肥胖癥多學(xué)科協(xié)作診療模式研究進(jìn)展

伍朝春 黃政德 龐羽 薛麗 劉柏伶

廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院1健康管理中心，2針灸科（南寧 530021）

肥胖癥既是一個獨(dú)立的慢性疾病，又在2 型糖尿病、心腦血管疾病和多種癌癥的發(fā)生發(fā)展中擔(dān)任重要角色，是我國第六大致死、致殘危險因素［1-2］。由于肥胖癥的病因及發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，并發(fā)癥諸多，憑單一學(xué)科迅速而準(zhǔn)確地鑒別肥胖病因并給予針對性治療存在很大困難，在診治過程中往往需要多個專科共同參與。多學(xué)科協(xié)作（Multi-Disciplinary Team，MDT）模式逐漸成為肥胖癥診療的國際新趨勢［3-4］。但目前肥胖癥MDT 模式尚處于探索階段，對于推行的必要性認(rèn)識不足，缺乏成熟的運(yùn)作模式。為此，本文著重對肥胖癥MDT模式的發(fā)展概況、推行必要性和運(yùn)作模式等方面進(jìn)行綜述，為我國肥胖癥MDT 模式的推廣提供參考。

1 肥胖癥MDT 診療模式的發(fā)展概況

MDT 診療模式是由來自不同?？祁I(lǐng)域的專家組成工作組，針對某一疾病，為患者制定科學(xué)、合理、全面的個性化診療方案及提供專業(yè)醫(yī)療服務(wù)的一種衛(wèi)生服務(wù)模式［5］。MDT 模式最早集中應(yīng)用于腫瘤診療領(lǐng)域。近些年來，MDT 模式已經(jīng)跨出腫瘤領(lǐng)域，廣泛應(yīng)用于減重術(shù)后、ICU 重癥患者及各類復(fù)雜慢病的診治及管理中［6-7］。

相關(guān)國際指南均強(qiáng)調(diào)了MDT 模式在肥胖癥診治中的重要作用［8-9］。我國肥胖癥MDT 診療模式于2008 年由北京協(xié)和醫(yī)院率先提出，組建了以胃腸外科、內(nèi)分泌科、營養(yǎng)科為核心的多學(xué)科減重團(tuán)隊(duì)，對接受減重手術(shù)的重度肥胖癥進(jìn)行全程管理［10］。當(dāng)前，國內(nèi)許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)都建立起自己的多學(xué)科減重團(tuán)隊(duì)，對肥胖癥及實(shí)施減重手術(shù)的患者采取MDT 管理模式已成為我國大多數(shù)醫(yī)院的共識［11］。

2 建立肥胖癥MDT 模式的必要性

2.1 肥胖癥全面評估及綜合診治的需要肥胖癥的發(fā)生發(fā)展非常復(fù)雜，影響因素眾多。根據(jù)病因分類，包括原發(fā)性、繼發(fā)性及單基因缺陷肥胖癥三大類型，其中繼發(fā)性肥胖又涉及藥物、庫欣綜合征、下丘腦疾病、性腺功能減退癥、多囊卵巢綜合征等多種病因［12］。而且，肥胖癥患者往往可以造成多個系統(tǒng)靶器官受損。據(jù)美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會（AACE）2016 年發(fā)布的指南顯示，肥胖的合并癥達(dá)16 種之多，如代謝綜合征、糖尿病、高血壓病、非酒精性脂肪肝、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征及抑郁癥等［8］。

肥胖癥復(fù)雜的病因鏈及諸多并發(fā)癥決定了肥胖癥的診治不是單一學(xué)科可以解決的事，涉及到多個領(lǐng)域，需要多個學(xué)科采取多種手段綜合干預(yù)。只有多學(xué)科通力協(xié)作，才能為不同病因、不同階段、不同合并癥的肥胖患者，提供最佳的診治方案。

