ± 9.28a 0.81 ± 0.12a 0.79 ± 0.10a 87.4 ± 9.50a 88.2 ± 14.24a 65.9 ± 6.40 64.6 ± 7.20 49.4 ± 10.60 47.8 ± 9.20 54.9 ± 7.29 53.4 ± 6.81 0.58 ± 0.11 0.61 ± 0.14 79.5 ± 10.94 80.1 ± 10.05 71.2 ± 7.60 72.5 ± 8.40a 45.7 ± 9.20 43.0 ± 10.3 54.2 ± 6.70 52.8 ± 7.16 0.63 ± 0.15 0.63 ± 0.11 81.5 ± 9.34 82.7 ± 12.99 74.6 ± 7.30a 74.9 ± 8.10a 44.2 ± 13.80 42.4 ± 10.10 54.3 ± 9.87 53.2 ± 7.43 0.66 ± 0.11 0.65 ± 0.14 82.4 ± 14.14 83.4 ± 12.75 77.9 ± 9.10a 75.8 ± 8.70a 45.3 ± 10.2 44.6 ± 9.50 56.2 ± 7.04 55.0 ± 6.68 0.7 ± 0.13a 0.69 ± 0.10 80.8 ± 12.18 81.8 ± 11.39 78.4 ± 8.90a 76.7 ± 9.50a 45 ± 9.70 44 ± 11.2 56.1 ± 6.98 54.9 ± 7.73 0.71 ± 0.09a 0.71 ± 0.13a 76.2 ± 9.94 78.6 ± 11.32 79.7 ± 9.20a 78.8 ± 10.10a 44.7 ± 8.10 43.3 ± 9.30 56.4 ± 6.03 55.1 ± 6.10 0.75 ± 0.10a 0.73 ± 0.12a 71.9 ± 9.53 74.9 ± 11.70 F 值17.205 13.532 5.858 5.607 7.998 7.986 17.014 10.612 7.905 4.576

2.5 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)左右兩側(cè)rSO2的比較組間比較，兩組左右兩側(cè)rSO2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；組內(nèi)比較，與T1相比，兩組患者T2、T3和T5時(shí)rSO2明顯增加（P＜0.05）；與T2相比，兩組患者T3時(shí)rSO2有明顯增加（P＜0.05）。與T3相比，兩組患者T4-6時(shí)rSO2有明顯降低（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)左右兩側(cè)rSO2的比較Tab.5 Comparison of rSO2 on left and right sides of two groups of patients at different time points ±s

表5 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)左右兩側(cè)rSO2的比較Tab.5 Comparison of rSO2 on left and right sides of two groups of patients at different time points ±s

注：組內(nèi)比較，與T1時(shí)比較，aP＜0.05；與T2時(shí)比較，bP＜0.05；與T3時(shí)比較，cP＜0.05

組別A 組T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 B 組左側(cè)右側(cè)左側(cè)右側(cè)69.3 ± 5.2 70.2 ± 5.7 69.3 ± 4.6 70.1 ± 4.9 68.1 ± 3.4 69.3 ± 3.7 68.7 ± 2.9 69.3 ± 3.1 70.7 ± 4.1a 71.4 ± 4.2 71.7 ± 3.9a 72.7 ± 3.6 73.0 ± 3.8ab 73.9 ± 4.4ab 74.3 ± 4.0ab 75.5 ± 5.5ab 69.6 ± 3.6c 70.5 ± 4.7c 70.4 ± 3.9c 72.0 ± 5.0c 70.1 ± 3.7ac 71.4 ± 3.6ac 71.8 ± 3.8ac 72.7 ± 3.6ac 69.4 ± 3.5c 69.9 ± 3.4c 70.1 ± 3.1c 71.0 ± 2.8c

3 討論

在本研究中，結(jié)果顯示驅(qū)動(dòng)壓指導(dǎo)的個(gè)體化PEEP 通氣方式改善了RALP 患者術(shù)中肺氧合功能和肺順應(yīng)性，降低術(shù)后肺部并發(fā)癥，具有良好的肺保護(hù)作用。在此基礎(chǔ)上，腦血流量相關(guān)參數(shù)以及rSO2提示：相較于傳統(tǒng)肺保護(hù)性通氣策略，個(gè)體化PEEP 通氣并未對(duì)患者腦血流動(dòng)力學(xué)以及腦氧代謝產(chǎn)生顯著影響。

