以行為轉(zhuǎn)變理論為核心的干預(yù)模式在子宮肌瘤患者護(hù)理中的應(yīng)用效果

張燕麗 林曉斌 何錦芬

陸軍第七十三集團(tuán)軍醫(yī)院婦科，廈門 361000

據(jù)調(diào)查統(tǒng)計(jì)可知，子宮肌瘤常見于30～50歲婦女，且20歲以下少見。目前，我國生育年齡的婦女患病率可達(dá)25%，根據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，妊娠合并子宮肌瘤的發(fā)生率為0.1%～3.9%〔1〕。目前，臨床主要采取手術(shù)治療方案，通過切除腫瘤病灶部位，降低病死率，達(dá)到疾病康復(fù)的目的。但因切口較大，軀體遭受創(chuàng)傷應(yīng)激，增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，加之患者對(duì)病情相關(guān)知識(shí)認(rèn)知不足，對(duì)自身管理能力水平較低，影響其術(shù)后康復(fù)，降低其健康狀況水平。常規(guī)干預(yù)僅由護(hù)理人員單項(xiàng)指導(dǎo)和宣教，未及時(shí)關(guān)注患者最終受益效果，從而導(dǎo)致患者自我效能降低，延長治療周期〔2-4〕。因此，急需采用新型干預(yù)方案以降低預(yù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提升患者自我管理能力是促進(jìn)疾病快速康復(fù)的關(guān)鍵。行為轉(zhuǎn)變理論于1984年由美國心理學(xué)教授普羅察斯卡提出，其基礎(chǔ)理論為社會(huì)心理學(xué)，重心即為行為變化過程及對(duì)象需求，分為前意向、意向、準(zhǔn)備、行為及維持5個(gè)階段。該模式更加注重患者行為變化及病程進(jìn)展，根據(jù)患者當(dāng)前病程進(jìn)展及恢復(fù)狀態(tài)，綜合性分析其內(nèi)心訴求，以制定針對(duì)性的干預(yù)方案，從而改善其自我管理能力，取得顯著效果。由陳澤麗等〔5〕研究可知，通過對(duì)冠心病PCI術(shù)后患者實(shí)施行為轉(zhuǎn)變理論為指導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)，可顯著改善其心功能。本文擬觀察對(duì)子宮肌瘤患者實(shí)施行為轉(zhuǎn)變理論為核心的干預(yù)模式，對(duì)其護(hù)理效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

利用樣本計(jì)算公式N1=N2=2σ(tα+tβ)/δ2對(duì)樣本量進(jìn)行計(jì)算，其中N1、N2表示樣本總量；σ為均數(shù)差值；tα、tβ分別表示檢驗(yàn)水準(zhǔn)α、第二類錯(cuò)誤概率β對(duì)應(yīng)的u值。經(jīng)過預(yù)試驗(yàn)取tα值為1.96，tβ為1.28，考慮研究實(shí)際情況中存在15%失訪率，計(jì)算樣本結(jié)果；根據(jù)研究擴(kuò)大相應(yīng)的樣本研究量，為N1=N2=50，總樣本量為100。于2019年1月至2021年 12月于廈門陸軍第七十三集團(tuán)軍醫(yī)院收治的子宮肌瘤患者100例作為研究對(duì)象?；陔S機(jī)數(shù)字表法對(duì)所有患者進(jìn)行隨機(jī)編號(hào)(1～100)，奇數(shù)編號(hào)(1，3，…，99)患者納入對(duì)照組，偶數(shù)編號(hào)(2，4，…，100)患者納入觀察組，各50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合《2015NEJM子宮肌瘤指南》〔6〕中子宮肌瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)影像學(xué)檢測后，子宮增大和質(zhì)硬，表面不規(guī)則單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)狀突出；③認(rèn)知功能正常，且具備基本語言交流能力；④患者及其家屬均知情，并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重腫瘤、生殖道疾病，如盆腔炎者；②服用激素類藥物或其他藥物影響治療效果者，如甲睪酮者；③因主觀意識(shí)未能完成同期治療者。對(duì)照組患者年齡22～55歲，平均(32.33±2.43)歲；病程1～5個(gè)月，平均(2.69±0.54)個(gè)月；文化程度：高中12例、大專25例及大學(xué)和以上13例；肌瘤直徑為3.22～5.92 cm，平均(4.87±0.14)cm；肌瘤個(gè)數(shù)：單個(gè)32例、多個(gè)18例；肌瘤位置：黏膜下肌瘤18例、漿膜下肌瘤23例、肌壁間肌瘤9例。觀察組患者年齡21～55歲，平均(32.78±2.53)歲；病程1～5個(gè)月，平均(2.58±0.63)個(gè)月；文化程度：高中14例、大專23例及大學(xué)和以上13例；肌瘤直徑3.16～5.90 cm，平均(4.79±0.21)cm；肌瘤個(gè)數(shù)：單個(gè)30例、多個(gè)20例；肌瘤位置：黏膜下肌瘤21例、漿膜下肌瘤20例、肌壁間肌瘤9例。兩組患者的基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