2.2 以患者為中心服務(wù)理念的要求隨著民眾生活水平及人文素質(zhì)的提高，對醫(yī)療服務(wù)的需求也越來越高，不僅體現(xiàn)在診療質(zhì)量上，也體現(xiàn)在服務(wù)流程上。傳統(tǒng)醫(yī)療模式對疾病的診治往往局限于單一科室單個醫(yī)生的個體經(jīng)驗(yàn)，無法提供多方位診療策略，已經(jīng)不能滿足患者不斷增長的醫(yī)療需求。MDT 模式是多個相關(guān)學(xué)科組成的專家團(tuán)隊(duì)“多對一”為患者提供診療服務(wù)，其精髓及核心理念是“以患者為中心”，最大程度地為患者提供合理、有效、便捷的醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)患者利益最大化。肥胖患者的體重管理是個連續(xù)持久的治療周期，需要高頻次前往醫(yī)院就診復(fù)診，但在當(dāng)前疫情防控常態(tài)化的環(huán)境下，就醫(yī)流程較為復(fù)雜繁瑣，給肥胖患者帶來了很大的困擾，患者對改善就診體驗(yàn)有著強(qiáng)烈的需求。肥胖癥MDT 診療模式以患者的需求為導(dǎo)向，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)在最短時間內(nèi)提供合理、個性化的診療方案，優(yōu)化了診療服務(wù)流程，減少了患者重復(fù)就醫(yī)或因不同科室不同意見產(chǎn)生的徘徊，縮短了患者等待時間，降低了醫(yī)療費(fèi)用。而且，MDT 模式充分“授權(quán)”肥胖者，培養(yǎng)及發(fā)揮其自我管理能力，增強(qiáng)其主動治療的積極性，增加了減重成功率，全方位地促進(jìn)患者生理-心理-社會健康，更好地踐行“以患者為中心”的醫(yī)療服務(wù)理念。

2.3 肥胖癥關(guān)鍵防控技術(shù)突破的需要肥胖癥是一類非常復(fù)雜的異質(zhì)性疾病。目前，醫(yī)學(xué)界對肥胖癥的認(rèn)識還沒有達(dá)到遏制肥胖癥及其伴發(fā)疾病發(fā)展的程度。尤其是有些重度肥胖癥患者，并發(fā)癥多，采用多種干預(yù)手段仍無法成功減重，或者即使體重有所下降但復(fù)胖率高，對患者的生存質(zhì)量造成很大的影響。為了更好地解決國人肥胖癥及其相關(guān)慢病防控的難題，需要進(jìn)行更深入廣泛的科學(xué)研究，以促進(jìn)肥胖癥重大理論的創(chuàng)新和關(guān)鍵防控技術(shù)的突破。

在多學(xué)科協(xié)作模式下，相關(guān)學(xué)科專家從多角度、多方位、多層次針對肥胖防控存在的問題展開學(xué)術(shù)討論及進(jìn)行科學(xué)研究。多學(xué)科交叉融合所形成的綜合性、系統(tǒng)性、滲透性知識可以加速基礎(chǔ)理論研究的進(jìn)程，加速實(shí)現(xiàn)肥胖癥關(guān)鍵防控技術(shù)的突破和診療方案的優(yōu)化，進(jìn)而最大程度地解決肥胖防控問題。

2.4 資源整合和利用的需要肥胖癥治療周期長，資源消耗大。肥胖癥MDT 模式以多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)，團(tuán)隊(duì)成員各有所長，分別對肥胖者的生理、心理、社會健康狀況進(jìn)行評估，并提出切實(shí)可行的措施，避免了單科治療導(dǎo)致的治療不足或過度治療，實(shí)現(xiàn)了各科資源的有效整合和利用，提高了診療的效率以及減重效果，使患者獲益最大化［13-14］。

3 肥胖癥多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的架構(gòu)及成員職責(zé)