目前，TCD 已被臨床認(rèn)可為一種無(wú)創(chuàng)連續(xù)準(zhǔn)確記錄腦血流變化措施［9］。本研究采用TCD監(jiān)測(cè)大腦中動(dòng)脈的Vs、Vd、Vm和PI。并通過(guò)CZOSNYKA 等［10］的方法計(jì)算CPP。腦血流可以在一定程度上通過(guò)VM（探頭角度不變）和CPP 反映。本研究中Vs、Vd、Vm以及PI 在麻醉誘導(dǎo)后顯著下降，同時(shí)計(jì)算得到CPP 也顯著下降。這是因?yàn)樗幬镎T導(dǎo)麻醉后腦代謝率降低，腦血流減少［11］。與T1相比，A、B 兩組T2、T3時(shí)Vs 顯著升高，可能是由于PaCO2升高使得腦血管擴(kuò)張以及和不依賴(lài)于PaCO2的兒茶酚胺的釋放提高腦血流量［12］。相反，Vd呈現(xiàn)小幅度下降，但無(wú)明顯差異。T 位時(shí)胸內(nèi)壓升高，回心血量增多，收縮壓升高，可使腦血管靜水壓升高，從而增加顱內(nèi)壓，使腦血管舒張期血流速度下降［13］。在T4時(shí)刻施加不同PEEP 通氣策略即刻后，患者Vs和PI 都有明顯升高，但是整體CPP 并未發(fā)生顯著變化，并且兩組之間并未有明顯差異。在施加PEEP通氣策略60 min 后，兩組Vs和PI 都未隨時(shí)間出現(xiàn)顯著下降，CPP 同樣并未發(fā)生顯著改變。這與之前一項(xiàng)關(guān)于ARDS 研究施加高PEEP 后腦血流速度并未出現(xiàn)顯著變化的結(jié)果一致［14］。出現(xiàn)這一結(jié)果的原因是復(fù)雜的，但主要集中在以下幾點(diǎn)：（1）大腦自主調(diào)節(jié)功能能夠調(diào)整腦血流量以應(yīng)對(duì)PEEP對(duì)靜脈回流等的影響，維持腦的穩(wěn)定代謝需求。（2）PaCO2和自主神經(jīng)等也會(huì)影響腦血流的變化，在我們的研究中兩組PaCO2并無(wú)顯著差異，并且本手術(shù)的自主神經(jīng)的功能也會(huì)被麻醉藥物所抑制。

此外，近紅外光譜持續(xù)監(jiān)測(cè)的rSO2可以間接反映腦灌注和腦供氧狀態(tài)［15］。對(duì)于腦自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制降低的老年患者，術(shù)中rSO2的監(jiān)測(cè)十分必要［16］。我們觀察到，在建立氣腹和T 位后rSO2呈現(xiàn)升高趨勢(shì)，這也是氣腹和T 位致MAP 升高，CPP 增加引起［17］。既往研究中同樣提示RALP 術(shù)中建立氣腹后MAP 和rSO2都有輕度升高［18-19］。在T4時(shí)刻施加不同PEEP 措施后，兩組患者rSO2未呈現(xiàn)顯著下降，并未發(fā)生腦氧去飽和（從基線(xiàn)降低＞20%或絕對(duì)值＜50%）。并在給予PEEP 60 min 后患者rSO2有輕度升高。說(shuō)明了驅(qū)動(dòng)壓指導(dǎo)的個(gè)體化PEEP 通氣策略對(duì)RALP 患者腦循環(huán)的影響可能不大，仍在腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)范圍內(nèi)。

本研究存在一定的局限性：第一，未將有腦血管疾病及其并發(fā)癥的患者納入，因此我們無(wú)法說(shuō)明驅(qū)動(dòng)壓指導(dǎo)的個(gè)體化PEEP 對(duì)RALP 期間有腦部疾病患者的ICP 和rSO2有何影響；第二，未對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后不良神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的遠(yuǎn)期隨訪(fǎng)。后續(xù)將擴(kuò)大納入條件和完善隨訪(fǎng)進(jìn)行進(jìn)一步研究。

綜上所述，驅(qū)動(dòng)壓指導(dǎo)的個(gè)體化PEEP通氣策略應(yīng)用于RALP 中是安全有效的，較于傳統(tǒng)5 cmH2O PEEP 通氣方式可以改善術(shù)中肺氧合功能和順應(yīng)性，降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率，起到了一定的肺保護(hù)作用；與此同時(shí)大腦自動(dòng)調(diào)節(jié)功能良好，不會(huì)對(duì)腦血流動(dòng)力學(xué)和rSO2產(chǎn)生額外明顯影響。