所有參與研究護(hù)理人員均經(jīng)護(hù)理專業(yè)知識(shí)和技術(shù)的培訓(xùn)和考核，由護(hù)士長對(duì)整體護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、評(píng)估和指導(dǎo)，符合收集的護(hù)理人員均通過數(shù)據(jù)收集培訓(xùn)，數(shù)據(jù)收集均由兩名護(hù)理人員通過核對(duì)無誤后進(jìn)行整理。

1.2.1對(duì)照組 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理。①體征檢測。密切觀察患者生命體征，準(zhǔn)確評(píng)估出血量。按醫(yī)囑給予止血藥和子宮收縮劑，維持正常血壓并糾正貧血狀態(tài)。當(dāng)出現(xiàn)局部壓迫癥狀者給予導(dǎo)尿或緩瀉劑緩解癥狀。保持尿管通暢，留置導(dǎo)尿期間每日清洗外陰2次，每日更換尿袋1次，如實(shí)記錄尿量。保持患者會(huì)陰部衛(wèi)生，及時(shí)更換護(hù)墊及內(nèi)褲，定時(shí)使用醫(yī)用洗液沖洗會(huì)陰。②健康宣教。護(hù)理人員采用面對(duì)面的形式，結(jié)合短視頻、書籍或健康講座展開健康教育，詳細(xì)普及子宮肌瘤的患病因素、治療方案、治療其干預(yù)措施及注意事項(xiàng)等。并告知患者提升自我管理能力的意義及優(yōu)點(diǎn)。針對(duì)治療期間所出現(xiàn)的疑難問題及時(shí)解惑。囑患者及其家屬及時(shí)觀測陰道出血量、性狀、顏色及腹部疼痛的程度，若腹痛情況加重或出血量增加等異常情況，應(yīng)立即上報(bào)主治醫(yī)師。③飲食護(hù)理。腸蠕動(dòng)未恢復(fù)前，進(jìn)無糖、無乳流質(zhì)飲食。當(dāng)腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，食用清淡、易消化的高熱量、高維生素及高蛋白食物。④心理指導(dǎo)。向患者及其家屬講述消極情緒及自我管理能力低的危害及影響。通過加強(qiáng)與患者間的交流溝通，定期查詢其心理變化，開導(dǎo)患者將內(nèi)心真實(shí)想法及不適感表述出，并及時(shí)給予支持與鼓勵(lì)。多講述治療成功案例，幫助其樹立治療成功的信心，以獲取患者及其家屬支持。護(hù)理人員與患者溝通時(shí)，需注重交流方式，定期講解治療的重要性及目的，以改善其負(fù)面情緒。

1.2.2觀察組 觀察組實(shí)施行為轉(zhuǎn)變理論為核心的干預(yù)模式。

1.2.2.1前意向階段 護(hù)理人員采取健康教育的形式激發(fā)患者的自我管理意識(shí)。向每位患者發(fā)放由該科室自擬的《子宮肌瘤健康教育手冊(cè)》(包含患病因素、臨床癥狀、診療方案、預(yù)后護(hù)理、治療注意事項(xiàng)及預(yù)后并發(fā)癥等)，采取一對(duì)一提問的方式指引患者針對(duì)子宮肌瘤預(yù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜合性分析。如“您是否了解子宮肌瘤治療后的注意事項(xiàng)和護(hù)理重點(diǎn)”。同時(shí)，將危險(xiǎn)因素進(jìn)行匯總，并告知其自我管理能力對(duì)預(yù)后并發(fā)癥及治療效果的影響，分享該院治療成功案例，促使患者積極配合治療，以強(qiáng)化患者自我管理意識(shí)，從而提升治療依從性。該階段為入院當(dāng)日至術(shù)后第1天。