3.1 肥胖癥多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的架構(gòu)對于肥胖多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)的組成，目前國際上尚未形成公認(rèn)的成員架構(gòu)。醫(yī)療體制不同、醫(yī)院級別不同，MDT 團(tuán)隊(duì)成員的構(gòu)成會有所不同。

歐洲肥胖研究學(xué)會2014 年發(fā)表聲明，強(qiáng)調(diào)了肥胖多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)包括內(nèi)分泌醫(yī)師、營養(yǎng)科醫(yī)師、運(yùn)動專家、外科醫(yī)師、心理衛(wèi)生醫(yī)師、社區(qū)醫(yī)師等［3］。LEDOUX 等［15］為擬行減重手術(shù)的肥胖患者組建了包括內(nèi)分泌醫(yī)生、護(hù)士、心理咨詢師、運(yùn)動教練等在內(nèi)的團(tuán)隊(duì)，為患者施行飲食控制、運(yùn)動鍛煉、行為調(diào)適等多項(xiàng)手段以強(qiáng)化術(shù)前體重管理。我國在肥胖多學(xué)科團(tuán)隊(duì)建設(shè)的探索過程中，逐漸形成了以內(nèi)分泌醫(yī)師、胃腸或代謝外科醫(yī)師、心理科醫(yī)師、營養(yǎng)師、運(yùn)動康復(fù)師為核心的團(tuán)隊(duì)結(jié)構(gòu)［16-17］。另外，各醫(yī)院結(jié)合自身特色及?？苾?yōu)勢、肥胖者的病情及需求，納入各臨床?？漆t(yī)師作為支持團(tuán)隊(duì)成員。

MDT 團(tuán)隊(duì)在為患者提供個性化診療的同時，也應(yīng)考慮團(tuán)隊(duì)協(xié)作的效率，避免時間的消耗及人力資源的浪費(fèi)。如何優(yōu)化肥胖MDT 團(tuán)隊(duì)的成員架構(gòu)以達(dá)到診療效果最大化是值得進(jìn)一步探索的課題。

3.2 肥胖癥多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的成員職責(zé)肥胖癥MDT 診療團(tuán)隊(duì)是一個整體，各學(xué)科成員在診療過程中相互信任、有效溝通、高效協(xié)作，發(fā)揮著各自的重要作用［16，18］。內(nèi)分泌醫(yī)生負(fù)責(zé)肥胖癥患者的診斷與鑒別診斷，為患者制定減重目標(biāo)，初步擬定減重措施，適時給予藥物配合治療，對適合施行減重手術(shù)的患者開展術(shù)前宣教。營養(yǎng)師根據(jù)患者營養(yǎng)評估結(jié)果制定均衡的營養(yǎng)計劃，并根據(jù)肥胖者的感受、飲食偏好和體重變化調(diào)整飲食方案。運(yùn)動康復(fù)師負(fù)責(zé)評估運(yùn)動風(fēng)險及運(yùn)動收益，確定安全運(yùn)動強(qiáng)度和有效運(yùn)動強(qiáng)度，制訂科學(xué)有效的運(yùn)動處方。心理醫(yī)師負(fù)責(zé)評估、調(diào)整肥胖者的心理狀況及社會行為，對于存在心理問題的患者給予積極的引導(dǎo)、干預(yù)，糾正其錯誤的認(rèn)知，提升減重的信心與依從性，提高減重效果［19］。胃腸外科或代謝外科醫(yī)生負(fù)責(zé)評估患者的減重手術(shù)指征，告知減重手術(shù)的風(fēng)險-效益比，制定手術(shù)方案，預(yù)防與處理圍手術(shù)期和術(shù)后并發(fā)癥，參與術(shù)后隨訪與監(jiān)測。中醫(yī)師通過針灸、中藥內(nèi)服等中醫(yī)療法，由內(nèi)而外調(diào)理肥胖人群的偏頗體質(zhì)，從而達(dá)到減重的目的。健康管理師或護(hù)理團(tuán)隊(duì)常常作為MDT 團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)者，負(fù)責(zé)組織會議，與醫(yī)療小組及患者進(jìn)行溝通，并對患者施行健康教育，開展隨訪工作等。在MDT 診療過程中，由于患者肥胖的原因、程度、整體健康狀況及需求不同，發(fā)揮主導(dǎo)作用的學(xué)科也不盡不同。但團(tuán)隊(duì)成員的職責(zé)目標(biāo)是一致的，就是為肥胖癥患者提供安全、有效、可持續(xù)的減重方案。