1.2.2.2意向階段 采取面對(duì)面的動(dòng)機(jī)訪談，查詢患者的遵醫(yī)行為及日常生活情況等，與其共同商討不健康生活習(xí)慣對(duì)疾病康復(fù)及并發(fā)癥發(fā)生的影響，并及時(shí)給予針對(duì)性的幫助和照護(hù)，以間接性地提升遵醫(yī)行為，從而改善改變行為的動(dòng)力。如“患者可自主按時(shí)服用，并進(jìn)行規(guī)律性飲食及保持良好的生活習(xí)慣”。該階段為術(shù)后第2～3天。

1.2.2.3準(zhǔn)備階段 結(jié)合患者的病程進(jìn)展及恢復(fù)情況擬定個(gè)體化的行為目標(biāo)計(jì)劃，并積極鼓舞患者家屬給予其家庭支持，告知患者及家屬改善不良行為習(xí)慣對(duì)恢復(fù)健康及提升其自我管理能力的優(yōu)點(diǎn)，以促進(jìn)干預(yù)計(jì)劃的順利實(shí)施，包含：①心理指導(dǎo)。護(hù)理人員定期與患者進(jìn)行交流溝通，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，通過患者的言談舉止揣摩患者的內(nèi)心情緒變化及治療需求。并耐心且細(xì)心地聽取患者及親屬的建議或意見。②良肢位擺放?；颊咂脚P位，應(yīng)幫助患者伸展關(guān)節(jié)，腕關(guān)節(jié)背屈?；紓?cè)位時(shí)，肩關(guān)節(jié)屈曲約90°，肘關(guān)節(jié)伸展，手握一毛巾卷，保持腕關(guān)節(jié)的背屈。該階段為術(shù)后第4～5天。③飲食護(hù)理：護(hù)理人員應(yīng)向患者強(qiáng)調(diào)健康飲食的重要性，監(jiān)督其按照要求，定時(shí)定量的進(jìn)食。飲食上以流質(zhì)或半流質(zhì)的食物，少食多餐，禁辛辣、油膩，多食用高熱量、清淡、易消化的食物。

1.2.2.4行為階段 該階段為促使患者順利完成制定的目標(biāo)計(jì)劃，護(hù)理人員應(yīng)不斷認(rèn)可其健康行為，并鼓舞患者持續(xù)堅(jiān)持，幫助患者明確健康正確行為對(duì)預(yù)后恢復(fù)的積極作用。同時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)幫助患者解答行為轉(zhuǎn)變過程中所發(fā)生的疑惑問題，及時(shí)改正其自我管理中的不足。該階段為術(shù)后第6～7天。

1.2.2.5維持階段 護(hù)理人員不定期進(jìn)行隨訪查詢，明確患者健康行為維持效果，實(shí)時(shí)糾正改善影響問題。加強(qiáng)與其家屬交流，并設(shè)置禮物環(huán)節(jié)，通過獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，以維持其健康行為的延續(xù)。該階段為術(shù)后第8天至出院前1 d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1并發(fā)癥發(fā)生率 由護(hù)理人員記錄并對(duì)比兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率，包含盆腔炎(所有患者均符合《2010年美國疾病控制中心盆腔炎治療指南》〔7〕中盆腔炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，常見癥狀為下腹痛、發(fā)熱、異常陰道分泌物或異常陰道流血)、腸粘連(患者可表現(xiàn)為腹痛、腹脹、惡心、嘔吐及排氣排便停止等癥狀)及尿路感染(所有患者均符合《加拿大成人復(fù)雜性尿路感染指南》〔8〕中尿路感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)，表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛，甚至肉眼血尿、腰痛等局部癥狀，并伴隨發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀)。

1.3.2自我效能量表評(píng)分(General Self-Efficacy Scale，GSES) 入院當(dāng)日、出院前1 d由護(hù)理人員使用一般自我效能量表對(duì)兩組患者測評(píng)，該量表最早是由德國柏林大學(xué)著名心理學(xué)家Ralf Schwarzer研制而出，共分為4個(gè)單獨(dú)條目(保持活力、飲食選擇、自我社交及自我認(rèn)知)，滿分為40分，分?jǐn)?shù)越高證明自我效能越優(yōu)秀，量表的Cronbach α系數(shù)為0.871，積極效度為0.811，信效度較好〔9〕。

1.3.3卡式量表評(píng)分(Karnofsky Performance Score，KPS) 于入院當(dāng)日、出院前1 d由護(hù)理人員使用卡氏評(píng)分量表對(duì)兩組患者進(jìn)行測評(píng)，該量表依據(jù)患者能否正?；?dòng)、病情、生活自理程度進(jìn)行測評(píng)，將患者的健康狀況視為總分100分，10分一個(gè)等級(jí)。得分越高，健康狀況越好，越能忍受治療給身體帶來的副作用。量表的Cronbach α系數(shù)為0.853，擬合指數(shù)為0.812，優(yōu)化效度為0.811，信效度較好〔10〕。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%)〕

2.2 兩組患者GSES量表評(píng)分比較

入院當(dāng)日，兩組患者GSES量表評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；出院前1 d，觀察組患者GSES量表評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者GSES量表評(píng)分比較(分，

2.3 兩組患者KPS量表評(píng)分比較

入院當(dāng)日，兩組患者KPS量表評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；出院前1 d，觀察組患者KPS量表評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者KPS量表評(píng)分比較(分，

3 討論

3.1 對(duì)并發(fā)癥發(fā)生率及KPS量表評(píng)分的影響

本次研究通過對(duì)觀察組實(shí)施行為轉(zhuǎn)變理論為核心的干預(yù)模式，由結(jié)果可知，相較于對(duì)照組，觀察組KPS量表評(píng)分明顯提升，且并發(fā)癥發(fā)生率則低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明實(shí)施行為轉(zhuǎn)變理論為核心的干預(yù)模式能夠有效降低患者并發(fā)癥的發(fā)生，改善其健康狀態(tài)，從而降低患者痛苦及其家庭的負(fù)擔(dān)。分析其原因：該干預(yù)模式從患者的角度出發(fā)，適時(shí)轉(zhuǎn)變干預(yù)視角及思維，準(zhǔn)確把控干預(yù)措施實(shí)施的時(shí)機(jī)，切身實(shí)地了解患者治療需求及內(nèi)心想法，從而制定針對(duì)性的干預(yù)方案。在前意向和意向階段，通過健康宣教及動(dòng)機(jī)訪談，幫助患者明確掌握自我管理能力改善的重要性及意義，使其能夠準(zhǔn)確認(rèn)知到疾病的危害，從而極大程度上提升患者的治療依從性〔11〕。經(jīng)詳細(xì)的準(zhǔn)備工作和行為目標(biāo)的順利實(shí)施，以幫助患者正確認(rèn)知健康正確行為對(duì)預(yù)后恢復(fù)的積極作用，從而改善其恢復(fù)狀況。護(hù)理人員通過結(jié)合病情進(jìn)展給予會(huì)陰部護(hù)理及健康飲食可有效預(yù)防尿路感染，并密切觀察患者生命體征及恢復(fù)情況等，將腸粘連的發(fā)生率降至最低。加強(qiáng)營養(yǎng)干預(yù)以提升患者機(jī)體免疫力，從而有效控制并發(fā)癥發(fā)生率〔12〕。

3.2 對(duì)GSES量表評(píng)分的影響

由本次研究結(jié)果可知，出院前1 d，觀察組患者的自護(hù)責(zé)任感、自我概念、健康知識(shí)水平及自我護(hù)理技能4項(xiàng)評(píng)價(jià)維度均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與何青翠〔13〕研究結(jié)果相似，說明通過實(shí)施行為轉(zhuǎn)變理論為核心的干預(yù)模式能夠有效提升患者的自我效能，幫助患者樹立起恢復(fù)健康的信心。于入院初，護(hù)理人員針對(duì)患者預(yù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜合性分析，從而明確患者自我管理能力，及時(shí)查找影響治療效果的干預(yù)因素，并結(jié)合該院治療現(xiàn)狀制定針對(duì)性的干預(yù)方案，通過健康宣講可保證治療方案的順利進(jìn)行。在治療過程中，始終秉承“以解決患者問題”為目標(biāo)，積極鼓勵(lì)患者開放自身思維，及時(shí)分享治療成功案例，促使患者積極配合治療。同時(shí)，適時(shí)設(shè)置獎(jiǎng)勵(lì)環(huán)節(jié)，以維持其健康行為的延續(xù)，從而提升患者自我效能〔14〕。

4 總結(jié)

行為轉(zhuǎn)變理論為核心的干預(yù)模式在子宮肌瘤患者的臨床干預(yù)中效果顯著，與常規(guī)干預(yù)相比，行為轉(zhuǎn)變理論為核心的干預(yù)模式對(duì)患者的自我管理能力及健康狀況改善更為顯著，且行為轉(zhuǎn)變理論為核心的干預(yù)模式患者術(shù)后并發(fā)癥更低。但該研究方案實(shí)施時(shí)間較短，未能及時(shí)對(duì)患者的長期護(hù)理效果進(jìn)行測評(píng)，望后續(xù)臨床研究中地加以改善。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突