4 肥胖癥MDT 診療的運(yùn)作模式

在醫(yī)療資源相對發(fā)達(dá)的歐美國家，MDT 模式已經(jīng)成為疾病診療的主要組成部分。近年來，我國各大醫(yī)院也紛紛利用自身資源及學(xué)科優(yōu)勢，探索開展特色化的MDT 運(yùn)行模式。目前針對肥胖減重的多學(xué)科診療也有多種運(yùn)行模式。

4.1 多學(xué)科聯(lián)合減重門診北京大學(xué)第一醫(yī)院陸迪菲等組建的多學(xué)科減重門診團(tuán)隊(duì)，每例首診肥胖患者均由內(nèi)分泌醫(yī)師、營養(yǎng)師、運(yùn)動師等共同評估，并根據(jù)評估結(jié)果及患者主觀意愿制定個性化的營養(yǎng)處方、運(yùn)動處方，必要時加用藥物或由團(tuán)隊(duì)的普外科醫(yī)師進(jìn)行代謝手術(shù)的評估及處理，經(jīng)過2 年的隨訪，提示多學(xué)科減重門診干預(yù)形式對減輕患者體重和維持瘦體重有顯著效果［20］。中山大學(xué)附屬三院也由內(nèi)分泌科牽頭構(gòu)建了多學(xué)科減重門診，為減重患者提供宣教、評估、中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)及階段性隨訪等一系列體重管理措施，經(jīng)過6 個月的隨訪，患者的體質(zhì)量、糖脂代謝指標(biāo)、焦慮狀態(tài)均有所改善［21］。

通過多學(xué)科聯(lián)合減重門診，減重患者只需要掛一個號，就能獲得營養(yǎng)、運(yùn)動、心理等方面的個性化減重方案，避免了在多科室輾轉(zhuǎn)就診、反復(fù)掛號、反復(fù)排隊(duì)的弊端，實(shí)現(xiàn)了一體化診療，一站式服務(wù)，最大限度改善了患者的就診體驗(yàn)，提高了診療的依從性及減重效果。

4.2 多學(xué)科聯(lián)合會診多學(xué)科聯(lián)合會診是指由兩個或兩個以上相關(guān)?？漆t(yī)生對患者病情進(jìn)行綜合分析、共同討論，從而達(dá)到明確診斷或?yàn)榛颊哌x擇最佳治療方案的目的。多學(xué)科聯(lián)合會診模式有效避免了普通會診學(xué)科討論范圍局限，無法為患者提供全面診療策略的弊端，最大程度提高了診療質(zhì)量［22］。

對于復(fù)雜性肥胖癥，通過多學(xué)科聯(lián)合會診，可盡早明確肥胖的繼發(fā)性病因，并給予針對性干預(yù)治療，避免患者走彎路。對于伴有多個合并癥或?qū)嵤┒喾N干預(yù)手段均未實(shí)現(xiàn)減重的肥胖患者，可通過多學(xué)科會診進(jìn)行全面評估，制定最合理的減重方案。寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院對1 例BMI 高達(dá)54.27 kg/㎡且合并重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、心肺功能異常的重度肥胖患者，采取了“多學(xué)科聯(lián)合會診-多學(xué)科術(shù)前綜合評估一胃腸外科手術(shù)干預(yù)一術(shù)后共同隨訪”的MDT 診治模式，取得了滿意療效［23］。

4.3 多學(xué)科聯(lián)合隨訪對于肥胖癥患者而言，無論采用何種手段減重，進(jìn)行隨訪都是關(guān)鍵環(huán)節(jié)。尤其在進(jìn)行減重手術(shù)后，良好的隨訪是減少術(shù)后并發(fā)癥、保證手術(shù)療效、防止復(fù)胖的關(guān)鍵。國際指南明確指出［24］，減重術(shù)后應(yīng)組建包括外科醫(yī)生、內(nèi)分泌醫(yī)師、營養(yǎng)師、心理學(xué)家和社會工作者的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行術(shù)后隨訪，以確保肥胖病人減重術(shù)后的長期醫(yī)療照護(hù)。

GONTRAND 等［25］對施行不同類型內(nèi)鏡減重手術(shù)的962 例肥胖患者進(jìn)行了1 年的隨訪，研究結(jié)果提示：決定體質(zhì)量減輕程度的因素更多地是對MDT 隨訪的依從性，而不是手術(shù)類型。楊寧琍等［26］研究顯示，MDT 隨訪模式在降低患者減重術(shù)后不良反應(yīng)、增加術(shù)后體質(zhì)量減少率及提高患者滿意度方面，較傳統(tǒng)減重隨訪模式有較明顯的優(yōu)勢。MDT 隨訪形式，讓單次隨訪的臨床價值得到充分提高，在很大程度上提高了隨訪效率，保證了患者長期診治的持續(xù)性和整體性。

4.4 融入互聯(lián)網(wǎng)信息化技術(shù)的多學(xué)科協(xié)作體重管理大部分肥胖患者離開醫(yī)院脫離醫(yī)護(hù)人員的管理后自我管理能力及執(zhí)行力均不足，嚴(yán)重影響了減重效果。隨著“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療健康概念的提出，其便捷、高效的管理方式突破了醫(yī)療資源、時間、空間限制，為肥胖患者的體重管理提供了新思路?；ヂ?lián)網(wǎng)信息化技術(shù)為多學(xué)科減重團(tuán)隊(duì)和肥胖者提供了實(shí)時信息交流和個體化指導(dǎo)的平臺，保證了信息的暢通和及時回應(yīng)，促進(jìn)了多學(xué)科團(tuán)隊(duì)之間的有效協(xié)作及醫(yī)患之間的良好溝通。

南京鼓樓醫(yī)院申請的專利“多學(xué)科干預(yù)肥胖的健康管理方法”于2018 年正式公布，該專利的核心是依托信息化手段及網(wǎng)絡(luò)云平臺，整合了由內(nèi)分泌科、健康管理中心、心理科、普外科醫(yī)護(hù)人員組成的多學(xué)科資源，實(shí)現(xiàn)了從院內(nèi)到院外、科室與科室之間、醫(yī)護(hù)人員與肥胖者之間的溝通以及信息的對接，為肥胖者提供高效的減重方案。筆者所在的醫(yī)院也在致力為超重/肥胖及伴有合并癥的體檢人群搭建集篩查、治療、隨訪為一體的“一站式”多學(xué)科協(xié)作健康管理平臺，多學(xué)科專家團(tuán)隊(duì)為肥胖者提供線上線下、院內(nèi)院外全流程高效便捷的體重管理服務(wù)，目前已管理、診治肥胖人群1 000余人次，獲得了良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。

融入互聯(lián)網(wǎng)信息化技術(shù)的多學(xué)科協(xié)作體重管理模式，通過“三師共管”（臨床醫(yī)師、營養(yǎng)師、運(yùn)動指導(dǎo)師），線上線下相結(jié)合的形式，更有效地提高肥胖者的參與度，提升患者歸屬感，增加依從性，同時也讓肥胖癥的診療及管理在高效、高質(zhì)量的軌道上良性運(yùn)行，從而達(dá)到持續(xù)減重及有效改善身體狀況的效果。

5 肥胖癥MDT 診療模式存在的問題

針對肥胖癥實(shí)施MDT 診療及管理這一理念已被國內(nèi)諸多醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛接受，但由于受缺少收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、缺乏專職人員管理、欠缺評價體系及激勵機(jī)制等多種因素的影響，目前在實(shí)踐過程中仍存在不少障礙［17］。

5.1 缺乏收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，阻礙MDT診療的首要原因是收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的缺乏［27］。目前我國尚未將MDT 診療項(xiàng)目納入國家基本醫(yī)療保險，肥胖MDT 診療項(xiàng)目沒有明確的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。由于缺乏統(tǒng)一的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致各大醫(yī)院收費(fèi)不一致。定價過高會對患者造成一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，消減了患者及家屬主動參與MDT 診療的積極性；定價過低難以體現(xiàn)多學(xué)科專家的服務(wù)與技術(shù)付出，這也在一定程度上限制了團(tuán)隊(duì)成員的主觀能動性。只有制定了合理的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，才能體現(xiàn)MDT 診療服務(wù)的價值，保證協(xié)作團(tuán)隊(duì)高效優(yōu)質(zhì)的診療質(zhì)量，促進(jìn)肥胖MDT 診療模式的健康發(fā)展。

5.2 缺乏專職人員管理肥胖MDT 團(tuán)隊(duì)大多未設(shè)立專職崗位，MDT 成員除了承擔(dān)團(tuán)隊(duì)工作，還要承擔(dān)?？票旧砉ぷ?，工作任務(wù)較為繁重，跨時間和空間的工作使得成員無論從精力、時間還是個人意愿上，都無法給予MDT 診療更多的關(guān)注，最終導(dǎo)致協(xié)作不足，影響整個團(tuán)隊(duì)的工作效率。如何建立完善的機(jī)制，加強(qiáng)和協(xié)調(diào)MDT 成員間的協(xié)作，是下一步研究的方向。

5.3 欠缺評價標(biāo)準(zhǔn)及激勵機(jī)制現(xiàn)階段國內(nèi)外對肥胖MDT 評價體系的研究比較匱乏。由于MDT實(shí)施效果的評價標(biāo)準(zhǔn)未達(dá)成共識，有效的激勵機(jī)制也尚未形成，導(dǎo)致肥胖MDT 診療的開展流于形式，得不到實(shí)質(zhì)性的推進(jìn)。醫(yī)院應(yīng)制訂MDT 診療模式的評價標(biāo)準(zhǔn)及完善考核激勵機(jī)制，合理評估MDT 團(tuán)隊(duì)中各學(xué)科以及每個成員的團(tuán)隊(duì)貢獻(xiàn)度，以利益激勵、目標(biāo)激勵、信任激勵等為一體提高團(tuán)隊(duì)成員參與MDT 診療的積極性，減少因利益分配不均、激勵不充分帶來的負(fù)面影響。

綜上所述，肥胖癥的多學(xué)科協(xié)作診療模式可以最大限度地發(fā)揮各學(xué)科優(yōu)勢，在提高肥胖癥及其伴發(fā)疾病的診治效果、改善患者就醫(yī)體驗(yàn)、整合醫(yī)療資源、提升醫(yī)療綜合水平等方面優(yōu)勢突出，是值得在肥胖癥診治中進(jìn)行推廣的服務(wù)模式。但我國肥胖癥MDT 診療模式目前尚處于探索階段，在實(shí)施過程中仍存在一些問題和阻力，有待在實(shí)踐中不斷發(fā)展完善，以期讓肥胖癥多學(xué)科協(xié)作真正取得1 + 1＞2 的效果，造福肥胖者，降低我國肥胖癥及相關(guān)慢病的防控成本，最終實(shí)現(xiàn)“多方共贏”。